CMS-10831 Application to Enroll in the Limited Income Newly Eligib

OMB No. 0938-1441
Expires: 11/30/2024

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA DE
TRANSICIÓN RECIENTEMENTE ELEGIBLE PARA INGRESOS LIMITADOS (LI NET)

¿Qué es el Programa de Transición
Recientemente Elegible para Ingresos
Limitados (LI NET)?
LI NET es un programa de Medicare que proporciona
cobertura de medicamentos temporal para personas con
Medicare que califican para el subsidio por bajos
ingresos (LIS) o “Ayuda adicional” y no tienen
cobertura de medicamentos recetados.

Complete este formulario para inscribirse
en este programa
•

Complete la sección 1 e incluya uno de los
documentos de la lista de documentación de
respaldo aceptable.
Envíe la información por correo a , por fax a , o por correo electrónico a .

•

¿Qué ocurre después?
Después de que procesemos su inscripción,
recibirá una carta de bienvenida con información
e instrucciones.

Para recibir ayuda con este formulario
Llame a la mesa de ayuda de LI NET al . Los usuarios de TTY pueden
llamar al .
Vaya a .
O bien, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden
llamar al 1-877-486-2048.
En español: Llame a
al o a Medicare gratis al
1-800-633-4227 y oprima el 8 para asistencia en
español y un representante estará disponible para
asistirle.

¿Cuándo debo usar este formulario?
Use este formulario si no se ha inscrito a través de
ninguna de estas formas:
• Inscripción automática por parte de los
Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS)
• Inscripción de punto de venta en una farmacia
• Solicitud de reembolso directo por
medicamentos recetados que usted pagó de
su bolsillo

Si en este momento está en situación de calle
• *Si quiere inscribirse en LI NET pero no tiene una
residencia permanente, puede indicar una casilla de
correo, la dirección de un refugio o una clínica, o la
dirección donde recibe correspondencia (como sus
cheques de Seguro Social) como su dirección de
residencia permanente.

¿Qué necesito para completar este
formulario?

•
•

Su número de Medicare (el número que figura en
su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul)
Su dirección permanente* y su número de teléfono

Declaración de divulgación PRA
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) recopilan información de los patrocinadores de Medicare para dar seguimiento a la inscripción de
beneficiarios, para mejorar la atención y para el pago de beneficios de Medicare. Las secciones 1860D-1 de la Ley de Seguridad Social y 42 CFR §§ 423.30 y 423.32 autorizan la
recopilación de esa información. Los CMS pueden usar, divulgar e intercambiar datos de inscripción de beneficiarios de Medicare según se especifica en el Aviso del Sistema de
Registros (SORN) “Medicare Advantage Prescription Drug (MARx)” (Medicamento recetado de Medicare Advantage, Sistema n.° 09-70-0588. Su respuesta a este formulario es
voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar su inscripción en el plan. En virtud de la Ley de Privacidad de 1974, cualquier información de identificación personal
obtenida se mantendrá privada en la medida que lo exige la ley.
De acuerdo con la Ley para la Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona tiene obligación a responder a una recopilación de información a menos que se exhiba un número de
control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0938-1441. El tiempo necesario para completar esta información es de
aproximadamente 15 minutos en promedio por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y
revisar la recopilación de información. Si tiene comentarios sobre la exactitud de los tiempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
No envíe solicitudes, reclamaciones, pagos, historias clínicas ni ningún documento que contenga información confidencial al área de PRA de la Oficina de Autorización de
Informes (PRA Reports Clearance Office). Tenga en cuenta que cualquier correspondencia no relacionada con la responsabilidad de recopilación de información aprobada
en virtud del número de control de OMB asociado indicado en este formulario no será revisada, reenviada ni retenida. Si tiene preguntas o inquietudes con respecto a dónde
presentar sus documentos, consulte "Para ayuda con este formulario" en esta página para enviar su formulario completado al patrocinador de LI NET.

Sección 1
NOMBRE:

APELLIDO:

Fecha de nacimiento: (MM/DD/AAAA) Sexo:
◻ Masculino
(
/
/
)

Inicial del segundo nombre (opcional):

◻ Femenino

Número de teléfono:
(
)

Dirección de residencia permanente
(No escriba una casilla de correo. Nota: Para las personas en situación de calle, una casilla de correo puede ser considerada su dirección de
residencia permanente.):
Ciudad:

Condado (opcional):

Dirección postal, si difiere de su dirección permanente (se permite una casilla de correo):
Dirección:
Ciudad:

Estado:

Código postal:

Estado:

Código postal:

Su información de Medicare:
Número de Medicare:

____-___-____
◻ Interesado

Información presentada por:

◻ Cuidador/Defensor de pacientes

◻ Otro

Nombre (si no es la persona con Medicare):
Número de teléfono: (

)
IMPORTANTE: Lea y firme a continuación

• Debo mantener la cobertura hospitalaria (Parte A) o médica (Parte B) para permanecer en el programa LI NET.
• Al unirme al programa LI NET, reconozco que LI NET compartirá mi información con Medicare, quien podrá usarla para hacer un
seguimiento de mi inscripción, para hacer pagos y para otros fines permitidos por las leyes federales que autorizan la recopilación de
esta información (consulte la Declaración de Divulgación PRA de lo anterior). Su respuesta a este formulario es voluntaria. No
obstante, la falta de respuesta puede afectar la inscripción en el plan.
• A mi leal saber y entender, los datos que figuran en este formulario de inscripción son correctos.
• Entiendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta solicitud significa que he
leído y entiendo el contenido de esta solicitud. Si está firmada por un representante autorizado (como se describe anteriormente), esta
firma certifica que:
1) Esta persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción, y
2) La documentación de esta autoridad está disponible a solicitud de Medicare.
Firma:

Fecha de hoy:

Si usted es el representante autorizado, firme arriba y complete estos espacios:
Nombre:

Dirección:

Número de teléfono:

Relación con el afiliado:

Usted tiene la opción de proporcionar uno de estos documentos con su solicitud para respaldar la
verificación de elegibilidad. Esta documentación puede incluir:
(A)
Una copia de su tarjeta de Medicaid
(B)

Una copia de una carta del estado o de la Administración del Seguro Social que muestre su situación de subsidio por bajos
ingresos (LIS) o “Ayuda adicional”

(C)

La fecha en que llamó a la agencia de Medicaid de su estado para verificar su cobertura de Medicaid, el nombre y número de
teléfono del miembro del personal del estado que verificó el período de Medicaid y las fechas de elegibilidad para Medicaid
confirmadas en la llamada

(D)

Una copia de un documento de su estado que confirme que su estado de Medicaid está activo

(E)

Una serigrafía de los sistemas Medicaid de su estado que muestre su estado de Medicaid

(F)

Comprobante de una farmacia de que le facturaron a Medicaid y que Medicaid le hizo un pago

(G)

Documentación de inscripción en otros beneficios, como Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, en inglés)

Sección 2 (opcional):
Contestar estas preguntas queda a su criterio. No se le puede negar cobertura porque no
las haya completado.
Es origen hispánico, latino o español? Seleccione todas las opciones que correspondan.
◻ No, no soy de origen hispánico, latino o español
◻ Sí, mexicano/a, mexicano/a estadounidense,
chicano/a
◻ Sí, portorriqueño/a
◻ Sí, cubano/a
◻ Sí, otro origen hispánico, latino o español
◻ Elijo no contestar.
¿Cuál es su raza? Seleccione todas las opciones que correspondan.
◻ Indio/a americano/a o nativo/a de Alaska
◻ Negro/a o afro estado unidense
Asiática:
Nativo/a de Hawái o islas del Pacífico:
◻ Asiático/a Indio/a
◻ Guameño/a o chamorro/a
◻ Chino/a
◻ Nativo/a hawaiano/a
◻ Filipino/a
◻ Samoano/a
◻ Japonés/a
◻ De otra isla del Pacífico
◻ Coreano/a
◻ Blanco/a
◻ Vietnamita
◻ Elijo no contestar.
◻ Otra raza asiática
¿Cuál es tu género? Seleccione uno.
◻ Mujer
◻ Hombre
◻ No binario

◻ Utilizo un término diferente:
◻ Prefiero no contestar.

¿Cuál de las siguientes opciones representa mejor la imagen que tienes de ti mismo? Selecciona una opción.
◻ Lesbiana u homosexual
◻ Utilizo un término diferente:
◻ Heterosexual, es decir, no gay o lesbiana
◻ No lo sé.
◻ Bisexual
◻ Prefiero no contestar.

Seleccione un idioma a continuación si desea que le enviemos información en un idioma que no sea inglés.
◻ [LI NET sponsor to insert the languages required in its service area.]
Seleccione una opción si desea que le enviemos información en un formato accesible.
◻ Braille
◻ Letras grandes
◻ CD de audio
◻ CD de datos
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