CMS-10831 Direct Reimbursement Request for the Limited Income Newl

OMB No. 0938-1441
Expires: 11/30/2024

有限收入新合格過渡 (LI NET) 計劃的直接報銷請求
什麼是有限收入新合格過渡 (LI NET)
計劃？
LI NET 是一項 Medicare 計劃，為有資格
獲得 低收入補貼 (LIS) 或「額外幫助」
但沒有處方 藥承保的 Medicare 參與者提
供臨時處方藥承 保。

有 14 個日曆日的時間回覆
您的請求是否符合報銷資格，包括拒絕請求的原因
（如果適用）。
如果 批准您的請求，
它將：

人們加入 LI NET 計畫的方式：
•
•
•
•

由 Medicare 和醫療補助服務中心 (CMS)
自動註冊
藥局銷售點登記
LI NET 申請表
收到您的直 接
報銷請求

我什麼時候應該使用這個表格？
如果您有資格獲得低收入補貼並提交收據以請求
報銷您自付費用的處方藥，請使用此表格。

填寫此表格需要什麼？
•
•
•

您的 Medicare 號碼（紅、白、藍 Medicare
卡上的號碼）
您的永久地址*和電話號碼
收據

•

在確定您的索賠符合報銷條件後 30 天內
向您發送報銷支票

•

追溯註冊您加入 LI NET 計畫。

如需有關此表格的協助
請致電 LI NET 幫助台 < LI NET
sponsor phone number>。 TTY 使用者
可以撥打< phone number/TTY>。
前往< LI NET sponsor website>。
或，致電 Medicare：1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) 。TTY 用戶可以撥打
1-877-486-2048。
En español: Llame a al
o a Medicare gratis al
1-800-633-4227 y oprima el 8 para asistencia en
español y un representante estará disponible para
asistirle.

如果您無家可歸
•

接下來發生什麼？
透過郵寄方式將資訊發送至、傳真至或
透過電子郵件發送至。

*如果您想獲得報銷並加入 LINET， 但 沒
有永久居住地，您可以列出郵政信箱、避
難所或診所的地址，或者您收到郵件的地
址（例如您的社會安全支票）作為您的永
久居住地址。

PRA 公開聲明
醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 從醫療保險贊助商收集信息，以追蹤受益人登記情況、改善護理以及支付醫療保險福利。《社會安全法》第 1860D-1 條和 42 CFR
§§ 423.30 和 423.32 授權收集此類資訊。 CMS 可以使用、公開和交換 Medicare 受益人的登記數據，如記錄系統通知 (SORN) 「Medicare Advantage 處方藥 (MARx) 」（系統
編號 09-70-0588）中指定的。 您對此表的回覆是自願的。 然而，未能回應可能會影響計劃的註冊。 根據 1974 年《隱私 權法》，所獲得的任何個 人識別資訊將在法律
範圍內保密。
根據 1995 年《減少文書工作法案》，任何人都無需對資訊收集作出回應，除非資訊顯示有效的 OMB 控制編號。 此資訊收集的有效 OMB 控制號碼是 0938-1441。 完成
此資訊所需的時間估計為每次回應平均 15 分鐘，包括審查說明、搜尋現有資料資源、收集所需資料以及完成和審查資訊收集的時間。 如果您對預計時間的準 確性有
任何意見或對改進此表格有任何建議，請寫信至：CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Office, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244 -1850。
請勿向 PRA 報告審批辦公室發送申請、索賠、付款、醫療記錄或任何包含敏感資訊的文件。 請注意，任何與本表中列出的相關 OMB 控制編號批准的資 訊收集負擔無
關的信件將不會被審查、轉發或保留。 如果您對在哪裡提交文件有疑問或疑慮，請參閱本頁的“有關此表格的幫助”，將填妥的表格發送給 LI NET 贊助商。

第 1 部分
名：

姓：
性別：
◻男性

出生日期 : (MM/DD/YYYY) ( /
/
)

中間名首字母（可選）：
◻ 女性

電話號碼：
(
)

永久居住街道地址
(不要輸入郵政信箱。注意：對於無家可歸的個人，郵政信箱可能被視為您的永久居住地址。）：
城市：

縣（可選）：

州:

郵遞區號:

州:

郵遞區號:

郵寄地址，如果與您的永久地址不同（允許郵政信箱）：
街道地址：
城市：
您的 Medicare 信息:
Medicare 號碼:

____-___-____

資料提交者：

◻ 自己

◻ 護理人員/病患權益倡導者

◻ 其他

姓名（如果不是擁有 Medicare 的人）：
電話號碼：（

）
重要提示：閱讀下面並簽名

• 我必須保留醫院（A 部分）或醫療（B 部分）才能留在 LI NET 計劃中。
• 透過加入 LI NET 計劃，我承認 LI NET 將與聯邦醫療保險共享我的信息，聯邦醫療保險可能會使用這些信息來跟踪我的註冊
情況、進行付款以及用於授權收集此信息的聯邦法律允許的其他目的（請參閱 PRA）上述揭露聲明）。您對此表的答覆是
自願的。然而，未能回應可能會影響計劃的註冊。

• 據我所知，此登記表上的資訊是正確的。
• 我瞭解，我在本申請表上的簽名（或合法授權代表我行事的人的簽名）意味著我已閱讀並理解本申請表的內容。如果由授權
代表簽署（如上所述），則該簽名證明：

1) 此人根據州法律獲得授權完成本次登記，並且
2) 該授權的文件可根據聯邦醫療保險的要求提供。
簽名：

今天的日期：

如果您是授權代表，請在上面簽名並填寫以下欄位：
姓名：

地址：

電話號碼：

與登記者的關係：

提供自付費用的收據副本、藥房列印或報銷付款證明。
您可以選擇在申請中提供其中一份文件以支援資格驗證。 該文件可能包括：
(A)

您的醫療補助卡副本

(B)

由國家或社會安全管理局出具的證明您的低收入補貼 (LIS) 或「額外幫助」狀態的信函副本

(C)

您致電州 Medicaid 機構以核實您的 Medicaid 承保範圍的日期、核實 Medicaid 期限的州工作人員的姓
名和電話號碼，以及電話中確認的 Medicaid 資格日期

(D)

您所在州的文件副本，確認您的醫療補助狀態已啟動

(E)

您所在州的醫療補助系統顯示您的醫療補助狀態的螢幕列印

(F)

來自藥房的證明，證明他們向 Medicaid 開出帳單並且 Medicaid 已向其付款

(G)

加入其他福利的文件，例如補充保障收入 (SSI)

第 2 部分（可選）
回答這些問題是你的選擇。 您不會因為沒有填寫而被拒絕承保。
您是西班牙裔、拉丁裔或西班牙裔嗎？ 選擇所有符合條件的。
◻ 否，不是西班牙裔、拉丁裔或原西班牙裔
◻ 是的，波多黎各裔
◻ 是的，另一個西班牙裔、拉丁裔或西班牙裔
◻ 我選擇不回答。
你的種族是什麼？ 選擇所有符合條件的。
◻ 美洲印地安人或阿拉斯加原住民
亞洲人：
◻ 印度人
◻ 中國人
◻ 菲律賓人
◻ 日本
◻ 韓國人
◻ 越南人
◻ 其他亞洲人
你的性別是？選擇一個。
◻ 女性
◻ 男性
◻ 非男女性

◻ 是的, 墨西哥裔、墨西哥裔美國人、奇卡諾人
◻ 是的，古巴裔

◻ 黑人或非裔美國人
夏威夷原住民和太平洋島民：
◻ 關島人或查莫羅人
◻ 夏威夷原住民
◻ 薩摩亞人
◻ 其他太平洋島民
◻ 白種人
◻ 我選擇不回答。

◻ 我用一個不同的術語：
◻ 我選擇不回答。

下列哪一項最能代表您對自己的看法？選擇一個。
◻ 女同性戀或男同性戀
◻ 異性戀，即不是男同性戀或女同性戀
◻ 雙性戀

◻ 我用一個不同的術語：
◻ 我不知道。
◻ 我選擇不回答。

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◻ [LI NET sponsor to insert the languages required in its service area.]
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