CMS-10718 Enrollment Form (Vietnamese)

OMB No. 0938-1378
Expires:7/31/2024

Phụ lục 1: MẪU YÊU CẦU THAM GIA CỦA CÁ NHÂN ĐỂ THAM GIA CHƯƠNG

TRÌNH MEDICARE ADVANTAGE (PHẦN C) HOẶC CHƯƠNG TRÌNH THUỐC

THEO TOA MEDICARE (PHẦN D)

Ai có thỀ sỬ dỤng mẫu này?
Những người có Medicare muốn tham gia Chương
trình Medicare Advantage hoặc Chương trînh Thuốc
theo toa Medicare
ĐỀ tham gia mҾt chỦҿng trjnh, quý vỊ phải:
• Là công dân Hoa Kỳ hoặc hiện diện hợp pháp
tại Hoa Kỳ
• Sống trong khu vực dịch vụ của chương trînh
Quan trọng: Để tham gia một Chương trînh Medicare
Advantage, quý vị phải:
• Medicare Phần A (Bảo Hiểm Bệnh Viện)
• Medicare Phần B (Bảo Hiểm Y Tế)
Quan trọng: Để tham gia một Chương trînh Thuốc
theo Toa Medicare, quý vị phải có một trong hai, hoặc
cả hai điều sau:
• Medicare Phần A (Bảo Hiểm Bệnh Viện)
• Medicare Phần B (Bảo Hiểm Y Tế)

Khi nào tôi sẽ sỬ dỤng mẫu đҿn này?
Quý vị có thể tham gia chương trînh:
• Từ ngây 15 Tháng Mười–ngây 7 Tháng Mười Hai
hâng năm (để có bảo hiểm từ ngày 1 Tháng Một)
• Trong vòng 3 tháng kể từ lần đầu nhận Medicare
• Trong một số trường hợp khi quý vị được phép
tham gia hoặc chuyển đổi chương trînh

Nhắc nhở:
• Nếu quý vị muốn tham gia chương trînh trong đợt
ghi danh mở vào mùa thu (ngây 15 Tháng Mười–
ngây 7 Tháng Mười Hai), chương trînh bắt buộc
phải nhận được mẫu đã điền của quý vị trước ngày
7 Tháng Mười Hai.
• Chương trînh sẽ gửi cho quý vị hya đơn phí bảo
hiểm của chương trînh. Quý vị có thể lựa chọn
đăng ký để được khấu trừ các khoản thanh toán
phí bảo hiểm từ tài khoản ngân hàng hoặc quyền
lợi An sinh Xã hội (hoặc Hội đồng Hưu trí Ngânh
hỏa xa) hàng tháng.

Điếu gì xảy ra kẾ tiẾp?
Gửi mẫu đã điền thông tin và có chữ ký đến:

Sau khi xử lý yêu cầu tham gia, chương trînh sẽ liên

hệ với quý vị.

Làm thẾ nào đỀ đỦợc trợ giúp vế
mẫu này?
Hãy gọi theo số .
Người dùng TTY có thể gọi < phone number>.

Vui lòng truy cập Medicare.gov để tìm hiểu thêm về
thời điểm quý vị có thể ghi danh tham gia chương
trình.

Hoặc, gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Người dùng TTY có thể gọi
1-877-486-2048.

Tôi cấn nhửng gj đỀ hoàn thành
mẫu này?

En español: Llame a al o a Medicare gratis al 1-800-633-4227
y oprima el 8 para asistencia en español y un
representante estará disponible para asistirle.

• Mã số Medicare của quý vị (mã số trên thẻ
Medicare đỏ, trắng vâ xanh dương)
• Địa chỉ thường trú và số điện thoại
Lưu ý: Quý vị phải điền vào tất cả các mục ở Phần 1.
Các mục trong Phần 2 là không bắt buộc - quý vị
không thể bị từ chối bảo hiểm vî kh{ng điền Phần 2.

NgỦӁi vô gia cỦ
• Nếu quý vị muốn tham gia chương trînh nhưng
kh{ng cy nơi thường trú, Hộp thư Bưu điện (Post
Office Box), địa chỉ của nơi tạm trú hoặc phòng
khám, địa chỉ của nơi nhận thư (ví dụ: séc an sinh
xã hội) có thể được xem lâ địa chỉ thường trú của
quý vị.

Theo Đạo Luật Giảm Thiểu Công Việc Giấy Tờ (PRA) 1995, kh{ng người nào bị bắt buộc phải đáp ứng với việc thu thập thông tin trừ khi có cho thấy số hồ sơ kiểm sát OMB còn
hiệu lực. Số kiểm soát OMB còn hiệu lực cho việc thu thập thông tin này là 0938-1378. Thời gian cần để hoàn tất việc thu thập th{ng tin nây được ước lượng trung bình là 20 phút
cho mỗi câu trả lời, bao gồm thời gian xem xét các chỉ dẫn, truy tìm các nguồn tài nguyên dữ liệu hiện có, thu thập các dữ liệu cần thiết, hoàn tất và duyệt qua việc thu thập thông
tin. Nếu quý vị có các góp ý liên quan tới sự chính xác của (các) ước lượng về thời gian hoặc các đề nghị cải thiện cho mẫu đơn nây, xin viết gửi cho: CMS, 7500 Security Boulevard,
Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
QUAN TRỌNG
Không gửi mẫu này hoặc bất kỳ vật phẩm nào chứa thông tin cá nhân của quý vị (chẳng hạn như yêu cầu thnah toán, thanh toán, hồ sơ y tế, v.v.) đến Văn phzng Xử lý
Báo cáo PRA. Bất kỳ vật phẩm nào chúng tôi nhận được kh{ng liên quan đến việc cải thiện mẫu này hoặc trách nghiệm thu thập thông tin của mẫu (được nêu trong
OMB 0938-1378) sẽ bị tiêu hủy. Vật phẩm sẽ kh{ng được lưu giữ, xem xét hoặc chuyển tiếp đến chương trînh. Xem phần “Điều gì xảy ra kế tiếp?” trên trang này để gửi
mẫu đã điền thông tin tới chương trînh.

Phấn 1 – Các trỦӁng trong trang này là bắt buҾc cấn hoàn thành
(trừ khi đỦợc đánh dẤu là không bắt buҾc)
Lựa chọn chương trînh mà quý vị muốn đăng ký:
Sản phẩm ABC – $XX mỗi tháng
Sản phẩm XYZ – $XX mỗi tháng
TÊN:
HỌ:
[Không bắt buộc: Chữ cái đầu của Tên đệm]:
Ngây sinh: (tháng/ngây/năm)
Giới tính:
Số điện thoại:
(__ __/__ __/__ __ __ __)
Nam
Nữ
(
)
Địa chỉ tên đường của Nơi thường trú (Không phải Hộp thư Bưu điện Lưu ý: Đối với những người v{ gia cư, cy thể xem
Hộp thư Bưu điện lâ địa chỉ thường trú.):
Thành phố:
[Không bắt buộc: Quận]:
Tiểu bang:
Số ZIP:
Địa chỉ nhận thư, nếu khác với địa chỉ thường trú (có thể là PO Box):
Địa chỉ tên đường:
Thành phố:
Tiểu bang:
Số ZIP:
Thông tin về Medicare của quý vị:
Số Medicare:
____-___-____
Vui lòng trả lời những câu hỏi quan trọng dưới đáy:
[MA-PD / PDPs insert:
Quý vị sẽ có bảo hiểm thuốc theo toa khác (chẳng hạn như VA, TRICARE) ngoâi chương trînh hay kh{ng?
Có
Không
Tên của bảo hiểm khác:

Mã số hội viên của bảo hiểm khác:

Mã số nhóm của bảo hiểm khác

___________________________

____________________________

________________________]

[Special Needs Plans] insert question(s) regarding the required special needs criteria]
QUAN TRỌNG: Vui lzng đọc và ký tên bên dưới:
• [MA plans insert: Tôi phải giữ cả Bệnh viện (Phần A) và Y tế (Phần B) để được tham gia chương trînh .]
• [Part D plans insert: Tôi phải giữ Bệnh viện (Phần A) hoặc Y tế (Phần B) để được tham gia chương trînh
.]
• Bằng việc tham gia Chương trînh Medicare Advantage [hoặc Thuốc theo toa Medicare], tôi xác nhận rằng chương trînh
sẽ chia sẻ thông tin của tôi với Medicare, Medicare có thể sử dụng th{ng tin nây để theo dõi việc đăng
ký của tôi, thực hiện thanh toán và phục vụ các mục đích khác theo quy định của luật Liên bang đối với việc thu thập
thông tin này (xem Tuyên bố về Đạo luật Quyền riêng tư ở dưới). Quý vị không bắt buộc phải trả lời mẫu này. Tuy
nhiên, việc không trả lời có thể ảnh hưởng đến việc tham gia chương trînh.
• Tôi hiểu rằng tôi chỉ có thể ghi danh vâo chương trînh MA hoặc Phần D tại một thời điểm - và việc ghi danh vào
chương trînh nây sẽ tự động kết thúc việc ghi danh của tôi vào một chương trînh MA hoặc Phần D khác (ngoại lệ áp
dụng cho các chương trînh MA PFFS, MA MSA).
• [MA plans insert: Tôi hiểu rằng khi bảo hiểm của tôi bắt đầu, tôi phải nhận tất cả các quyền lợi y tế và
thuốc theo toa của mình từ chương trînh . Các quyền lợi và dịch vụ do cung cấp và có
trong tài liệu “Chứng từ Bảo hiểm” của chương trînh (czn được gọi là hợp đồng hội viên hoặc thỏa thuận
đăng ký) sẽ được đâi thọ. Medicare hoặc sẽ thanh toán các quyền lợi hoặc dịch vụ kh{ng được đâi thọ.]
• Thông tin trên mẫu ghi danh này là chính xác, theo hiểu biết tốt nhất của tôi. Tôi hiểu rằng nếu tôi cố ý cung cấp thông
tin sai lệch trên mẫu này, tôi sẽ bị hủy ghi danh khỏi chương trînh.
• Tôi hiểu rằng chữ ký của tôi (hoặc chữ ký của người được ủy quyền hợp pháp đại diện cho tôi) trên mẫu ghi danh này
cy nghĩa lâ t{i đã đọc và hiểu nội dung của mẫu ghi danh này. Nếu có chữ ký của người đại diện được ủy quyền (như
nêu trên), chữ ký này xác nhận rằng:
1) Người nây được ủy quyền theo luật Tiểu bang để hoàn thành việc ghi danh này, và
2) Tài liệu về việc ủy quyền được cung cấp theo yêu cầu của Medicare.
Ký tên:
Ngày hôm nay:
Nếu quý vị lâ người đại diện được ủy quyền, hãy ký tên ở trên vâ điền vâo các trường sau:
Tên:

Ðịa Chỉ:

Số điện thoại:

Quan hệ với người ghi danh:

Phấn 2 – Các trỦӁng trong trang này là không bắt buҾc
Quý vị có quyền đồng ý trả lời các câu hỏi sau hoặc không. Quý vị không thể bị từ chối bảo hiểm vì không
hoàn thành các câu hỏi sau.
Quý vị có phải người gốc Văn hya Tãy Ban Nha, La-tinh hoặc Tây Ban Nha không? Chọn tất cả những gì áp dụng.
Không, không phải gốc Văn hya Tãy Ban Nha, La-tinh
Phải, gốc người Mexico, người Mỹ gốc Mexico,
hoặc Tây Ban Nha
người Chicano
Phải, gốc người Puerto Rico
Phải, gốc người Cuban
Phải, gốc người gốc Văn hya Tãy Ban Nha, La-tinh
hoặc Tây Ban Nha khác
Tôi không muốn trả lời.
Chủng tộc của quý vị là gì? Chọn tất cả những gì áp dụng.
Thổ Dân Mỹ hoặc Người Bản Xứ Alaska
Người Châu Á:
Người Ấn Độ
Người Trung Quốc
Người Phi Luật Tân
Người Nhật
Người Hàn Quốc
Người Việt Nam
Người Á Đ{ng Khác

Người Mỹ Da Đen hoặc Gốc Phi Châu
Người Hawaiian bản địa và Gốc đảo Thái Bînh Dương:
Người Guamanian hoặc Chamorro
Người Bản Xứ Hawaii
Người Samoan
Người Gốc Đảo Thái Bînh Dương Khác
Người da trắng
Tôi không muốn trả lời.

Giới tính được chỉ định khi sinh của quý vị là gì? Quý vị có thể tìm thông tin này trên giấy khai sinh bản gốc hoặc
chứng từ tương tự. Lựa chọn một phương án.
Nữ
Tôi không biết
Nam
Tôi không muốn trả lời
Giới tính của quý vị là gì? Lựa chọn một phương án.
Nữ
Nam
Phi nhị giới

Tôi sử dụng một thuật ngữ khác: ____________
Tôi không muốn trả lời

Điều nào sau đây thể hiện đúng nhất cách quý vị nghĩ về bản thân? Lựa chọn một phương án.
Đồng tính nữ hoặc đồng tính nam
Tôi sử dụng một thuật ngữ khác: ____________
Thẳng, không phải đồng tính nam hay đồng tính nữ
Tôi không biết
Song tính
Tôi không muốn trả lời
Chọn một phương án nếu quý vị muốn chúng tôi gửi thông tin cho quý vị bằng ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh.
[ Plans insert the languages required in your service area.]
Chọn một phương án nếu quý vị muốn chúng tôi gửi thông tin cho quý vị bằng định dạng dễ tiếp cận.
Chữ nổi Braille
Bản in khổ lớn
CD Âm thanh
CD Dữ liệu
Vui lòng liên hệ chương trînh theo số nếu quý vị cần thông tin ở định dạng dễ tiếp cận
khác không có trong phần liệt kê ở trên. Giờ làm việc của chúng t{i lâ . Người
dùng TTY xin gọi
Quý vị cy đi lâm hay kh{ng?

Có

Không

Vợ/chồng của quý vị cy đi lâm kh{ng?

Có

Không

Liệt kê Bác sĩ Chăm syc Chính (PCP), phzng khám hoặc trung tâm y tế của quý vị:
Tôi muốn nhận các tài liệu sau qua email. Chọn một hoặc nhiều phương án.
[Plans may list those types or categories of materials that are available for electronic delivery]
Địa chỉ email:

Phí bảo hiỀm chỦҿng trjnh cụa quý vỊ
[Plans with premiums insert: Quý vị có thể thanh toán phí bảo hiểm chương trînh hâng tháng [MA-PD plans with
premiums insert: (bao gồm bất kỳ khoản phạt ghi danh muộn nào mà quý vị đang cy hoặc có thể nợ)] qua đường bưu
điện hâng tháng . Quý vị cũng cy thể lựa chọn thanh toán phí bảo hiểm của mình
bằng cách tự động khấu trừ từ quyền lợi An sinh Xã hội hoặc Hội đồng Hưu trí Ngành hỏa xa (RRB) hàng
tháng.]
[MA-PD and PDPs with premiums insert: Nếu quý vị phải thanh toán Số tiền Điều chỉnh Hàng tháng Liên quan
đến Thu nhập theo Phần D (Phần D-IRMAA), quý vị phải trả số tiền bổ sung này cùng phí bảo hiểm chương
trình của mình. KHÔNG thanh toán [insert appropriate plan and/or organization name] Phần D-IRMAA.]

Chỉ dành cho nhửng cá nhân giúp ngỦӁi ghi danh hoàn thành mẫu này
Hoàn thành phần này nếu quý vị lâ cá nhãn (nghĩa lâ đại diện, người môi giới, cố vấn SHIP, thành viên trong gia
đînh hoặc các bên thứ ba khác) giúp người ghi danh điền vào mẫu này.
Tên: __________________________ Quan hệ với người được ghi danh: ____________
Ký tên: ________________________ Số Nhà sản xuất Quốc gia (chỉ dânh cho Đại diện/Môi giới): ____________
[optional space for other administrative information needed by plan]

THÔNG BÁO HÀNH ĐỘNG KÍN ĐÁO
Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) thu thập thông tin từ các chương trînh Medicare để theo dõi việc ghi danh người thụ hưởng vâo các Chương
trình Medicare Advantage (MA), cải thiện dịch vụ chăm syc vâ thanh toán các quyền lợi Medicare. Mục 1851 và 1860D-1 của Đạo luật An sinh Xã hội và
42 CFR §§ 422.50 và 422.60 cho phép thu thập thông tin này. CMS có thể sử dụng, tiết lộ vâ trao đổi dữ liệu ghi danh từ những người thụ hưởng Medicare
như được chỉ định trong Thông báo Hệ thống Hồ sơ (SORN) “Thuốc theo toa Medicare Advantage (MARx)”, Hệ thống số 09-70-0588. Quý vị không bắt
buộc phải trả lời mẫu này. Tuy nhiên, việc không trả lời có thể ảnh hưởng đến việc tham gia chương trînh.