CMS-10831 Application to Enroll in the Limited Income Newly Eligib

Transitional Coverage and Retroactive Medicare Part D Coverage for Certain Low-Income Beneficiaries through the Limited Income Newly Eligible Transition (LI NET) Program (CMS-10831)

C Application to Enroll in the LI NET Program-2025v3_508

Beneficiaries

OMB: 0938-1441

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OMB No. 0938-1441
Expires: 11/30/2024

參加有限收入新合格過渡 (LI NET) 計劃的申請表
什麼是有限收入新合格過渡 (LI NET)
計劃?
LI NET 是一項 Medicare 計劃,為有資格
獲得 低收入補貼 (LIS) 或「額外幫助」
但沒有處方 藥承保的 Medicare 參與者提
供臨時處方藥承 保。

填寫此表格以註冊此計劃
•
•

完成第 1 部分並包含可接受的支持 文
件清單中的文件之一。
透過郵寄方式將資訊發送至< LI NET
sponsor address>、傳真至
  • 或透過電子郵件發送至< LI NET sponsor email address>。 接下來發生什麼? 在我們處理您的註冊後,您將收到一封包含資 訊和說明的歡迎信。 如需有關此表格的協助 請致電 LI NET 幫助台 < LI NET sponsor phone number>。 TTY 使用者 可以撥打< phone number/TTY>。 前往< LI NET sponsor website>。 或,致電 Medicare:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 。TTY 用戶可以撥打 1-877-486-2048。 En español: Llame a
  • al o a Medicare gratis al 1-800-633-4227 y oprima el 8 para asistencia en español y un representante estará disponible para asistirle. 我什麼時候應該使用這個表格? 如果您無家可歸 如果您尚未透過以下任何方式註冊,請使用此 表格: • 由 Medicare 和醫療補助服務中心 (CMS) 自動註冊 • 藥局銷售點登記 • 您自費支付的處方藥的直接報銷請求 • *如果您想獲得報銷並加入 LINET, 但 沒 有永久居住地,您可以列出郵政信箱、避 難所或診所的地址,或者您收到郵件的地 址(例如您的社會安全支票)作為您的永 久居住地址。 填寫此表格需要什麼? • • 您的 Medicare 號碼(紅、白、藍 Medicare 卡 上的號碼) 您的永久地址*和電話號碼 PRA 公開聲明 醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 從醫療保險贊助商收集信息,以追蹤受益人登記情況、改善護理以及支付醫療保險福利。《社會安全法》第 1860D-1 條和 42 CFR §§ 423.30 和 423.32 授權收集此類資訊。 CMS 可以使用、公開和交換 Medicare 受益人的登記數據,如記錄系統通知 (SORN) 「Medicare Advantage 處方藥 (MARx) 」(系統 編號 09-70-0588)中指定的。 您對此表的回覆是自願的。 然而,未能回應可能會影響計劃的註冊。 根據 1974 年《隱私 權法》,所獲得的任何個 人識別資訊將在法律 範圍內保密。 根據 1995 年《減少文書工作法案》,任何人都無需對資訊收集作出回應,除非資訊顯示有效的 OMB 控制編號。 此資訊收集的有效 OMB 控制號碼是 0938-1441。 完成 此資訊所需的時間估計為每次回應平均 15 分鐘,包括審查說明、搜尋現有資料資源、收集所需資料以及完成和審查資訊收集的時間。 如果您對預計時間的準 確性有 任何意見或對改進此表格有任何建議,請寫信至:CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Office, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244 -1850。 請勿向 PRA 報告審批辦公室發送申請、索賠、付款、醫療記錄或任何包含敏感資訊的文件。 請注意,任何與本表中列出的相關 OMB 控制編號批准的資 訊收集負擔無 關的信件將不會被審查、轉發或保留。 如果您對在哪裡提交文件有疑問或疑慮,請參閱本頁的“有關此表格的幫助”,將填妥的表格發送給 LI NET 贊助商。 第 1 部分 名: 姓: 性別: ◻男性 出生日期 : (MM/DD/YYYY) ( / / ) 中間名首字母(可選): ◻ 女性 電話號碼: ( ) 永久居住街道地址 (不要輸入郵政信箱。注意:對於無家可歸的個人,郵政信箱可能被視為您的永久居住地址。): 城市: 縣(可選): 州: 郵遞區號: 州: 郵遞區號: 郵寄地址,如果與您的永久地址不同(允許郵政信箱): 街道地址: 城市: 您的 Medicare 信息: Medicare 號碼: ____-___-____ 資料提交者: ◻ 自己 ◻ 護理人員/病患權益倡導者 ◻ 其他 姓名(如果不是擁有 Medicare 的人): 電話號碼:( ) 重要提示:閱讀下面並簽名 • 我必須保留醫院(A 部分)或醫療(B 部分)才能留在 LI NET 計劃中。 • 透過加入 LI NET 計劃,我承認 LI NET 將與聯邦醫療保險共享我的信息,聯邦醫療保險可能會使用這些信息來跟踪我的註冊 情況、進行付款以及用於授權收集此信息的聯邦法律允許的其他目的(請參閱 PRA)上述揭露聲明)。您對此表的答覆是 自願的。然而,未能回應可能會影響計劃的註冊。 • 據我所知,此登記表上的資訊是正確的。 • 我瞭解,我在本申請表上的簽名(或合法授權代表我行事的人的簽名)意味著我已閱讀並理解本申請表的內容。如果由授權 代表簽署(如上所述),則該簽名證明: 1) 此人根據州法律獲得授權完成本次登記,並且 2) 該授權的文件可根據聯邦醫療保險的要求提供。 簽名: 今天的日期: 如果您是授權代表,請在上面簽名並填寫以下欄位: 姓名: 地址: 電話號碼: 與登記者的關係: 您可以選擇在申請中提供其中一份文件以支援資格驗證。 該文件可能包括: (A) 您的醫療補助卡副本 (B) 由國家或社會安全管理局出具的證明您的低收入補貼 (LIS) 或「額外幫助」狀態的信函副本 (C) 您致電州 Medicaid 機構以核實您的 Medicaid 承保範圍的日期、核實 Medicaid 期限的州工作人員的姓 名和電話號碼,以及電話中確認的 Medicaid 資格日期 (D) 您所在州的文件副本,確認您的醫療補助狀態已啟動 (E) 您所在州的醫療補助系統顯示您的醫療補助狀態的螢幕列印 (F) 來自藥房的證明,證明他們向 Medicaid 開出帳單並且 Medicaid 已向其付款 (G) 加入其他福利的文件,例如補充保障收入 (SSI) 第 2 部分(可選) 回答這些問題是你的選擇。 您不會因為沒有填寫而被拒絕承保。 您是西班牙裔、拉丁裔或西班牙裔嗎? 選擇所有符合條件的。 ◻ 否,不是西班牙裔、拉丁裔或原西班牙裔 ◻ 是的,波多黎各裔 ◻ 是的,另一個西班牙裔、拉丁裔或西班牙裔 ◻ 我選擇不回答。 你的種族是什麼? 選擇所有符合條件的。 ◻ 美洲印地安人或阿拉斯加原住民 亞洲人: ◻ 印度人 ◻ 中國人 ◻ 菲律賓人 ◻ 日本 ◻ 韓國人 ◻ 越南人 ◻ 其他亞洲人 你的性別是?選擇一個。 ◻ 女性 ◻ 男性 ◻ 非男女性 ◻ 是的, 墨西哥裔、墨西哥裔美國人、奇卡諾人 ◻ 是的,古巴裔 ◻ 黑人或非裔美國人 夏威夷原住民和太平洋島民: ◻ 關島人或查莫羅人 ◻ 夏威夷原住民 ◻ 薩摩亞人 ◻ 其他太平洋島民 ◻ 白種人 ◻ 我選擇不回答。 ◻ 我用一個不同的術語: ◻ 我選擇不回答。 下列哪一項最能代表您對自己的看法?選擇一個。 ◻ 女同性戀或男同性戀 ◻ 異性戀,即不是男同性戀或女同性戀 ◻ 雙性戀 ◻ 我用一個不同的術語: ◻ 我不知道。 ◻ 我選擇不回答。 如果您希望我們以英語以外的語言向您發送訊息,請選擇下面的語言。 ◻ [LI NET sponsor to insert the languages required in its service area.] 如果您希望我們以易於存取的格式向您發送訊息,請選擇一項。 ◻ 盲文 ◻ 大字體 ◻ 音訊CD ◻ 資料CD 如果您需要除上面列出的以外的可訪問格式的信息,請通過 < LI NET sponsor phone number > 聯繫 < LI NET sponsor name >。 我們的辦公時間是< LI NET sponsor’s days and hours of operation >。 TTY 使用者可以撥打 < TTY number >。 我想透過電子郵件取得以下資料。 選擇一個或多個。 [LI NET sponsor may list those types or categories of materials that are available for electronic delivery] 電子郵件地址:
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    File Title參加有限收入新合格過渡 (LI NET) 計劃的申請表 0938-1441
    File Modified2024-07-24
    File Created2024-07-24

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