CMS-10831 Application to Enroll in the Limited Income Newly Eligib

OMB No. 0938-1441
Expires: 11/30/2024

MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ GHI DANH CHƯƠNG TRÌNH CHUYỂN ĐỔI MỚI ĐỦ ĐIỀU
KIỆN CHO NGƯỜI CÓ THU NHẬP HẠN CHẾ (LI NET)
Chương trình Chuyển đổi Mới Đủ điều
kiện cho Người có Thu nhập Hạn chế
(LI NET) là gì?
LI NET là một chương trình Medicare cung cấp bảo
hiểm thuốc theo toa tạm thời cho những người có
Medicare đủ điều kiện nhận trợ cấp cho người có thu
nhập thấp (LIS, Low-Income Subsidy) hoặc “Trợ
giúp Bổ sung (Extra Help)” và không có bảo hiểm
thuốc theo toa.

Điều gì xảy ra tiếp theo?
Sau khi chúng tôi xử lý đơn ghi danh của quý vị,
quý vị sẽ nhận được thư chào mừng kèm theo thông
tin và hướng dẫn.

Để được trợ giúp về mẫu đơn này
Vui lòng gọi đến bộphận trợ giúp của LI NET theo số
. Người dùng TTY
có thể gọi .
Truy cập .

Điền vào mẫu đơn này để đăng ký tham gia
chương trình này
•
•

Hoàn thành Phần 1 và gửi kèm một trong các tài
liệu từ danh sách tài liệu hỗ trợ được chấp nhận.
Gửi thông tin qua đường bưu điện đến , gửi fax đến hoặc gửi email đến .

Khi nào tôi nên sử dụng mẫu đơn đăng
ký này?
Sử dụng biểu mẫu này nếu quý vị chưa ghi danh
bằng bất cứ cách nào sau đây:
• Trung tâm Dịch vụ Medicare và
Medicaid (CMS) ghi danh tự động
• Ghi danh điểm bán hàng tại nhà thuốc
• Yêu cầu bồi hoàn trực tiếp cho các loại thuốc
theo toa mà quý vị đã tự chi trả

Hoặc gọi Medicare theo số1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Người dùng TTY có thể gọi
1-877-486-2048.
En español: Llame a al
o a Medicare gratis al
1-800-633-4227 y oprima el 8 para asistencia en
español y un representante estará disponible para
asistirle.

Nếu quý vị đang vô gia cư
•

*Nếu quý vị muốn được tham gia chương trình
LINET nhưng không có nơi thường trú, quý vị có
thể liệt kê Hộp thư Bưu điện, địa chỉ của nơi tạm trú
hoặc phòng khám hoặc địa chỉ nơi quý vị nhận thư
(chẳng hạn như séc An sinh xã hội của quý vị) làm
địa chỉ thường trú của quý vị.

Tôi cần làm những gì để hoàn thành mẫu
đơn này?
•
•

Số Medicare của quývị (số trên thẻ
Medicare màu đỏ, trắng và xanh của quý vị)
Địa chỉ thường trú* và số điện thoại của quý vị

Tuyên bố Tiết lộ Thông tin PRA
Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) thu thập thông tin từ các nhà tài trợ Medicare để theo dõi việc ghi danh của người thụ hưởng, cải thiện dịch vụ chăm sóc, và thanh
toán các quyền lợi Medicare. Mục 1860D-1 của Đạo luật An sinh Xã hội và 42 CFR §§ 423.30 và 423.32 cho phép thu thập thông tin này. CMS có thể sử dụng, tiết lộ và trao đổi dữ
liệu ghi danh từ những người thụ hưởng Medicare như được quy định trong Hệ thống Thông báo Hồ sơ (SORN, System of Records Notice) “Thuốc theo toa của Medicare Advantage
(MARx)”, Hệ thống số 09-70-0588. Câu trả lời của quý vị trong mẫu đơn này là tự nguyện. Tuy nhiên, việc quý vị không trả lời có thể ảnh hưởng đến việc ghi danh vào chương trình.
Theo Đạo luật Quyền riêng tư năm 1974, mọi thông tin nhận dạng cá nhân thu được sẽ được bảo mật trong phạm vi pháp luật.
Theo Đạo Luật Giảm Thiểu Công Việc Giấy Tờ (PRA) 1995, không người nào bị bắt buộc phải đáp ứng với việc thu thập thông tin trừ khi có cho thấy số hồ sơ kiểm sát OMB còn
hiệu lực. Số kiểm soát OMB hợp lệ cho việc thu thập thông tin này là 0938-1441. Thời gian cần để hoàn tất việc thu thập thông tin này được ước lượng trung bình là 15 phút cho mỗi
câu trả lời, bao gồm thời gian xem xét các chỉ dẫn, truy tìm các nguồn tài nguyên dữ liệu hiện có, thu thập các dữ liệu cần thiết, và hoàn tất và duyệt qua việc thu thập thông tin. Nếu
quý vị có các góp ý liên quan tới sự chính xác của (các) ước lượng về thời gian hoặc các đề nghị cải thiện cho mẫu đơn này, xin viết gửi cho: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn:
PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland21244-1850.
Vui lòng không gửi đơn đăng ký, yêu cầu thanh toán, khoản thanh toán, hồ sơ y tế hoặc bất kỳ tài liệu nào có chứa thông tin nhạy cảm đến Văn phòng Giải quyết Báo cáo
(Reports Clearance Office) PRA. Xin lưu ý rằng bất kỳ thư từ nào không liên quan đến gánh nặng thu thập thông tin được phê duyệt theo số kiểm soát OMB liên quan được
liệt kê trong mẫu đơn này sẽ không được xem xét, chuyển tiếp hoặc lưu giữ. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc quan ngại về nơi gửi tài liệu của quý vị, vui lòng xem phần “Để
được trợ giúp về mẫu đơn này” trên trang này để gửi mẫu đơn đã điền của quý vị đến nhà tài trợ LI NET.

Phần 1
Tên:

Tên đệm (không bắt buộc):

Họ:

Ngày sinh: (MM/DD/YYYY)
(
/
/

Gới tính:
◻ Nam

)

◻ Nữ

Số điện thoại:
(
)

Địa chỉ tên đường Thường trú (Không điền thông tin Hộp thư Bưu điện (P.O. Box.) Lưu ý: Đối với những cá nhân đang vô gia cư, Hộp thư
Bưu điện này có thể được coi là địa chỉ thường trú của quý vị.):
Thành phố:

Quận (không bắt buộc):

Địa chỉ gửi thư, nếu khác với địa chỉ thường trú của quý vị (Hộp Thư Bưu điện cho phép):
Địa chỉ tên đường:
Thành phố:

Tiểu bang:

Mã ZIP:

Tiểu bang:

Mã ZIP:

Thông tin Medicare của quý vị:
Số Medicare:

____-___-____

Thông tin được gửi bởi::

◻ Chính quý vị

◻ Người chăm sóc/Người Bênh Vực Cho Bệnh Nhân

◻ Khác

Tên (nếu không phải là người tham gia Medicare):
Số điện thoại: (

)

QUAN TRỌNG: Vui lòng đọc và ký tên bên dưới

• Tôi phải giữ Bệnh viện (Phần A) hoặc Y tế (Phần B) để được tham gia chương trình LI NET.
• Bằng cách tham gia chương trình LI NET, tôi xác nhận rằng LI NET sẽ chia sẻ thông tin của tôi với Medicare, họ có thể sử dụng

thông tin đó để theo dõi việc ghi danh của tôi, để thực hiện thanh toán, và cho các mục đích khác được luật Liên bang cho phép để thu
thập các thông tin này (xem Tuyên bố Tiết lộ Thông tin PRA ở trên). Quý vị không bắt buộc phải trả lời mẫu này. Tuy nhiên, việc
không trả lời có thể ảnh hưởng đến việc ghi danh tham gia chương trình.
• Thông tin trên mẫu ghi danh này là chính xác, theo hiểu biết tốt nhất của tôi.
• Tôi hiểu rằng chữ ký của tôi (hoặc chữ ký của người được ủy quyền hợp pháp đại diện cho tôi) trên mẫu ghi danh này có nghĩa là tôi
đã đọc và hiểu nội dung của mẫu ghi danh này. Nếu có chữ ký của người đại diện được ủy quyền (như nêu trên), chữ ký này xác nhận
rằng:
1) Người này được ủy quyền theo luật Tiểu bang để hoàn thành việc ghi danh này, và
2) Tài liệu về việc ủy quyền được cung cấp theo yêu cầu của Medicare.
Chữ ký:

Ngày hôm nay:

Nếu quý vị là người đại diện được ủy quyền, hãy ký tên ở trên và điền vào các trường sau:
Tên:

Địa chỉ:

Số điện thoại:

Quan hệ với người ghi danh:

Quý vị có tùy chọn cung cấp một trong những tài liệu này cùng với đơn đăng ký của quý vị để hỗ trợ việc xác minh khả năng
hội đủ điều kiện. Tài liệu này có thể bao gồm:
(A)

