Form 1783 WFU CIREN Informed consent vehicle AHCMC

Departamento de Ingeniería Biomédica
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UNA
INVESTIGACIÓN:
Autorización de acceso a vehículos y al registrador de datos de eventos para:

Red de investigación e ingeniería de lesiones por accidentes automovilísticos (CIREN, por sus
siglas en inglés):
Un estudio para correlacionar los datos de accidentes combinando las lesiones humanas con los daños
vehiculares.
R. Shayn Martin, MD, Co-Investigador Principal (Wake Forest)
Joel D. Stitzel, PhD, Co-Investigador Principal (Wake Forest)
Addison K. May, MD, Co-Investigadora (Carolinas Medical Center)

INTRODUCCIÓN
CIREN es el centro de la Red de Investigación e Ingeniería de lesiones por accidentes automovilísticos en Wake
Forest University School of Medicine, bajo las políticas y regulaciones de la Administración nacional de seguridad
del tráfico en las carreteras (NHTSA, por sus siglas en inglés), del Departamento de transporte de los Estados
Unidos (DOT, por sus siglas en inglés). Siete centros CIREN, a lo largo del país, forman una red de centros de
traumatismos de Nivel Uno para llevar a cabo investigaciones de accidentes automovilísticos, con el fin de
realizar investigaciones que mejoren la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de las lesiones por
accidentes automovilísticos y para reducir las muertes, las discapacidades y los costos económicos de estos
accidentes. Los datos de los accidentes automovilísticos afectados y los registros médicos, se recopilarán y se
almacenarán en una ubicación segura de la NHTSA. Toda la información de identificación personal será
eliminada de los datos antes de su almacenamiento.
¿QUÉ ESTÁ INVOLUCRADO EN EL ESTUDIO?
Se le está pidiendo participar en el estudio de investigación CIREN debido a que su vehículo estuvo
involucrado en un accidente. El propósito del estudio es recolectar información sobre vehículos e individuos
que han sufrido lesiones en accidentes automovilísticos para ayudar a los investigadores a encontrar formas de
mejorar la seguridad de los vehículos. El estudio incluye los siguientes procedimientos para investigar el
vehículo:
 Se tendrá acceso a su vehículo para medir y fotografiar evidencia e impactos para ayudar a los
investigadores a determinar qué sucedió en el accidente.
 El/la investigador(a) de accidentes automovilísticos puede desmontar todo lo dañado, como los adornos
interiores, los paneles, las cubiertas y los asientos, de modo que se puedan fotografiar y documentar los
daños a los miembros estructurales ocultos, al soporte de la columna de dirección comprimido, a los
marcos del espaldar de los asientos y a las bases de los asientos.
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Meeting Date Approved 7/11/2023
Version Valid Until: 7/10/2024



Los datos se descargarán electrónicamente del registrador de datos de eventos (EDR, por sus siglas en inglés), si
el vehículo está equipado para ello. El EDR es un dispositivo electrónico ubicado en el vehículo, cuyo
propósito es determinar qué sistemas de seguridad deben activarse en un accidente. El EDR monitorea los
sensores en el vehículo que son relevantes para un accidente, como el uso del cinturón de seguridad, la
velocidad de desplazamiento y la activación de los frenos, y luego toma decisiones en cuanto a cuáles
sistemas de seguridad fueron activados. Esta información ayuda al/a la investigador(a) de accidentes
automovilísticos a crear una reconstrucción precisa mientras aprende información esencial sobre el
desempeño de la seguridad del vehículo. Para tener acceso al EDR, es posible que se necesite remover
pequeñas piezas de adornos interiores del vehículo, que volverán a ser instalados por el/la investigador(a)
de accidentes automovilísticos. En la mayoría de los casos, el dispositivo EDR no será removido
físicamente. En raras ocasiones, el daño excesivo al sistema eléctrico del vehículo requerirá la extracción
del módulo EDR para acceder a los datos. En dicho caso, el módulo se devolverá después de descargarlo,
en caso de solicitarse.

Nota: Ninguna información de identificación personal es asociada con los datos del EDR. Cualquier
información de identificación personal se elimina automáticamente al descargar los datos.
¿QUÉ PASA CON EL USO, LA DIVULGACIÓN Y LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN
PRIVADA SOBRE LA SALUD?
Al firmar este formulario de consentimiento y de autorización, usted autoriza o da permiso para el uso de la
información de su vehículo, según se describe en el formulario de consentimiento. Nota: no se recolecta
ninguna información personal de salud durante los procesos de inspección del vehículo descritos en este
documento. Esta autorización es válida por seis años o por cinco años después de completar el estudio,
cualquiera que sea el período más largo. Puede revocar o retirar su autorización para el uso y la divulgación de
la información de su vehículo en cualquier momento. Esto se hace al enviar un aviso por escrito a los
investigadores a cargo del estudio a la siguiente dirección:
R. Shayn Martin, Co-Investigador Principal
Joel D. Stitzel, PhD, Co-Investigador Principal
Wake Forest University Health Sciences
Medical Center Blvd.
Winston-Salem, NC 27157
Addison K. May, MD, Co-Investigadora
Atrium Health Carolinas Medical Center
1000 Blythe Blvd.
Charlotte, NC 28203

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FIRMAS


Acepto participar en este estudio y autorizo al/a la investigador(a) de accidentes automovilísticos a tener
acceso a mi vehículo para tomar medidas y fotografías.



Autorizo al equipo de estudio de CIREN a descargar los datos del registrador de datos del evento ubicado
en mi vehículo, y si fuera necesario, remover y enviar el registrador al laboratorio para descargar los datos.



Autorizo al equipo de estudio a remover temporalmente y a reinstalar las partes de mi vehículo para tener
acceso al registrador de datos del evento e inspeccionar otros componentes estructurales de mi vehículo.

Al firmar este formulario de consentimiento y de autorización, no estoy liberando ni estoy de acuerdo en
liberar al investigador, al patrocinador, a la institución o sus agentes de la responsabilidad por negligencia.
Año, marca, y modelo del vehículo:
Nombre del/de la propietario(a) del vehículo (en letra de molde):
Firma del/de la propietario(a) del vehículo:

fecha

Persona obteniendo consentimiento (en letra de molde):
Persona obteniendo consentimiento

hora _______ am pm
fecha ________hora
fecha

hora

am pm
am pm

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Meeting Date Approved 7/11/2023
Version Valid Until: 7/10/2024

Nombre del representante legalmente autorizado (en letra de molde)
El representante legalmente autorizado mencionado anteriormente, tiene autoridad legal para actuar en
nombre del propietario del vehículo en base a (especifique el poder legal de atención médica, esposo(a),
padre/madre, etc.):
Representante legalmente autorizado
Firma

fecha

hora

am pm

Agosto 2018.

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