Form 1781 WFU CIREN Informed consent vehicle Spanish WFUHS

Departamento de Ingeniería Biomédica
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UNA
INVESTIGACIÓN:
Autorización de acceso a vehículos y al registrador de datos de eventos para:

Red de investigación e ingeniería de lesiones por accidentes automovilísticos (CIREN, por
sus siglas en inglés):
Un estudio para correlacionar los datos de accidentes combinando las lesiones humanas con los daños
vehiculares.
R. Shayn Martin, Co-Investigador Principal
Joel D. Stitzel, PhD, Co-Investigador Principal

INTRODUCCIÓN
CIREN es el centro de la Red de Investigación e Ingeniería de lesiones por accidentes automovilísticos en Wake
Forest University School of Medicine, bajo las políticas y regulaciones de la Administración nacional de
seguridad del tráfico en las carreteras (NHTSA, por sus siglas en inglés), del Departamento de transporte de los
Estados Unidos (DOT, por sus siglas en inglés). Siete centros CIREN, a lo largo del país, forman una red de
centros de traumatismos de Nivel Uno para llevar a cabo investigaciones de accidentes automovilísticos,
con el fin de realizar investigaciones que mejoren la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de las
lesiones por accidentes automovilísticos y para reducir las muertes, las discapacidades y los costos
económicos de estos accidentes. Los datos de los accidentes automovilísticos afectados y los registros
médicos, se recopilarán y se almacenarán en una ubicación segura de la NHTSA. Toda la información de
identificación personal será eliminada de los datos antes de su almacenamiento.
¿QUÉ ESTÁ INVOLUCRADO EN EL ESTUDIO?
Se le está pidiendo participar en el estudio de investigación CIREN debido a que su vehículo estuvo
involucrado en un accidente. El propósito del estudio es recolectar información sobre vehículos e individuos
que han sufrido lesiones en accidentes automovilísticos para ayudar a los investigadores a encontrar formas
de mejorar la seguridad de los vehículos. El estudio incluye los siguientes procedimientos para investigar el
vehículo:
 Se tendrá acceso a su vehículo para medir y fotografiar evidencia e impactos para ayudar a los
investigadores a determinar qué sucedió en el accidente.
 El/la investigador(a) de accidentes automovilísticos puede desmontar todo lo dañado, como los adornos
interiores, los paneles, las cubiertas y los asientos, de modo que se puedan fotografiar y documentar los
daños a los miembros estructurales ocultos, al soporte de la columna de dirección comprimido, a los
marcos del espaldar de los asientos y a las bases de los asientos.
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Version Valid Until: 7/10/2024



Los datos se descargarán electrónicamente del registrador de datos de eventos (EDR, por sus siglas en
inglés), si el vehículo está equipado para ello. El EDR es un dispositivo electrónico ubicado en el
vehículo, cuyo propósito es determinar qué sistemas de seguridad deben activarse en un accidente. El
EDR monitorea los sensores en el vehículo que son relevantes para un accidente, como el uso del
cinturón de seguridad, la velocidad de desplazamiento y la activación de los frenos, y luego toma
decisiones en cuanto a cuales sistemas de seguridad fueron activados. Esta información ayuda al/a la
investigador(a) de accidentes automovilísticos a crear una reconstrucción precisa mientras aprende
información esencial sobre el desempeño de la seguridad del vehículo. Para tener acceso al EDR, es
posible que se necesite remover pequeñas piezas de adornos interiores del vehículo, que volverán a ser
instalados por el/la investigador(a) de accidentes automovilísticos. En la mayoría de los casos, el
dispositivo EDR no será removido físicamente. En raras ocasiones, el daño excesivo al sistema
eléctrico del vehículo requerirá la extracción del módulo EDR para acceder a los datos. En dicho caso,
el módulo se devolverá después de descargarlo, en caso de solicitarse.

Nota: Ninguna información de identificación personal es asociada con los datos del EDR. Cualquier
información de identificación personal se elimina automáticamente al descargar los datos.
¿QUÉ PASA CON EL USO, LA DIVULGACIÓN Y LA CONFIDENCIALIDAD DE LA
INFORMACIÓN PRIVADA SOBRE LA SALUD?
Al firmar este formulario de consentimiento y de autorización, usted autoriza o da permiso para el uso de
la información de su vehículo, según se describe en el formulario de consentimiento. Nota: no se recolecta
ninguna información personal de salud durante los procesos de inspección del vehículo descritos en este
documento. Esta autorización es válida por seis años o por cinco años después de completar el estudio,
cualquiera que sea el período más largo. Puede revocar o retirar su autorización para el uso y la
divulgación de la información de su vehículo en cualquier momento. Esto se hace al enviar un aviso por
escrito a los investigadores a cargo del estudio a la siguiente dirección:
R. Shayn Martin, MD, Co-Investigador Principal
Joel D. Stitzel, PhD, Co-Investigador Principal
Wake Forest University Health Sciences
Medical Center Blvd.
Winston-Salem, NC 27157

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Version Valid Until: 7/10/2024

FIRMAS


Acepto participar en este estudio y autorizo al/a la investigador(a) de accidentes automovilísticos a tener
acceso a mi vehículo para tomar medidas y fotografías.



Autorizo al equipo de estudio de CIREN a descargar los datos del registrador de datos del evento ubicado
en mi vehículo, y si fuera necesario, remover y enviar el registrador al laboratorio para descargar los datos.



Autorizo al equipo de estudio a remover temporalmente y a reinstalar las partes de mi vehículo para tener
acceso al registrador de datos del evento e inspeccionar otros componentes estructurales de mi vehículo.

Al firmar este formulario de consentimiento y de autorización, no estoy liberando ni estoy de acuerdo en
liberar al investigador, al patrocinador, a la institución o sus agentes de la responsabilidad por negligencia.
Año, marca, y modelo del vehículo:
Nombre del/de la propietario(a) del vehículo (en letra de molde):
Firma del/de la propietario(a) del vehículo:

fecha

Persona obteniendo consentimiento (en letra de molde):__________________fecha
Persona obteniendo consentimiento

fecha

hora

am pm
hora ______am pm

hora

am pm

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Nombre del representante legalmente autorizado (en letra de molde)
El representante legalmente autorizado mencionado anteriormente, tiene autoridad legal para actuar en
nombre del propietario del vehículo en base a (especifique el poder legal de atención médica, esposo(a),
padre/madre, etc.):
Representante legalmente autorizado
Firma

fecha

hora

am pm

Agosto 2018.1

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