CMS-10718 Enrollment Form (Korean)

OMB No. 0938-1378
Expires:7/31/2024

부록 1: 메디케어 어드밴티지(MEDICARE ADVANTAGE) 플랜(파트 C) 또는 메디케어
처방약(MEDICARE PRESCRIPTION DRUG) 플랜(파트 D)에 등록하기 위한 개인 등록
요청 양식 견본

이 양식은 누가 사용핝 수 있나요?

상기핝 점:

메디케어 어드밴티지 플랜 또는 메디케어 처방약
플랜에 가입하기를 원하는 메디케어 가입자

•

플랜 가입 조건
• 미국 시민권자이거나 합법적으로 미국에
체류하고 있어야 함
• 플랜의 서비스 지역에 거주해야 함
중요: 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입하려면, 다음
두 가지 모두에 해당되어야 함:
• 메디케어 파트 A(병원 보험)
• 메디케어 파트 B(의료 보험)
중요: 메디케어 처방약 플랜에 가입하려면, 다음 두
가지 모두 또는 그중 하나에 해당되어야 함:
• 메디케어 파트 A(병원 보험)
• 메디케어 파트 B(의료 보험)

이 양식읁 사용ଢ 언제 가입핝 수
있나요?
플랜 가입 시기:
• 매년 10 월 15 일~12 월 7 일(1 월 1 일부터
보장)
• 최초 메디케어에 가입 후 3 개월 이내
• 플랜에 가입하거나 플랜을 전환할 수 있는 특정
상황에서
플랜에 가입할 수 있는 시기에 대해 자세히
알아보려면 Medicare.gov 를 참조하십시오.

이 양식읁 작성하려면 무엇이
필요한가요?
• 메디케어 번호(빨간색, 흰색, 파란색 메디케어
카드에 기재된 번호)
• 영구 주소 및 전화번호
참고: 섹션 1 의 모든 항목을 작성해야 합니다.
섹션 2 의 항목은 선택 사항입니다. 해당 항목을
작성하지 않는다고 해서 보장이 거부되지는
않습니다.

가을 공개 등록 기간(10 월 15 일~12 월 7 일)
동안 플랜에 가입하려면 해당 플랜으로 12 월
7 일까지 작성된 양식을 접수해야 합니다.
• 플랜에서 플랜 보험료 청구서를
발송해드립니다. 개인 은행 계좌에서 보험료
납부금을 공제하도록 하거나 월 사회보장(또는
철도퇴직위원회(Railroad Retirement Board,
RRB)) 혜택에서 결제되도록 등록할 수
있습니다.

다음의 단계는 무엇인가요?
작성 후 서명한 양식을 다음 주소로
발송하십시오.

address>

address>

address>

가입 요청이 처리되는 대로 연락을 드릴 것입니다.

이 양식과 관련하여 도움읁 받으려면
어떻게 ଢ야 하나요?
에 전화 번으로
문의하십시오. TTY 사용자는 전화
번으로 문의하시면 됩니다.
또는 메디케어에 전화 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227)번으로 문의하십시오. TTY
사용자는 1-877-486-2048 번으로 문의하시면
됩니다.

En español: Llame a al o a Medicare gratis al
1-800-633-4227 y oprima el 8 para asistencia en
español y un representante estará disponible para
asistirle.

특정한 주소지가 없는 개인
•

플랜에 가입하고 싶지만 영주권이 없는 경우,
사서함, 보호소나 진료소 주소, 우편물(예:
사회보장수표)을 수령하는 주소가 영구 거주지
주소로 간주될 수 있습니다.

1995 년 문서작성감축법(Paperwork Reduction Act)에 따라, 유효한 OMB 관리 번호가 없는 경우에는 정보 수집에 응하지 않아도 됩니다. 해당 정보 수집에 대한
유효한 OMB 관리 번호는 0938-1378 입니다. 해당 정보 수집에 필요한 시간은 지시 사항 검토, 기존 자료원 검색, 필요한 자료 수집, 정보 수집 완료 및 검토에 따른
시간을 포함하여 응답 당 평균 20 분으로 예상됩니다. 예상 시간의 정확성에 대해 우려사항이 있거나 이 양식의 개선을 위한 제안사항이 있다면, 다음 주소에
서신으로 알려 주십시오. CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
중요
이 양식이나 귀하의 개인 정보(청구, 납부금, 의료 기록 등)가 포ଞ됙 ଡ목읁 PRA 보고서 승인 사무소(Reports Clearance Office)로 보내지 마십시오. 이 양식읁
개선하는 방법이나 수집 업무(OMB 0938-1378 에 간략한 설명 제공)와 관련이 없는 ଡ목은 모두 파기됩니다. 이는 보관 또는 검토되거나 플랜에 젂달되지 않습니다.
이 페이지의 “다음 단계는 무엇인가요?” 섹션읁 참조하여 작성한 양식읁 플랜에 보내 주십시오.

섹션 1 – 이 페이지의 모든 필드는 필수 기재란입니다
(선택 사ଡ으로 표시되어 있는 경욪는 예외).
가입읁 희망하는 플랜읁 선택하십시오.
상품 ABC – $XX/월

상품 XYZ – $XX/월

이름:
성:
[선택 사항: 중간 이니셜]:
생년월일: (월/일/년도)
성별:
전화번호:
(__ __/__ __/__ __ __ __)
남성
여성
(
)
영구 거주지 주소(사서함 기재 불가. 참고: 단, 특정 주소지가 없는 개인의 경우 사서함이 영구 거주지 주소로
간주될 수 있습니다.):
도시:
[선택 사항: 카운티]:
주:
우편번호:
우편 주소(영구 주소와 다른 경우)(사서함 기재 가능):
도로명 주소:
도시:
메디케어 정보:
메디케어 번호:
____-___-____
다음 중요한 질문에 답변ଢ 주십시오.
[MA-PD / PDPs insert:
외에 다른 처방약 보장(예: VA, TRICARE)을 가지고 계십니까?
예
기타 보장 이름:

해당 보장에 대한 회원 번호:

___________________________

____________________________

주:

우편번호:

아니요

해당 보장에 대한 그룹 번호:
________________________]

[Special Needs Plans] insert question(s) regarding the required special needs criteria]
중요: 다음 사ଡ읁 읽고 서명하십시오.
• [MA plans insert: 본인은 에 대한 가입 상태를 계속 유지하려면 병원(파트 A)과 의료(파트 B)를
모두 유지해야 합니다.]
• [Part D plans insert: 본인은 에 대한 가입 상태를 계속 유지하려면 병원(파트 A) 또는 의료(파트
B)를 유지해야 합니다.]
• 이 메디케어 어드밴티지[또는 메디케어 처방약] 플랜에 가입함으로써 본인은 이(가) 본인의 정보를
메디케어와 공유하고, 메디케어는 해당 정보를 본인의 등록 기록 추적, 보험금 결제 및 연방법에서 해당 정보의
수집을 허용하는 기타 목적으로 사용할 수 있음을 인정합니다(이하 개인정보보호법 조항 참조). 본 양식에 대한
귀하의 답변은 자발적입니다. 그러나 답변하지 않을 경우 플랜 등록에 영향을 미칠 수 있습니다.
• 본인은 한 번에 한 가지 MA 또는 파트 D 플랜에만 등록할 수 있으며 해당 플랜에 등록하게 되면 다른 MA 또는
파트 D 플랜 등록이 자동으로 종료된다는 점을 이해합니다(MA PFFS, MA MSA 플랜의 경우 예외가 적용됨).
• [MA plans insert: 본인은 보장이 개시되면 에서 모든 의료 및 처방약 혜택을
받아야 한다는 것을 이해합니다. 에서 제공하고 본인의 "보장 범위 증명서"(회원
계약서 또는 가입자 동의서라고도 함)에 포함된 혜택 및 서비스가 보장됩니다. 메디케어나 모두
보장되지 않는 혜택이나 서비스에 대한 비용은 지불하지 않습니다.]
• 본인이 아는 한 이 등록 양식에 포함된 정보는 정확합니다. 본인은 이 양식에 의도적으로 허위 정보를 제공할
경우 플랜에서 강제 탈퇴 처리된다는 것을 이해합니다.
• 본인은 이 신청서에 서명(또는 본인을 대신할 법적 대리인의 서명)한다는 것이 이 신청서의 내용을 읽고
이해했다는 의미임을 이해합니다. 상기에 설명한 바와 같이 권한을 위임받은 대리인이 서명하는 경우 해당
서명은 다음을 증명합니다.
1) 이 사람은 주 법률에 따라 이 등록을 완료할 수 있는 권한을 부여받았고,
2) 메디케어의 요청이 있는 경우, 이러한 권한에 대한 문서 기록을 제공합니다.
서명:
오늕 날짜:
귀하가 권한을 부여받은 대리인인 경우, 상기에 서명하고 다음 필드를 작성하십시오.
성명:

주소:

전화번호:

가입자와의 관계:

섹션 2 - 이 섹션의 모든 필드는 선택적 기재란입니다.
다음 질문에 대한 답변은 귀하의 선택 사ଡ입니다. ଢ당 ଡ목읁 작성하지 않는다고 ଢ서 보장이 거부되지는
않습니다.
귀하는 히스패닉계, 라틴계 또는 스페인계입니까? 해당 항목을 모두 선택해 주십시오.
아니요, 히스패닉계, 라틴계 또는 스페인계가 아님
예, 멕시칸, 멕시칸 어메리칸, 치카노
예, 프에르토리코인
예, 쿠바인
예, 그 외 히스패닉계, 라틴계 또는 스페인계
답변 불가
귀하의 인종은 무엇입니까? 해당 항목을 모두 선택해 주십시오.
아메리칸 인디언 또는 알래스카 원주민
흑인 또는 아프리칸 어메리칸
아시아인:
하와이 원주민 및 태평양섬 주민:
아시아계 인도인
괌 원주민 또는 차모로인
중국인
하와이 원주민
필리핀인
사모아인
일본인
기타 태평양섬 주민
한국인
백인
베트남인
답변 불가
그 외 아시아인
출생시 부여된 성별은 무엇입니까? 해당 정보는 원본 출생 증명서 또는 유사 문서에서 찾을 수 있습니다.
한 가지만 선택하십시오.
여성
잘 모르겠음
남성
답변 불가

귀하의 성별은 무엇입니까? 한 가지만 선택하십시오.
여성
남성
논바이너리

다른 용어 사용: _______________
답변 불가

다음 중 본인이 생각하는 자신을 가장 잘 나타내는 것은 무엇입니까? 한 가지만 선택하십시오.
레즈비언 또는 게이
다른 용어 사용: _______________
이성애자, 게이나 레즈비언이 아님
잘 모르겠음
양성애자
답변 불가
영어가 아닌 다른 언어로 정보를 받으려면 해당 언어를 한 가지 선택하십시오.

[

Plans insert the languages required in your service area ]

접근 가능한 형식으로 정보를 받으려면 한 가지 형식을 선택하십시오.
점자

큰 활자

오디오 CD

데이터 CD

상기에 명시되지 않은 접근 가능한 형식에 대한 정보가 필요하다면 에 전화 번으로
문의하십시오. 영업시간은 입니다. TTY 사용자는 번으로
문의하시면 됩니다.

근로자이십니까?

예

아니요

배우자가 근로자이십니까?

예

아니요

귀하의 주치의(PCP), 진료소 또는 보건 센터를 기재하십시오:
본인은 이메일을 통해 다음 자료를 받고자 합니다. 한 가지 이상 선택하십시오.

[Plans may list those types or categories of materials that are available for electronic delivery.]
이메일 주소:

플랜 보험료 납부

[Plans with premiums insert: 월별 플랜 보험료[ MA-PD plans with premiums insert: (현재 또는 추후 납부해야 할
수 있는 등록 지연 벌금 포함)]를 우편< insert optional methods: "전자송금(EFT)", "신용카드">(으)로 매월 ) 납부할 수 있습니다. 보험료가 매달 사회보장
또는 철도퇴직위원회(Railroad Retirement Board, RRB) 혜택에서 자동으로 공제되는 방식으로 보험료를 납부핝
수도 있습니다.]
[MA-PD and PDPs with premiums insert: 파트 D 소득 관련 웑볁 조정 금액(Income Related Monthly Adjustment
Amount, 파트 D-IRMAA)읁 지불ଢ야 하는 경욪 플랜 보험료 외에 이 추가 금액읁 납부ଢ야 ଟ니다. [insert
appropriate plan and/or organization name]에 파트 D-IRMAA 를 납부하지 마십시오.]

가입자의 이 양식 작성읁 돕는 개인만 ଢ당
귀하가 가입자의 이 양식 작성을 돕는 개인(예: 대리인, 중개인, SHIP 상담사, 가족 구성원 또는 기타 제 3 자)인
경우, 이 섹션을 작성하십시오.
성명: ______________
서명: ______________

가입자와의 관계: ____________
국가 프로듀서 번호(NPN)(대리인/중개인만 해당): ____________

[optional space for other administrative information needed by plan]

개인정보보호법 진술

메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)는 메디케어 어드밴티지(MA) 플랜 수혜자의 등록을 추적하고
치료를 개선하고 메디케어 혜택 지급을 위해 메디케어 플랜에서 정보를 수집합니다. 사회보장법(Social Security Act) 섹션 1851 및 1860D-1 과 42 CFR
§§ 422.50 및 422.60 은 해당 정보 수집을 승인합니다. CMS 는 기록통지시스템(System of Records Notice, SORN) "메디케어 어드밴티지 처방약(Medicare
Advantage Prescription Drug, MARx)", 시스템 번호 09-70-0588 에 지정된 바와 같이 메디케어 수혜자의 등록 정보를 사용, 공개 및 교환할 수 있습니다.
본 양식에 대한 귀하의 답변은 자발적입니다. 그러나 답변하지 않을 경우 플랜 등록에 영향을 미칠 수 있습니다.