Translated 180-day Request for Information

Appendix JJ

Translated 180 Day Request for Information

[Spanish, Chinese, Polish]

Re: <Member ID#>

<Date>

Dear <First Name> <Last Name>:

El día [INSERT DATE 90-DAY REMINDER/WARNING LETTER SENT], el Centro de Inscripción del World Trade Center Health Program le envió correspondencia informándole que a su solicitud para inscribirse en el World Trade Center Health Program le faltaba información necesaria y que sería marcada con calidad de “inactiva” al menos que recibiéramos comunicación de parte suya dentro de un período de 90 días de calendarios.

No hemos recibido ninguna comunicación de parte suya en los 90 días desde la última correspondencia que le enviamos. El Centro de Inscripción del World Trade Center Health Program ha marcado su solicitud con calidad de “inactiva.”

Sírvase notar que en este momento (1) usted no es un miembro inscrito en el World Trade Center Health Program; y (2) usted no es elegible actualmente para recibir beneficios del World Trade Center Health Program.

El Centro de Inscripción conservará su solicitud actual en nuestros archivos durante la vigencia del World Trade Center Health Program. Si recibimos alguna comunicación de parte suya, se reactivará su solicitud.

La información que falta puede enviarse vía fax al 1-877-646-5308, o remitirse a:

World Trade Center Health Program

PO Box 7000

Rensselaer, NY 12144

Si tiene alguna duda referente al World Trade Center Health Program o necesita asistencia para proporcionarnos la información que le hemos solicitado:

Comuníquese con nosotros llamando al 1-888-WTC-HP4U (1-888-982-4748), de lunes a viernes, de 9 AM a 5 PM (Tiempo del Este) o visite el sitio web del World Trade Center Health Program: http://www.cdc.gov/wtc

Atentamente.

Coordinador del Centro de Inscripción

World Trade Center Health Program

Re: <Member ID#>

<Date>

Dear <First Name> <Last Name>:

Dnia [INSERT DATE 90-DAY REMINDER/WARNING LETTER SENT], Centrum Zgłoszeń programu World Trade Center Health wysłało list informujący, iż w Pana/Pani aplikacji zgłoszeniowej do programu World Trade Center Health brakuje wymaganych informacji i została ona oznaczona jako “nieaktywna” do momentu skontaktowania się z nami przez Pana/Panią, co powinno nastąpić w ciągu 90 dni kalendarzowych.

Z powodu braku odpowiedzi w ciągu 90 dni od daty wysłania ostatniego powiadomienia Centrum Zgłoszeń programu World Trade Center Health oznaczyło Pana/Pani aplikację jako “nieaktywna”.

Prosimy wziąć pod uwagę, że na obecną chwilę (1) nie jest Pan/Pani członkiem programu World Trade Center Health; oraz (2) nie przysługują Panu/Pani korzyści wynikające z uczestnictwa w programie World Trade Center Health.

Bieżąca aplikacja pozostanie w bazie Centrum Zgłoszeń przez czas trwania programu World Trade Center Health. Po skontaktowaniu się przez Pana/Panią z nami aplikacja zostanie ponownie aktywowana.

Brakujące informacje można przesłać faxem pod numer: 1-877-646-5308, lub wysłać pod adres:

World Trade Center Health Program

PO Box 7000

Rensselaer, NY 12144

W przypadku pytań dotyczących programu World Trade Center Health lub w razie potrzeby skorzystania z porady w związku z dostarczeniem informacji prosimy o kontakt:

Prosimy dzwonić pod numer: 1-888-WTC-HP4U (1-888-982-4748), od poniedziałku do piatek w godzinach 9.00 – 17.00 (EST) lub odwiedzić stronę internetową programu World Trade Center Health: http://www.cdc.gov/wtc

Z poważaniem,

Koordynator Centrum Zgłoszeń

World Trade Center Health Program

Re: <Member ID#>

<Date>

Dear <First Name> <Last Name>:

世界贸易中心健康计划入会中心, 于[INSERT DATE 90-DAY REMINDER/WARNING LETTER SENT] 寄给您一封信，通知您，您的世界贸易中心健康计划的参加申请书中缺少必要的信息；除非您在90天内与我们联络，否則您的申请书 将被标记为“无效”。

在我们最后寄给您的那封信的90天内，您未曾与我们联络过。世界貿易中心健康計劃已将您的申请书标记为 “無效”。

请注意，在此时 (1) 您不是世界贸易中心健康计划的成员; (2) 您目前没有资格享有世界贸易中心健康计划的福利。

在世界贸易中心健康计划的执行期间，入会中心将保留您目前的申请书。如果您再与我们联络，您的申请书将重新接受审核。

缺失的信息可以传真至1-877-646-5308或邮寄至：

World Trade Center Health Program

PO Box 7000

Rensselaer, NY 12144

如果您对于世界贸易中心健康计划抱有疑问，或在提供我们所要求的信息方面需要任何帮助：

请于周一至周六的早上8点至晚上8点（美国东部时间）之间拨打1-888-WTC-HP4U
(1-888-982-4748) 致电我们，或登录世界贸易中心健康计划的网站： http://www.cdc.gov/wtc

谨致问候，

世界贸易中心健康计划

入会中心协调员