CMS-10831 Direct Reimbursement Request for the Limited Income Newl

OMB No. 0938-1441
Expires: 11/30/2024

제한 소득 신규 적격 전환(LI NET) 프로그램에 대한 직접 환급 요청
제한 소득 신규 적격 전환 (Limited
Income Newly Eligible Transition,
LI NET) 프로그램이란 무엇인가요?
LI NET 은 저소득 보조금(LIS)이나 "추가
지원"을 받을 자격은 있지만 처방약 보장은 없는
Medicare 가입자에게 일시적으로 처방약 보험
보장을 제공하는 Medicare 프로그램입니다.

LI NET 프로그램에 가입하는 방법:
•
•
•

Medicare 및 Medicaid
서비스센터(CMS)를 통한 자동 등록
약국에서 판매 지점(POS) 등록• LI
NET 신청서
(이)가 직접
환급 요청을 받음

어떤 경우에 이 양식을 사용하나요?
저소득층 보조금을 받을 자격이 있고 영수증을
제출해 본인 부담으로 지불한 처방약에 대한
직접 환급을 요청하려는 경우 본 양식을
사용하십시오.

이 양식을 작성하려면 무엇이
필요한가요?
•

Medicare 번호(빨간색, 흰색, 파란색의
Medicare 카드에 기재된 번호)
• 본인 주소* 및 전화번호
• 영수증

(은)는 14 일 이내에
요청을 거부하는 이유(해당되는 경우)를 포함하여
귀하의 요청이 환급을 받을 자격이 있는지 여부를
답변해 드립니다.
(이)가 귀하의 요청을
승인하는 경우,
• 귀하의 청구가 환급을 받을 수 있다고 결정된 후
30 일 이내에 환급금을 수표로 보내드립니다.
• LI NET 프로그램에 소급하여 가입합니다.

양식 작성에 도움이 필요한 경우
LI NET 헬프데스크에 번으로 전화하십시오. TTY 사용자는
에 전화할 수 있습니다.
온라인()에서 확인하거나
또는 Medicare 에 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227)로 전화하십시오. TTY 사용자는
1-877-486-2048 번으로 전화할 수 있습니다.
En español: Llame a al
o a Medicare gratis al
1-800-633-4227 y oprima el 8 para asistencia en
español y un representante estará disponible para
asistirle.

노숙 생활을 하고 있는 경우
•

다음은 어떻게 진행되나요?
우편 , 팩스 또는 이메일 (으)로 정보를
보내주십시오.

*LINET 에 가입하고 싶지만 고정된
거주지가 없는 경우, 우체국 사서함, 쉼터
주소 또는 클리닉이나 우편물(예:
사회보장 수표)을 받는 주소를 고정
거주지로 등록할 수 있습니다.

PRA 공개 성명
Medicare 및 Medicaid 서비스센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)는 수혜자 가입을 추적하고, 치료를 개선하며, Medicare 혜택 지불을 위해
Medicare 후원자로부터 정보를 수집합니다. 사회보장법 섹션 1860D-1 및 42 CFR §§ 423.30 및 423.32 는 해당 정보 수집을 승인합니다. CMS 는 시스템 기록
고지(SORN) "Medicare Advantage 처방약(MARx)" 시스템 번호 09-70-0588 에 명시된 대로 Medicare 수혜자로부터 수집한 가입 정보를 사용, 공개 및 교환할
수 있습니다. 본 양식에 대한 귀하의 응답은 자발적으로 이루어집니다. 단, 응답을 하지 않을 경우 플랜 가입에 영향을 줄 수 있습니다. 1974 년
개인정보보호법(Privacy Act)에 따라 수집된 모든 개인 식별 정보는 법이 허용하는 범위 내에서 비밀로 유지됩니다.
1995 년 문서감축법(Paperwork Reduction Act)에 따르면 유효한 OMB 관리 번호가 표시되지 않은 정보 수집에는 응답할 필요가 없습니다. 본 정보 수집의 유효한
OMB 관리 번호는 0938-1441 입니다. 본 정보 수집을 완료하는 데 필요한 시간은 지침 검토, 기존 자료 리소스 검색, 필요한 자료 수집, 정보 수집 완료 및 검토
시간을 포함하여 응답 당 15 분 정도로 예상됩니다. 예상 소요 시간의 정확성에 대해 의견이 있거나 본 양식을 개선하기 위한 제안이 있는 경우 다음 주소로 보내주시기
바랍니다. CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland21244-1850.
신청서, 청구서, 지불금, 의료 기록이나 민감한 정보가 담긴 문서를 PRA 승인 사무소로 보내지 마십시오. 이 양식에 기재된 관련 OMB 관리 번호로 승인된 정보 수집
작업과 연관이 없는 서신은 검토, 전달 또는 보관되지 않는다는 점에 유의하시기 바랍니다. 문서 제출처에 관한 질문이나 우려가 있으시면 이 페이지의 "양식 작성에
도움이 필요한 경우"를 참조하여 작성한 양식을 LI NET 후원자에게 보내시기 바랍니다.

섹션 1
이름:

성:

생년월일: (MM/DD/YYYY)
(
/
/

)

성별:
◻ 남성

중간 이름(선택 사항)
◻ 여성

전화번호:
(
)

고정 거주지 거리 주소
(사서함 번호는 기재하지 않음. 참고: 노숙자의 경우 사서함이 고정 주소로 간주될 수 있음):
시:

카운티(선택 사항):

우편 주소(고정 주소와 다른 경우, 사서함 주소도 허용됨):
거리 주소:
시:
Medicare 정보:
Medicare 번호:

주:

우편번호:

주:

우편번호:

____-___-____
◻ 본인

정보 제출자:

◻ 간병인/환자 옹호인

◻ 기타

이름(Medicare 가입자가 아닌 경우)
전화번호: (

)
중요: 다음 내용을 읽고 서명해 주십시오.

• 본인은 LI NET 프로그램 혜택을 계속 받으려면 병원(파트 A) 또는 의료(파트 B)를 유지해야 합니다.
• LI NET 프로그램에 가입함으로써, 본인은 LI NET 이 본인에 대한 정보를 Medicare 와 공유할 것임을 인정합니다.
Medicare 는 해당 정보를 사용하여 본인의 보험 가입 여부를 추적하고, 해당 비용을 지급하고, 해당 정보 수집을
승인하는 연방법에 의해 허용되는 기타 목적으로 사용할 수 있습니다(상기의 PRA 공개 성명 참조). 본 양식에 대한
귀하의 응답은 자발적입니다. 단, 응답하지 않을 경우 플랜 가입에 영향을 미칠 수 있습니다.

• 본인이 아는 범위에서 본 가입 양식에 기재한 정보는 정확합니다.
• 본인은 본 신청서에 서명(또는 본인을 대신할 법적 권한이 있는 사람의 서명)함으로써, 본 신청서의 내용을 읽고 이해한
것으로 간주됨을 인정합니다. 앞서 설명한 바와 같이 권한을 부여 받은 대리인이 서명한 경우 해당 서명은 다음과 같은
사실을 증명합니다.
1) 해당 개인은 주법에 따라 본 신청서를 작성할 수 있는 권한을 부여받았습니다. 그리고
2) 해당 권한에 대한 문서 기록은 Medicare 의 요청 시 제공됩니다.
서명:

오늘 날짜:

권한을 부여 받은 대리인인 경우, 상기에 서명하고 다음 필드를 작성하십시오.
이름:

주소:

전화번호:

가입자와의 관계:

영수증 사본, 약국 출력물, 또는 본인 부담으로 지불한 환급 대상 청구에 대한 지불 증빙을 제공하십시오.
자격을 증명하는 데 도움이 되도록 신청서와 함께 다음 문서 중 하나를 제출할 수 있습니다. 이
문서에는 다음이 포함될 수 있습니다.
(A)
Medicaid 카드 사본
(B)
저소득 보조금(LIS) 또는 "추가 지원" 상태를 나타내는 주 또는 사회보장국(State or Social
Security Administration)으로부터 받은 서신
(C)
Medicaid 보장을 확인하기 위해 주 Medicaid 기관에 전화한 날짜, Medicaid 기간을 확인한
주정부 직원의 이름과 전화번호, 전화로 Medicaid 자격을 확인 받은 날짜
(D)
Medicaid 자격이 유효함을 확인할 수 있는 주정부 문서 사본
(E)
Medicaid 자격 상태를 보여주는 주정부 Medicaid 시스템의 화면 인쇄물
(F)
약국에서 Medicaid 에 청구하고 Medicaid 로부터 청구 비용을 지급받았음을 증명하는 서류
(G)
생활보조금(SSI)과 같은 기타 혜택에 대한 등록 서류

섹션 2 (선택 사항)
다음 질문에 답하는 것은 귀하의 선택입니다. 문항에 답하지 않았다고 해서 보장을 거부당할 수
없습니다
히스패닉, 라틴계, 또는 스페인 출신인가요? 해당 사항을 모두 선택하십시오.
◻ 아니요, 히스패닉, 라틴계, 또는 스페인 출신이
◻ 예, 멕시코인, 미국계 멕시코인, 치카노
아님
◻ 예, 쿠바인
◻ 예, 푸에르토리코인
◻ 예, 기타 히스패닉, 라틴계, 또는 스페인 출신
◻ 대답하고 싶지 않음
인종이 어떻게 되시나요? 해당 사항을 모두 선택하십시오.
◻ 아메리칸 인디언 또는 알래스카 원주민
◻ 흑인 또는 아프리카계 미국인
아시아인:
하와이 원주민 및 태평양 섬 주민:
◻ 아시아계 인도인
◻ 괌 출신 또는 차모르 족
◻ 중국인
◻ 하와이 원주민
◻ 필리핀인
◻ 사모아인
◻ 일본인
◻ 기타 태평양 섬 주민
◻ 한국인
◻ 백인
◻ 베트남인
◻ 대답하고 싶지 않음
◻ 기타 아시아인
성별은 무엇입니까? 하나를 고르십시오.
◻ 여성
◻ 남성
◻ 논바이너리

◻ 나는 다른 용어를 사용한다:
◻ 대답하지 않겠다

다음 중 귀하가 자신에 대해 어떻게 생각하는지 가장 잘 나타내는 것은 무엇입니까? 하나를 고르십시오.
◻ 레즈비언 또는 게이
◻ 이성애자(게이나 레즈비언이 아님)
◻ 양성애자

◻ 나는 다른 용어를 사용한다:
◻ 잘 모르겠다
◻ 대답하지 않겠다

영어 이외의 언어로 정보를 받고 싶으신 경우 아래에서 언어를 선택하십시오.
◻ [LI NET sponsor to insert the languages required in its service area.]
이용 가능한 형식으로 정보를 받고 싶으신 경우 하나를 선택하십시오
◻ 점자

◻ 큰 활자체

◻ 오디오 CD

◻ 데이터 CD

위에 기재된 형식 외에 이용 가능한 형식의 정보가 필요한 경우 에 번으로 문의하시기 바랍니다. 운영 시간은 입니다. TTY 사용자는 번으로 전화할 수 있습니다.
이메일로 다음 자료를 받고 싶습니다. 하나 이상을 선택하십시오.
[LI NET sponsor may list those types or categories of materials that are available for electronic delivery]
이메일 주소: