CMS-10718 Enrollment Form (Traditional Chinese)

OMB No. 0938-1378
Expires:7/31/2024

圖表 1： 參加醫療保險優勢計劃（C 部分）或 醫療保險處方藥計劃（D 部
分）的個人參保申請表範本
誰可以使用此表格？

溫馨提示：

擁有醫療保險（Medicare）且想要加入醫療保
險優勢（Medicare Advantage）計劃或 Medic
are 處方藥計劃的人

•

要加入計劃，您必須：
• 是美國公民或合法居住在美國
• 居住在該計劃的服務區內

•

重要提示：要加入 Medicare Advantage 計
劃，您還必須同時擁有：
• Medicare A 部分（醫院保險）
• Medicare B 部分（醫療保險）
重要提示：要加入 Medicare 處方藥計劃，您還
必須擁有以下一項或兩項：
• Medicare A 部分（醫院保險）
• Medicare B 部分（醫療保險）

如果您想在秋季開放註冊期間（10月15日至
12月7日）加入一個計劃，該計劃必須在12
月7日之前收到您填妥的表格。
您的計劃將向您發送一份計劃保費帳單。您
可以選擇註冊從您的銀行帳戶或每月的社會
安全（或鐵路退休委員會）福利中扣除您的
保費。

接下來發生什麼事？
將您填寫完畢並簽名的表格寄至：

一旦他們處理了您的加入請求，他們就會與您聯
繫。

我什麼時候使用這個表格？

您可以加入計劃：
• 每年10月15日至12月7日（適用於1月1日開
始的承保）
• 首次獲得 Medicare 後3個月內
• 在某些情況下您可以加入或切換計劃
請上網 Medicare.gov 了解有關何時可以註冊計
劃的更多資訊。

填寫此表格需要什麼？
• 您的 Medicare 號碼（紅、白、藍
Medicare 卡上的號碼）
• 您的永久地址和電話號碼
注意：您必須完成第 1 部分中的所有項目。
第 2 部分中的項目是可選的 — 您不會因為不填
寫這些項目而被拒絕承保。

我如何獲得有關此表格的協助？

透過 致電 。 TTY
用戶可以撥打。
或者，致電 Medicare：1-800-MEDICARE
( 1-800-633-4227) 。TTY用戶可以撥打
1-877-486-2048。
En español: Llame a al o a Medicare gratis al
1-800-633-4227 y oprima el 8 para asistencia en
español y un representante estará disponible para
asistirle.

無家可歸的個人
•

如果您想加入計劃但沒有永久居住地，則郵
政信箱、庇護所或診所的地址或您接收郵
（例如社會安全支票）的地址可能會被視為
您的永久居住地址。

根據1995年《減少文書工作法案》，任何人都無需對資訊收集作出回應，除非資訊顯示有效的 OMB 控制編號。此資訊收集的有效 OMB 控制號碼是 0938-1378。完
成此資訊所需的時間估計為每次回應平均 20分鐘，包括審查說明、搜尋現有資料資源、收集所需資料以及完成和審查資訊收集的時間。如果您對時間估計的準確性
有任何意見或改進此表格的建議，請寫信至：CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Office, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-185
0。
重要信息
請勿將此表格或任何包含您個人資訊的項目（例如索賠、付款、醫療記錄等）發送至 PRA 報告清算辦公室。我們收到的任何與如何改進此表格或其收集負擔（OMB
0938-1378 中概述）無關的項目都將被銷毀。它不會被保留、審查或轉發到計劃。請參閱“接下來會發生什麼？”在此頁面上將填妥的表格寄至計劃。

第1部分 – 此頁面上的所有欄位均為必填欄位（除非標記為選填）
選擇您要加入的計劃：

產品 ABC – 每月 $XX

產品 XYZ – 每月 $XX

名字：
姓氏：
[Optional：中間名首字母]：
出生日期：（月/日/年）
性別：
電話號碼：
(__ __/__ __/__ __ __ __)
男
女
(
)
永久居住街道地址（不要輸入郵政信箱。注意：對於無家可歸的個人，郵政信箱可能會被視為您的永
久居住地址。） ：
城市：
[Optional：縣]：
州：
郵遞區號:
郵寄地址，如果與您的永久地址不同（允許郵政信箱）：
街道地址：
城市：
您的醫療保險資訊：
醫療保險號碼：
____-___-____
回答這些重要問題：

州：

郵遞區號：

[MA-PD / PDPs Insert ：

除了<計劃>之外，您還有其他處方藥承保（如 VA、TRICARE）？

是

否

其他保險名稱：

此保險的會員編號：

此保險的團體編號

___________________________

____________________________

________________________]

[Special Needs Plans] insert question(s) regarding the required special needs criteria]

重要提示：閱讀並簽署以下內容：
• [MA plans insert ：我必須保留醫院（A 部分）和醫療（B 部分）才能留在。]
• [Part D plans insert ：我必須保留醫院（A 部分）或醫療（B 部分）才能留在。]
• 透過加入此Medicare Advantage [或Medicare 處方藥] 計劃，我承認 將與Medicare
共享我的信息，Medicare 可能會使用這些信息來跟踪我的投保情況、付款以及用於授權的聯邦法律
允許的其他目的該資訊的收集（請參閱下面的《隱私權法聲明》）。您對此表的回覆是自願的。然
而，未能回應可能會影響計劃的註冊。
• 我了解我一次只能註冊一個 MA 或 D 部分計劃 - 並且註冊此計劃將自動結束我在另一個 MA 或 D 部
分計劃的註冊（MA PFFS、MA MSA 計劃例外） 。
• [MA plans insert ：我了解，當我的承保開始時，我必須從獲得所有醫療和
處方藥福利。 提供的以及包含在我的「承保範圍證據」文件（也稱為會員
合約或訂戶協議）中的福利和服務將受到承保。 Medicare 和均不會支付未承保的福利
或服務。]
• 據我所知，此登記表上的資訊是正確的。我了解，如果我故意在此表格上提供虛假信息，我將被從
計劃中除名。
• 我瞭解，我在本申請表上的簽名（或合法授權代表我行事的人的簽名）意味著我已閱讀並理解本申
請表的內容。如果由授權代表簽署（如上所述），則該簽名證明：
1) 此人根據州法律獲得授權來完成此登記，並且
2) 可根據 Medicare 的要求提供此授權的文件。
簽名：
今天的日期：
如果您是授權代表，請在上面簽名並填寫以下欄位：
姓名：

地址：

電話號碼：

與登記者的關係：

第 2 部分 – 本部分中的所有欄位都是可選的
回答這些問題是您的選擇。您不會因為沒有填寫而被拒絕承保。
您是西班牙裔、拉丁裔或西班牙裔嗎？選擇所有符合條件的。
不，不是西班牙裔、拉丁裔或西班牙裔
是的，墨西哥人、墨西哥裔美國人、奇卡諾人
是的，波多黎各人
是的，古巴人
是的，另一個西班牙裔、拉丁裔或西班牙裔
我選擇不回答。
你的種族是什麼？選擇所有符合條件的。
美洲印地安人或阿拉斯加原住民
亞洲人：
亞洲人 印度人
中國人
菲律賓人
日本人
韓國人
越南語
其他亞洲人

黑人或非裔美國人
夏威夷原住民和太平洋島民：
關島人或查莫羅人
夏威夷原住民
薩摩亞人
其他太平洋島民
白種人
我選擇不回答。

您出生時的性別是？您可以在出生證明原件或類似文件上找到此資訊。
選擇一個。
我不知道
女性
男性
我選擇不回答

你的性別是？選擇一個。
女性
男性
非两性

我使用不同的術語：_______________
我選擇不回答

下列哪一項最能代表您對自己的看法？選擇一個。
女同性戀或男同性戀
異性戀，即不是男同性戀或女同性戀
雙性戀

我使用不同的術語：_______________
我不知道
我選擇不回答

如果您希望我們以英語以外的語言向您發送訊息，請選擇一項。

[

Plans insert the languages required in your service area.]

如果您希望我們以易於存取的格式向您發送訊息，請選擇一項。
盲文

大字體

音訊CD

資料CD

如果您需要其他無障礙格式的信息，請透過 聯絡 比上面列出的內容。我
們的辦公時間為。 TTY使用者可以撥打
你有工作嗎？

有

沒有

您的配偶有工作嗎？

有

沒有

列出您的主要保健醫生 (PCP)、診所或健康中心：
我想透過電子郵件取得以下資料。選擇一個或多個。
[Plans may list those types or categories of materials that are available for electronic delivery]

電子郵件地址：

支付您的計劃保費
[Plans with premiums insert：您可以透過郵件支付每月計劃保費 [ MA-PD plans with premiums insert ：（包
括您目前擁有或可能欠下的任何逾期投保罰款）] 每月 。您也可以選擇每月從您
的社會安全或鐵路退休委員會 (RRB) 福利中自動扣除保費來支付保費。]
[MA-PD plans with premiums insert ： 如果您必須支付 D 部分收入相關每月調整金額（D 部分-IRMA
A），您必須在計劃保費之外支付這筆額外金額。請勿支付 [insert appropriate plan and/or organization
name ] D-IRMAA 部分。]

僅適用於幫助登記者填寫此表格的個人
如果您是幫助登記者填寫此表格的個人（即代理人、經紀人、SHIP 顧問、家庭成員或其他第三方），
請填寫此部分。
姓名： _______________________________
簽名： _______________________________

與登記者的關係： ____________________
國家生產者編號（僅限代理商/經紀人）： _______________

[optional space for other administrative information needed by plan ]

隱私權法聲明
醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 從醫療保險計劃收集信息，以追蹤醫療保險優勢 (MA) 計劃的受益人註冊情況、改善護理以及支付醫療保
險福利。《社會安全法》第 1851 和 1860D-1 條以及 42 CFR §§ 422.50 和 422.60 授權收集此類資訊。CMS 可以使用、揭露和交換記錄系統
通知 (SORN)「Medicare Advantage 處方藥 ( MARx )」（系統編號 09-70-0588）中指定的 Medicare 受益人的登記資料。您對此表的回覆是
自願的。然而，未能回應可能會影響計劃的註冊。