Download:
pdf |
pdfمزود خطة صحية مقدمة برعاية جهة عمل أو شركة تأمين
نموذج طلب توثيق قيود المعالجة من أي
ِّ
عاملة في السوق توفر التأمين الجماعي أو الفردي
مزود خطة صحية مقدمة برعاية جهة عمل أو
الخلفية :هذه أداة مصممة لمساعدتك في طلب المعلومات من أي
ِّ
شركة تأمين عاملة في السوق توفر التأمين الجماعي أو الفردي ،بشأن قيود المعالجة التي قد تؤثر على وصولك إلى
المزايا الخاصة بالصحة العقلية أو اضطراب تعاطي المخدرات .يمكنك استخدام هذا النموذج لطلب:
• المعلومات العامة حول قيود المعالجة ،مثل سياسات الموافقة المسبقة لخطتك على ك ٍل من المعالجة
الطبية/الجراحية ومعالجة الصحة العقلية.
• المعلومات المحددة حول سبب رفض المزايا .على سبيل المثال ،يمكنك االستفسار عن معايير "اإلخفاق
في إثبات الضرورة الطبية" التي ربما تستند إليها شركة التأمين الصحي الخاصة بك في رفض مطالبتك.
زود خطتك أو شركة التأمين الخاصة بك ،بموجب القانون ،تزويدك بهذه المعلومات في حاالت معينة.
يُطلب من م ِّ
مزود خطتك أو
في بعض الحاالت ،قد يؤدي الطلب إلى الحصول على معلومات أكثر مما قد ترغب فيه .تحدث إلى
ِّ
شركة التأمين الخاصة بك حول المستندات التي ترغب في طلبها وكذلك ،إذا كنت تفضل ذلك ،كيف يمكنك تلقي
المستندات إلكترونيًا.
بموجب قانون فيدرالي يسمى "قانون التكافؤ في مزايا الصحة العقلية والمساواة في خدمات اإلدمان"
مزودي خطط الرعاية الصحية وشركات التأمين التأكد من وجود "تكافؤ" بين
( ،)MHPAEAيجب على العديد من
ِّ
مزايا الصحة العقلية واضطراب تعاطي المخدرات وكذلك المزايا الطبية والجراحية .وهذا يعني بشك ٍل عام أن
المتطلبات المالية وقيود المعالجة المطبقة على مزايا الصحة العقلية أو اضطراب تعاطي المخدرات ال يمكن أن
تكون أكثر صرامة من المتطلبات المالية وقيود المعالجة المطبقة على المزايا الطبية والجراحية .تشمل أنواع القيود
التي تغطيها حماية التكافؤ ما يلي:
• المتطلبات المالية -مثل المبالغ المقتطعة ،ومبالغ المشاركة في السداد ،ومبلغ المشاركة التأميني ،وقيود
المبلغ المدفوع من الجيب؛ و
• قيود المعالجة -مثل قيود عدد األيام أو الزيارات المغطاة ،أو القيود األخرى بشأن نطاق أو مدة المعالجة
(على سبيل المثال ،الحاجة إلى الحصول على موافقة مسبقة).
إذا حصلت أنت أو أحد أفراد أسرتك أو شخص ما تساعده على تغطية صحية من خالل خطة صحية خاصة بجهة
مزود الخطة تقديم مستندات معينة خاصة بالخطة حول المزايا الخاصة بك
العمل ،فإن القانون الفيدرالي يتطلب من
ِّ
أو بذلك الشخص ،بما في ذلك قيود التغطية فيما يتعلق بتلك المزايا ،عند الطلب .على سبيل المثال ،قد ترغب في
الحصول على مستندات توضح سبب اشتراط الخطة الصحية الخاصة بك الحصول على موافقة مسبقة بشأن
مزود خطط جهات العمل
الزيارات إلى أي معالج قبل أن تغطي الخطة تلك الزيارات .بشك ٍل عام ،يجب على
ِّ
بمزود خطة الرعاية
الخاصة تقديم المستندات في غضون ثالثين ( )30يو ًما تقويميًا من تاريخ استالمه لطلبك .اتصل
ِّ
الصحية الخاصة بك أو شركة التأمين الصحي مباشرةً لتقديم طلبك.
مزود خطتك حول قيود المعالجة .تُدرج العديد من أنواع
تم تصميم هذا النموذج لمساعدتك في طلب المعلومات من
ِّ
قيود المعالجة الشائعة في هذا النموذج .إذا لم يظهر نوع قيود المعالجة التي تفرضها خطتك في القائمة ،فيمكنك
إدراج وصف قيود المعالجة التي ترغب في الحصول على المزيد من المعلومات عنها في العنصر"أخرى".
i
مزود خطتك أو شركة التأمين الخاصة بك حول قيود
التعليمات :استكمل النموذج المرفق لطلب معلومات عامة من
ِّ
المعالجة ،أو معلومات محددة حول سبب رفض مزايا الصحة العقلية أو اضطراب تعاطي المخدرات الخاصة بك.
قد تساعدك هذه المعلومات في استئناف رفض المطالبة ،ولكن يجب عليك بدء عملية المراجعة العامة واالستئنافات
مزود خطتك أو شركة التأمين
الخاصة بالخطة بشك ٍل منفصل إذا كنت ترغب في استئناف رفض المطالبة مع
ِّ
مزود خطتك .راجع وصف الخطة الموجز
الخاصة بك .ال يتعين عليك استخدام هذا النموذج لطلب معلومات من
ِّ
مزود الخطة أو كيفية استئناف أي مطالبة مرفوضة.
( )SPDأو شهادة التغطية لمعرفة كيفية طلب المعلومات من
ِّ
مزود الخطة أو شركة التأمين
صا ما في طلب معلومات حول تغطيته الصحية ،فقد يطلب منك
إذا كنت تساعد شخ ً
ِّ
َّ
تقديم ،باإلضافة إلى طلبك للمعلومات ،مستندات إضافية موقعة من قِّبل الشخص الذي تساعده (إذا لم تكن قد فعلت
ذلك بالفعل).
إذا كانت لديك أية أسئلة حول هذا النموذج وكنت مسجالً في خطة صحية تابعة لجهة عمل خاص ،يمكنك زيارة
الموقع اإللكتروني إلدارة ضمان مزايا الموظفين ( )EBSAعلى www.dol.gov/ebsaللحصول على إجابات
ضا االتصال بإدارة ضمان مزايا الموظفين
لألسئلة الشائعة حول الخطط الصحية لجهة العمل الخاص .يمكنك أي ً
( )EBSAإلكترونيًا عبر الموقع اإللكتروني www.askebsa.dol.govأو من خالل الرقم المجاني
.1-866-444-3272
ضا استخدام هذا النموذج إذا كنت مسجالً في تغطية ليست مقدمة من خالل خطة صحية لجهة عمل خاص -
يمكنك أي ً
على سبيل المثال ،إذا كانت لديك تغطية صحية فردية أو تغطية مقدمة برعاية جهة عمل تابعة للقطاع العام ،مثل
حكومة المدينة أو الوالية .يمكنك االتصال بمراكز خدمات برنامجي Medicareو ) Medicaid (CMSعبر
الموقع اإللكتروني [email protected]أو من خالل الرقم 1-877-267-2323هاتف فرعي 61565لطرح
األسئلة حول أي تغطية صحية فردية أو خطة صحية خاصة بالقطاع العام.
ii
بيان اإلفصاح عن قانون الحد من األعمال الورقية
طبقًا لقانون الحد من األعمال الورقية لعام ،1995ال يُطلب من األشخاص االستجابة ألي جمع معلومات إال إذا كان
يعرض رقم مراقبة مكتب اإلدارة والميزانية الصحيح .ورقم مراقبة مكتب اإلدارة والميزانية الصحيح لجمع
المعلومات هذا المعلومات هو .0938-1080يجوز استخدام جمع المعلومات هذه ،ولكن ليس مطلوبًا استخدامه ،من
قِّبل المشاركين في الخطة الصحية الجماعية والمستفيدين منها واألفراد الذين تتم تغطيتهم من خاللها في سوق خطط
الصحية الفردية ،أو من قِّبل األشخاص الذين يتصرفون بالنيابة عنهم ،لطلب معلومات بشأن قيود المعالجة من
مزودي الخطط الصحية الخاصة بهم .يهدف هذا النموذج إلى تبسيط عملية طلب اإلفصاحات ذات الصلة بالنسبة
ِّ
للمرضى وممثليهم المعتمدين .يُقدر الوقت المطلوب الستكمال جمع المعلومات هذا بمتوسط 5دقائق لكل استجابة،
بما في ذلك وقت مراجعة التعليمات ،والبحث عن مصادر البيانات الحالية ،وجمع البيانات المطلوبة ،واستكمال جمع
المعلومات ومراجعته .يكون استخدام جمع المعلومات هذا طوعيًا .يتضمن هذا إفصاح األطراف الخارجية ،ويعني
أن مسألة السرية بين األطراف الخارجية غير مغطاة ألغراض جمع المعلومات هذا .إذا كانت لديك تعليقات
بخصوص دقة التقديرات الزمنية أو اقتراحات لتحسين هذه االستمارة ،يُرجى مراسلةCMS, 7500 Security :
PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, :Boulevard, Attn:
،Maryland 21244-1850أو أرسل رسالة بريد إلكتروني إلى [email protected]
iii
التاريخ_____________________ :
طلب اإلفصاح عن تكافؤ مزايا الصحة العقلية واضطراب تعاطي المواد المخدرات
.
مالحظة :ال يهدف نموذج طلب اإلفصاح هذا إلى بدء مطالبة رسمية للحصول على مزايا أو استئناف
مطالبة مرفوضة؛ ومع ذلك ،قد تساعدك المعلومات التي يتم الحصول عليها من خالل هذا النموذج في
استئناف أي رفض مطالبة طبية فيما يتعلق بمزايا الصحة العقلية واضطراب تعاطي المخدرات .يكون
إرسال هذا النموذج طوعيًا وال يحل محل عملية المطالبات أو االستئنافات الخاصة بالخطة الصحية
الخاصة بك.
إلى[ _______________________________ :أدخل اسم الخطة الصحية أو الجهة ال ُمصدرة]
(إذا كنت مقدم خدمة أو ممث ً
ال آخ ًرا مخوالً بطلب معلومات عن الفرد المسجل في الخطة ،فيُرجى تقديم المعلومات
المحددة أدناه).
أنا ممثل مخول أطلب معلومات عن الفرد التالي المسجل في الخطة:
مرفق بهذا الطلب تفويض موقَّع من قِّبل ال ُمس َّجل.
(استكمل هذا القسم إذا كنت تطلب معلومات عامة حول قيود المعالجة).
طلب معلومات عامة
□ أنا أطلب معلومات حول قيود الخطة الخاصة بالتغطية فيما يتعلق بـ:
□ مزايا الصحة العقلية واضطراب تعاطي المخدرات ،بشك ٍل عام.
□ المعالجة المحددة التالية لحالتي الصحية العقلية أو اضطراب تعاطي المخدرات:
____________________________.
1
(استكمل هذا القسم إذا كنت تطلب معلومات محددة حول القيود التي أدت إلى رفض المزايا).
طلب معلومات المطالبة/الرفض
□ لقد تم إخطاري في ___________[أدخل تاريخ الرفض] بأن المطالبة بتغطية المعالجة الخاصة
بـ_________________ [أدخل حالة الصحة العقلية أو اضطراب تعاطي المخدرات] تم ،قد يتم،
رفضها أو تقييدها لألسباب التالية الموضحة أدناه مباشرة:
(استنادًا إلى فهمك لرفض التغطية أو تقييدها أو تقليصها ،حدد كل ما ينطبق)
□ لقد تم إبالغي بأن المعالجة غير ضرورية طبيًا.
□ لقد تم إبالغي بأن المعالجة تجريبية أو استقصائية.
□ تتطلب الخطة الحصول على موافقة قبل أن تبدأ في تغطية المعالجة.
□ تتطلب الخطة الحصول على موافقات بشكل مستمر قبل أن تبدأ في تغطية المعالجة المستمرة.
□ تتطلب الخطة مني تجربة معالجة مختلفة قبل الموافقة على المعالجة الذي يوصي بها طبيبي أو
معالجي.
□ لن تسمح الخطة بأي معالجات أخرى استنادًا إلى حقيقة أنني أخفقت في إتمام دورة معالجة سابقة.
□ ال تغطي قائمة األدوية الموصوفة للخطة الدواء الذي يصفه لي طبيبي.
□ تغطي خطتي معالجتي من حاالت الصحة العقلية أو اضطراب تعاطي المخدرات ،لكنها ال توفر
أي مقدمي خدمات داخل الشبكة يمكن الوصول إليهم بشكل معقول لهذه المعالجة.
□ لست متأكدًا مما إذا كانت طريقة حساب خطتي لدفع مقابل تلقي الخدمات من خارج الشبكة ،على
سبيل المثال طرقها في تحديد الرسوم المعتادة والعرفية والمعقولة ،تتوافق مع حماية التكافؤ.
□ غير ذلك( :حدد أساس رفض التغطية أو تقييدها أو تقليصها):
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
2
نظرا ألن التغطية الصحية الخاصة بي تخضع لحماية التكافؤ ،فال يمكن تطبيق المتطلبات المالية أو قيود المعالجة
ً
على مزايا الصحة العقلية أو اضطراب تعاطي المخدرات ما لم تكن هذه القيود قابلة للمقارنة بالمتطلبات المالية أو
قيود المعالجة المطبقة على المزايا الطبية والجراحية .لذا ،فيما يتعلق بقيود أو أحكام خطة المزايا المحددة أعاله،
أطلب من الخطة ،في غضون ثالثين ( )30يو ًما تقويميًا من تاريخ استالم هذا الطلب ،ما يلي:
□ .1تقديم رؤية الخطة المحددة فيما يتعلق بالقيود وتحديد المزايا الطبية/الجراحية ومزايا الصحة العقلية أو
اضطراب تعاطي المخدرات التي تنطبق عليها تلك الرؤية في تصنيفها لها ذي الصلة الموضح في اللوائح
بموجب "قانون التكافؤ في مزايا الصحة العقلية والمساواة في خدمات اإلدمان"؛ و
□ .2تحديد العوامل المستخدمة في تطوير القيود (تشمل أمثلة العوامل ،على سبيل المثال ال الحصر،
مؤخرا ،والتباين الكبير في التكلفة لكل حلقة من الرعاية،
االستخدام المفرط ،وارتفاع التكاليف الطبية
ً
وسالمة المعالجة وفعاليتها)؛ و
□ .3تحديد المصادر (بما في ذلك أي عمليات أو استراتيجيات أو معايير إثباتية) المستخدمة في تقييم العوامل
المحددة أعاله .تشمل أمثلة المعايير اإلثباتية ،على سبيل المثال ال الحصر ،ما يلي:
• االستخدام المفرط كما هو محدد من خالل انحرافين معياريين فوق متوسط االستخدام لكل
حلقة من الرعاية؛ و
مؤخرا كما هو محدد من خالل زيادة التكاليف الطبية لبعض الخدمات
• ارتفاع التكاليف الطبية
ً
بنسبة %10أو أكثر سنويًا لمدة عامين؛ و
• التباين الكبير في التكلفة لكل حلقة من الرعاية كما هو محدد من خالل حلقات رعاية
المرضى الخارجيين التي تكون أعلى بمقدار انحرافين معياريين في التكاليف اإلجمالية من
شهرا؛ و
متوسط التكلفة لكل حلقة بنسبة %20أو أكثر من الوقت في فترة 12
ً
• سالمة طريقة المعالجة وفعاليتها كما هو محدد من خالل تجربتين سريريتين عشوائيتين
مطلوبتين إلثبات أن المعالجة ليست تجريبية أو استقصائية؛ و
□ .4تحديد األساليب والتحليالت المستخدمة في تطوير القيود؛ و
□ .5تقديم أي دليل أو وثائق إلثبات أن القيود ال يتم تطبيقها بشكل أكثر صرامة ،كما هو مكتوب وقائم ،على
مزايا الصحة العقلية واضطراب تعاطي المخدرات مقارنةً بالمزايا الطبية والجراحية.
__________________________________________________
خول بأحرف واضحة
اسم الفرد ال ُمس َّجل في الخطة أو ممثله ال ُم َّ
__________________________________________________
خول
توقيع الفرد ال ُمس َّجل في الخطة أو ممثله ال ُم َّ
3
__________________________________________________
رقم العضو (الرقم المخصص للشخص ال ُمس َّجل من قبل الخطة)
رقم المطالبة (إذا كنت تبحث عن معلومات بخصوص مطالبة ما معينة)
__________________________________________________
العنوان
__________________________________________________
التاريخ
__________________________________________________
عنوان البريد اإللكتروني (إذا كان البريد اإللكتروني هو وسيلة االتصال المفضلة)
4
| File Type | application/pdf |
| File Title | نموذج طلب توثيق قيود المعالجة من أي مزوِّد خطة صحية مقدمة برعاية جهة عمل أو شركة تأمين عاملة في السوق توفر التأمين الجماعي أو ال |
| File Modified | 2024-07-25 |
| File Created | 2024-07-25 |