Bản sao thẻ Medicaid của quý vị

(B)

Bản sao thư từ Cơ quan Quản lý An sinh Xã hội hoặc Tiểu bang cho biết tình trạng trợ cấp cho người có thu nhập thấp (LIS)
hoặc “Trợ giúp Bổ sung (Extra Help)” của quý vị

(C)

Ngày quý vị gọi cho cơ quan Medicaid tại Tiểu bang của quý vị để xác minh bảo hiểm Medicaid của quý vị, tên và số điện thoại
của nhân viên Tiểu bang đã xác minh thời hạn Medicaid, và ngày quý vị hội đủ điều kiện Medicaid được xác nhận trong cuộc gọi

(D)

Bản sao tài liệu từ Tiểu bang của quý vị xác nhận trạng thái hoạt động Medicaid của quý vị

(E)

Bản in màn hình từ hệ thống Medicaid của Tiểu bang cho biết trạng thái Medicaid của quý vị

(F)

Bằng chứng từ nhà thuốc cho thấy họ đã lập hóa đơn cho Medicaid và Medicaid đã thanh toán cho nhà
thuốc đó

(G)

Tài liệu về việc đăng ký các quyền lợi khác như Thu nhập An sinh Bổ sung (SSI)

Phần 2 (Không bắt buộc)
Việc trả lời những câu hỏi này là tùy lựa chọn của quý vị. Quý vị không thể bị từ chối bảo hiểm vì quý vị
không điền các trường này.
Quý vị có phải là người gốc Văn hóa Tây Ban Nha, gốc La-tinh hay gốc Tây Ban Nha không? Chọn tất cả các câu
trả lời phù hợp.
◻ Không, không phải người gốc Văn hóa Tây Ban Nha,
◻ Có, Người Mexico, Mỹ gốc Mexico, Chicano
gốc La-tinh hay gốc Tây Ban Nha
◻ Có, Người Cuban
◻ Có, Người Puerto Rico
◻ Có, gốc Văn hóa Tây Ban Nha, gốc La-tinh hay gốc Tây
Ban Nha khác
◻ Tôi chọn không trả lời.
Chủng tộc của quý vị là gì? Chọn tất cả các câu trả lời phù hợp.
◻ Thổ dân Mỹ Da đỏ hoặc Alaska Bản địa
◻ Người Da đen hoặc Mỹ gốc Phi
Người Châu Á:
Người Hawaii Bản địa hoặc Gốc đảo Thái Bình
Dương:
◻ Người Ấn độ gốc Á
◻ Người Guam hoặc Chamorro
◻ Người Trung Quốc
◻ Người Hawaii Bản địa
◻ Người Philippines
◻ Người Samoa
◻ Người Nhật Bản
◻ Người Gốc đảo Thái Bình Dương khác
◻ Người Hàn Quốc
◻ Người Da trắng
◻ Người Việt Nam
◻ Tôi chọn không trả lời.
◻ Người Châu Á khác
Giới tính của quý vị là gì? Lựa chọn một phương án.
◻ Nữ
◻ Nam
◻ Phi nhị giới

◻ Tôi sử dụng một thuật ngữ khác:
◻ Tôi không muốn trả lời.

Điều nào sau đây thể hiện đúng nhất cách quý vị nghĩ về bản thân? Lựa chọn một phương án.
◻ Đồng tính nữ hoặc đồng tính nam
◻ Tôi sử dụng một thuật ngữ khác:
◻ Thẳng, không phải đồng tính nam hay đồng tính nữ
◻ Tôi không biết.
◻ Lưỡng tính
◻ Tôi không muốn trả lời.
Chọn ngôn ngữ bên dưới nếu quý vị muốn chúng tôi gửi thông tin cho quý vị bằng ngôn ngữ khác tiếng Anh.
◻ [LI NET sponsor to insert the languages required in its service area.]
Chọn một câu trả lời nếu quý vị muốn chúng tôi gửi thông tin cho quý vị dưới định dạng dễ tiếp cận.
◻ Chữ nổi Braille
◻ Bản in chữ lớn
◻ CD âm thanh
◻ CD dữ liệu
Vui lòng liên hệ với theo số nếu quý vị cần thông tin
dưới định dạng dễ tiếp cận khác với những định dạng được liệt kê ở trên. Giờ làm việc của chúng tôi là . Người dùng TTY có thể gọi .
Tôi muốn nhận các tài liệu sau qua email. Chọn một hoặc nhiều tài liệu.
[LI NET sponsor may list those types or categories of materials that are available for electronic delivery]
Địa chỉ e-mail: