CMS-10831 Application to Enroll in the Limited Income Newly Eligib

OMB No. 0938-1441
Expires: 11/30/2024

제한 소득 신규 적격 전환(LI NET) 프로그램 가입 신청서
제한 소득 신규 적격 전환 (Limited
Income Newly Eligible Transition,
LI NET) 프로그램이란 무엇인가요?

다음은 어떻게 진행되나요?
가입이 처리되면, 정보와 지침이 담긴 환영 서신을
받게 됩니다.

LI NET 은 저소득 보조금(LIS)이나 "추가
지원"을 받을 자격은 있지만 처방약 보장은
없는 Medicare 가입자에게 일시적으로 처방약
보험 보장을 제공하는 Medicare
프로그램입니다.

양식 작성에 도움이 필요한 경우
LI NET 헬프데스크에 번으로 전화하십시오. TTY 사용자는
에 전화할 수 있습니다.
온라인()에서 확인하거나

이 양식을 작성하여 본 프로그램에 가입
•

•

섹션 1 을 작성하고 인정되는 증빙 서류
목록에 있는 서류 중 하나를
첨부하십시오.
우편 ,
팩스
또는 이메일 (으)로 정보를 보내주십시오.

어떤 경우에 이 양식을 사용하나요?
다음 방법을 통해 등록하지 않은 경우, 본
양식을 사용하십시오.
• Medicare 및 Medicaid 서비스
센터(CMS)를 통한 자동 등록
• 약국에서 판매 지점(POS) 등록
• 본인 부담으로 지불한 처방약에 대한
직접 환급 요청

또는 Medicare 에 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227)로 전화하십시오. TTY 사용자는
1-877-486-2048 번으로 전화할 수 있습니다.
En español: Llame a al
o a Medicare gratis al
1-800-633-4227 y oprima el 8 para asistencia en
español y un representante estará disponible para
asistirle.

노숙 생활을 하고 있는 경우
•

*LINET 에 가입하고 싶지만 고정된
거주지가 없는 경우, 우체국 사서함, 쉼터
주소 또는 클리닉이나 우편물(예:
사회보장 수표)을 받는 주소를 고정
거주지로 등록할 수 있습니다.

이 양식을 작성하려면 무엇이
필요한가요?
• Medicare 번호(빨간색, 흰색, 파란색의
Medicare 카드에 기재된 번호)
• 본인 주소* 및 전화번호

PRA 공개 성명
Medicare 및 Medicaid 서비스센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)는 수혜자 가입을 추적하고, 치료를 개선하며, Medicare 혜택 지불을 위해
Medicare 후원자로부터 정보를 수집합니다. 사회보장법 섹션 1860D-1 및 42 CFR §§ 423.30 및 423.32 는 해당 정보 수집을 승인합니다. CMS 는 시스템 기록
고지(SORN) "Medicare Advantage 처방약(MARx)" 시스템 번호 09-70-0588 에 명시된 대로 Medicare 수혜자로부터 수집한 가입 정보를 사용, 공개 및 교환할
수 있습니다. 본 양식에 대한 귀하의 응답은 자발적으로 이루어집니다. 단, 응답을 하지 않을 경우 플랜 가입에 영향을 줄 수 있습니다. 1974 년
개인정보보호법(Privacy Act)에 따라 수집된 모든 개인 식별 정보는 법이 허용하는 범위 내에서 비밀로 유지됩니다.
1995 년 문서감축법(Paperwork Reduction Act)에 따르면 유효한 OMB 관리 번호가 표시되지 않은 정보 수집에는 응답할 필요가 없습니다. 본 정보 수집의 유효한
OMB 관리 번호는 0938-1441 입니다. 본 정보 수집을 완료하는 데 필요한 시간은 지침 검토, 기존 자료 리소스 검색, 필요한 자료 수집, 정보 수집 완료 및 검토
시간을 포함하여 응답 당 15 분 정도로 예상됩니다. 예상 소요 시간의 정확성에 대해 의견이 있거나 본 양식을 개선하기 위한 제안이 있는 경우 다음 주소로 보내주시기
바랍니다. CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland21244-1850.
신청서, 청구서, 지불금, 의료 기록이나 민감한 정보가 담긴 문서를 PRA 승인 사무소로 보내지 마십시오. 이 양식에 기재된 관련 OMB 관리 번호로 승인된 정보 수집
작업과 연관이 없는 서신은 검토, 전달 또는 보관되지 않는다는 점에 유의하시기 바랍니다. 문서 제출처에 관한 질문이나 우려가 있으시면 이 페이지의 "양식 작성에
도움이 필요한 경우"를 참조하여 작성한 양식을 LI NET 후원자에게 보내시기 바랍니다.

섹션 1
이름:

성:

생년월일: (MM/DD/YYYY)
(
/
/

)

성별:
◻ 남성

중간 이름(선택 사항)
전화번호:
(
)

◻ 여성

고정 거주지 거리 주소
(사서함 번호는 기재하지 않음. 참고: 노숙자의 경우 사서함이 고정 주소로 간주될 수 있음):
시:

카운티(선택 사항):

우편 주소(고정 주소와 다른 경우, 사서함 주소도 허용됨):
거리 주소:
시:

주:

우편번호:

주:

우편번호:

Medicare 정보:
Medicare 번호:

____-___-____
◻ 본인

정보 제출자:

◻ 간병인/환자 옹호인

◻ 기타

이름(Medicare 가입자가 아닌 경우)
전화번호: (

)

중요: 다음 내용을 읽고 서명해 주십시오.
• 본인은 LI NET 프로그램 혜택을 계속 받으려면 병원(파트 A) 또는 의료(파트 B)를 유지해야 합니다.
• LI NET 프로그램에 가입함으로써, 본인은 LI NET 이 본인에 대한 정보를 Medicare 와 공유할 것임을 인정합니다.
Medicare 는 해당 정보를 사용하여 본인의 보험 가입 여부를 추적하고, 해당 비용을 지급하고, 해당 정보 수집을
승인하는 연방법에 의해 허용되는 기타 목적으로 사용할 수 있습니다(상기의 PRA 공개 성명 참조). 본 양식에 대한
귀하의 응답은 자발적입니다. 단, 응답하지 않을 경우 플랜 가입에 영향을 미칠 수 있습니다.

• 본인이 아는 범위에서 본 가입 양식에 기재한 정보는 정확합니다.
• 본인은 본 신청서에 서명(또는 본인을 대신할 법적 권한이 있는 사람의 서명)함으로써, 본 신청서의 내용을 읽고 이해한
것으로 간주됨을 인정합니다. 앞서 설명한 바와 같이 권한을 부여 받은 대리인이 서명한 경우 해당 서명은 다음과 같은
사실을 증명합니다.
1) 해당 개인은 주법에 따라 본 신청서를 작성할 수 있는 권한을 부여받았습니다. 그리고
2) 해당 권한에 대한 문서 기록은 Medicare 의 요청 시 제공됩니다.
서명:

오늘 날짜:

권한을 부여 받은 대리인인 경우, 상기에 서명하고 다음 필드를 작성하십시오.
이름:

주소:

전화번호:

가입자와의 관계:

자격을 증명하는 데 도움이 되도록 신청서와 함께 다음 문서 중 하나를 제출할 수 있습니다. 이 문서에는 다음이 포함될
수 있습니다.

(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
(F)
(G)

Medicaid 카드 사본
저소득 보조금(LIS) 또는 "추가 지원" 상태를 나타내는 주 또는 사회보장국(State or Social Security
Administration)으로부터 받은 서신
Medicaid 보장을 확인하기 위해 주 Medicaid 기관에 전화한 날짜, Medicaid 기간을 확인한 주정부 직원의 이름과
전화번호, 전화로 Medicaid 자격을 확인 받은 날짜
Medicaid 자격이 유효함을 확인할 수 있는 주정부 문서 사본
Medicaid 자격 상태를 보여주는 주정부 Medicaid 시스템의 화면 인쇄물
약국에서 Medicaid 에 청구하고 Medicaid 로부터 청구 비용을 지급받았음을 증명하는 서류
생활보조금(SSI)과 같은 기타 혜택에 대한 등록 서류

섹션 2 (선택 사항)
다음 질문에 답하는 것은 귀하의 선택입니다. 문항에 답하지 않았다고 해서 보장을 거부당할 수
없습니다
히스패닉, 라틴계, 또는 스페인 출신인가요? 해당 사항을 모두 선택하십시오.
◻ 아니요, 히스패닉, 라틴계, 또는 스페인 출신이
◻ 예, 멕시코인, 미국계 멕시코인, 치카노
아님
◻ 예, 쿠바인
◻ 예, 푸에르토리코인
◻ 예, 기타 히스패닉, 라틴계, 또는 스페인 출신
◻ 대답하고 싶지 않음
인종이 어떻게 되시나요? 해당 사항을 모두 선택하십시오.
◻ 아메리칸 인디언 또는 알래스카 원주민
◻ 흑인 또는 아프리카계 미국인
아시아인:
하와이 원주민 및 태평양 섬 주민:
◻ 아시아계 인도인
◻ 괌 출신 또는 차모르 족
◻ 중국인
◻ 하와이 원주민
◻ 필리핀인
◻ 사모아인
◻ 일본인
◻ 기타 태평양 섬 주민
◻ 한국인
◻ 백인
◻ 베트남인
◻ 대답하고 싶지 않음
◻ 기타 아시아인
성별은 무엇입니까? 하나를 고르십시오.
◻ 여성
◻ 남성
◻ 논바이너리

◻ 나는 다른 용어를 사용한다:
◻ 대답하지 않겠다

다음 중 귀하가 자신에 대해 어떻게 생각하는지 가장 잘 나타내는 것은 무엇입니까? 하나를 고르십시오.
◻ 레즈비언 또는 게이
◻ 이성애자(게이나 레즈비언이 아님)
◻ 양성애자

◻ 나는 다른 용어를 사용한다:
◻ 잘 모르겠다
◻ 대답하지 않겠다

영어 이외의 언어로 정보를 받고 싶으신 경우 아래에서 언어를 선택하십시오.
◻ [LI NET sponsor to insert the languages required in its service area.]
이용 가능한 형식으로 정보를 받고 싶으신 경우 하나를 선택하십시오
◻ 점자

◻ 큰 활자체

◻ 오디오 CD

◻ 데이터 CD

위에 기재된 형식 외에 이용 가능한 형식의 정보가 필요한 경우 에 번으로 문의하시기 바랍니다. 운영 시간은 입니다. TTY 사용자는 번으로 전화할 수 있습니다.
이메일로 다음 자료를 받고 싶습니다. 하나 이상을 선택하십시오.
[LI NET sponsor may list those types or categories of materials that are available for electronic delivery]
이메일 주소: