CMS-10307 Model Disclosure Template (Korean_

FORMULAIRE DE DEMANDE D’INFORMATIONS DOCUMENTÉES AUPRÈS D’UN
RÉGIME DE SANTÉ PARRAINÉ PAR L’EMPLOYEUR OU D’UN ASSUREUR DU
MARCHÉ DES ASSURANCES COLLECTIVES OU INDIVIDUELLES CONCERNANT
LES LIMITATIONS DE TRAITEMENT

Contexte : Ce document vous permet de solliciter auprès de votre employeur ou de votre assureur
collectif ou individuel des informations sur les restrictions de traitement pouvant affecter votre
accès aux prestations pour la santé mentale ou les troubles liés à l’usage de substances
psychoactives. Vous pouvez utiliser ce formulaire pour solliciter le suivant :
•

Des informations générales sur les limitations de traitement, comme les politiques
d’autorisation préalable de votre régime pour les traitements médicaux, chirurgicaux et
de santé mentale.
Des informations spécifiques sur les motifs du refus des prestations. Par exemple, vous
pouvez poser des questions sur les critères de « manquement à la nécessité médicale »
que votre compagnie d’assurance pourrait avoir utilisés pour refuser votre demande.

•

Votre régime d’assurance maladie ou votre assureur sont légalement tenus de vous fournir ces
informations dans certains cas. Dans certains cas, une demande de renseignements peut fournir
plus d’informations que vous ne le souhaitiez. Discutez avec le gestionnaire de votre régime
d’assurance-santé ou votre assureur des documents que vous aimeriez solliciter et, si vous le
préférez, des options pour les recevoir par voie électronique.
Selon la loi fédérale appelée Mental Health Parity and Addiction Equity Act (loi sur la parité en
matière de santé mentale et d’addiction), de nombreux régimes de santé et assureurs doivent
assurer une « parité » entre les prestations pour la santé mentale et les troubles liés à l’utilisation
de substances, et les prestations médicales et chirurgicales. Cela signifie que les exigences
financières et les limitations de traitement pour les prestations de santé mentale ou les troubles
liés à l’utilisation de substances ne peuvent pas être plus restrictives que celles appliquées aux
prestations médicales et chirurgicales. Parmi les types de limites couvertes par les protections de
la parité figurent les suivantes :
•
•

les exigences financières, telles que les franchises, les quotes-parts, les coassurances et
les limites de dépenses ; et
Limitation du traitement : par exemple, limitation du nombre de jours ou de visites
couverts, ou autres limites sur la portée ou la durée du traitement (par exemple,
obligation d’obtenir une autorisation préalable).

Si vous, un membre de votre famille ou une personne que vous assistez bénéficiez d’une
couverture santé via un régime de santé privé, la loi fédérale exige que le régime fournisse, sur
demande, certains documents relatifs aux prestations, y compris les limitations de couverture.
Par exemple, vous pourriez vouloir obtenir des documents expliquant pourquoi votre assurance
maladie demande une autorisation préalable avant de couvrir les visites chez un thérapeute. En
règle générale, les régimes d’employeurs privés sont tenus de fournir les documents dans un
i

délai de trente (30) jours calendaires à compter de la réception de votre demande par le régime.
Contactez directement le gestionnaire de votre régime santé ou votre compagnie
d’assurance maladie pour soumettre votre demande.
Ce formulaire vous permet de demander à votre assureur des informations sur les limitations de
traitement. Ce formulaire énumère plusieurs types de limitations courantes de traitement. Si la
limitation de traitement imposée par votre régime ne figure pas dans cette liste, vous pouvez
ajouter une description de la limitation pour laquelle vous souhaitez obtenir davantage
d’informations dans la section « Autres ».
Instructions : Remplissez le formulaire ci-joint pour demander à votre gestionnaire de régime
santé ou à votre assureur des informations générales sur les limitations de traitement ou des
explications spécifiques concernant le refus de vos prestations pour la santé mentale ou les
troubles liés à l’utilisation de substances. Ces informations peuvent vous aider à contester un
refus de demande. Cependant, pour faire appel de cette décision, vous devez lancer en parallèle
la procédure générale d’examen et d’appel de votre gestionnaire de régime santé ou de votre
assureur. Vous n’êtes pas obligé d’utiliser ce formulaire pour demander des informations à votre
gestionnaire de régime santé. Consultez la description sommaire de votre régime (summary plan
description, SPD) ou votre certificat de couverture pour savoir comment demander des
informations au régime ou comment faire appel d’un refus de remboursement.
Si vous aidez quelqu’un à obtenir des informations sur sa couverture santé, le gestionnaire du
régime santé ou l’assureur peut exiger que vous joigniez à votre demande des documents
supplémentaires signés par la personne que vous assistez (si cela n’a pas déjà été fait).
Si vous avez des questions concernant ce formulaire et que vous êtes affilié à un régime de santé
privé, vous pouvez consulter le site web de l’Administration de la protction des prestations des
employés (Employee Benefits Security Administration, EBSA) à l’adresse www.dol.gov/ebsa
pour obtenir des réponses aux questions courantes sur les régimes de santé privés. Vous pouvez
aussi contacter l’ESBA par voie électronique à l’adresse www.askebsa.dol.gov ou en composant
le numéro gratuit 1-866-444-3272.
Vous pouvez également utiliser ce formulaire si votre couverture n’est pas fournie par un
employeur privé. Par exemple, si vous avez une couverture individuelle ou une couverture
parrainée par un employeur du secteur public, comme une municipalité ou un gouvernement
d’État. Vous pouvez contacter les Centres pour les services Medicare et Medicaid (Centers for
Medicare & Medicaid Services, CMS) à l’adresse suivante [email protected] ou en composant
le 1-877-267-2323, poste 61565, pour toute question concernant votre couverture médicale
individuelle ou votre régime de santé du secteur public.

ii

Déclaration de divulgation PRA
Selon la Loi sur la réduction des formalités administratives de 1995, aucune personne n’est tenue
de répondre à une collecte d’informations à moins qu’elle n’affiche un numéro de contrôle de
l’OMB valide. Le numéro de contrôle de l’OMB valide pour cette collecte d’informations est
0938-1080. Cette collecte d’informations est facultative, mais elle peut être utilisée par les
participants aux régimes de santé collectifs, les bénéficiaires, les assurés sur le marché privé, ou
leurs représentants, pour demander aux régimes de santé des renseignements sur les limitations
de traitement. Ce formulaire a pour objectif de simplifier le processus de demande
d’informations pertinentes pour les patients et leurs mandataires. Le temps nécessaire pour
effectuer cette collecte d’informations est estimée en moyenne à 5 minutes par réponse, y
compris le temps d’examiner les instructions, rechercher des ressources de données existantes, de
recueillir les données nécessaires, et complète et examiner la collecte d’informations.
L’utilisation de cette collecte d’informations est facultative. Il s’agit d’une divulgation à un tiers,
et la question de la confidentialité entre tiers ne relève pas du champ d’application de la collecte.
Si vous avez des commentaires concernant l’exactitude de l’estimation du temps nécessaire ou
des suggestions pour améliorer ce formulaire, veuillez écrire à : CMS, 7500 Security Boulevard,
Attn : PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850,
ou envoyer un courriel à [email protected].

iii

Date : _____________________

Demande d’information sur la parité en matière de santé mentale et de troubles liés à
l’utilisation de substances psychoactives

REMARQUE : Ce formulaire de demande de divulgation n’est PAS destiné à initier
une demande formelle de prestations ni à faire appel d’une demande refusée. Toutefois,
les informations obtenues grâce à ce formulaire peuvent vous aider à faire appel d’un
refus de prestations médicales relatives à vos soins de santé mentale et aux troubles liés
à l’utilisation de substances. La soumission de ce formulaire est facultative et ne
remplace PAS la procédure de réclamation ou celle de contestation de votre régime
d’assurance maladie.

.

À
l’attention de : ______________________________ [Insérer le nom du régime de santé ou de
l’émetteur]
(Si vous êtes un prestataire ou un autre mandataire autorisé à demander des informations
pour la personne inscrite au régime, veuillez fournir les informations suivantes.)
Je suis un mandataire qui souhaite obtenir des informations sur la personne suivante, qui est
affiliée au régime suivant :
Une autorisation signée par l’affilié est jointe à cette demande.

(Remplissez cette section si vous souhaitez obtenir des informations générales sur les
limitations de traitement).

Demande d’informations générales
□ Je souhaite obtenir des informations sur les limitations du régime en ce qui concerne la
couverture du suivant :
□ Prestations en matière de santé mentale et de troubles liés à l’utilisation de
substances de manière générale.
□ Le traitement spécifique suivant pour mon état de santé mentale ou mes troubles
liés à l’utilisation de substances : ____________________________.

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(Remplissez cette section si vous souhaitez obtenir des informations spécifiques sur les
limitations qui ont conduit à un refus de prestations.)

Demande d’information sur la réclamation/le refus
□ J’ai été informé(e) le __________ [indiquer la date du refus] qu’une demande de prise en
charge d’un traitement pour _________________ [indiquer le trouble mental ou le
trouble lié à l’utilisation d’une substance] a été, ou pourrait être, refusée ou restreinte
pour la ou les raisons suivantes, indiquées immédiatement ci-dessous :
(D’après votre compréhension du refus, de la limitation ou de la réduction de la couverture,
cochez toutes les cases qui s’appliquent)
□ On m’a informé que le traitement n’était pas jugé médicalement nécessaire.
□ On m’a informé qu’il s’agissait d’un traitement expérimental ou de recherche.
□ Le régime exige une autorisation avant de prendre en charge le traitement.
□ Le régime exige des autorisations permanentes avant de prendre en charge la
poursuite de mon traitement.
□ Le régime exige que j’essaye un autre traitement avant d’autoriser celui
recommandé par mon médecin ou mon thérapeute.
□ Le régime refuse d’autoriser d’autres traitements au motif que je n’ai pas terminé
un traitement précédent.
□ Le formulaire des médicaments sur ordonnance du régime ne prend pas en charge
le médicament prescrit par mon médecin.
□ Mon régime couvre mon traitement de santé mentale ou de toxicomanie, mais
aucun prestataire raisonnablement accessible n’est disponible dans le réseau pour
ce traitement.
□ Je ne suis pas certain que le calcul du paiement des services hors réseau effectué
par mon régime, notamment les méthodes utilisées pour déterminer les frais
habituels, coutumiers et raisonnables, soit conforme aux protections de parité.

2

□ Autre : (Précisez les motifs du refus, de la limitation ou de la réduction de la
couverture) :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Étant donné que ma couverture santé est soumise aux protections de parité, des exigences
financières ou des limitations de traitement ne peuvent être imposées aux prestations de santé
mentale ou de troubles liés à l’utilisation de substances, à moins qu’elles ne soient comparables à
celles appliquées aux prestations médicales et chirurgicales. Par conséquent, en ce qui concerne
les limitations ou les conditions du régime de prestations spécifié ci-dessus, dans un délai de
trente (30) jours civils à compter de la date de réception de la présente demande, je sollicite
au gestionnaire du régime le suivant :
□ 1. Fournir le libellé précis du régime concernant les limitations et identifier les
prestations médicales/chirurgicales ainsi que celles liées à la santé mentale ou aux
troubles liés à l’utilisation de substances auxquelles ces limitations s’appliquent, selon la
classification des prestations pertinente décrite dans les règlements de la loi sur la parité
en matière de santé mentale et d’équité en matière de toxicomanie (Mental Health Parity
and Addiction Equity Act)
□ 2. Identifier les facteurs utilisés dans l’élaboration des limitations, tels que l’utilisation
excessive, l’augmentation récente des coûts médicaux, la forte variabilité des coûts par
épisode de soins, ainsi que la sécurité et l’efficacité du traitement ;
□ 3. Identifier les sources, y compris les processus, les stratégies et les normes de preuve,
utilisées pour évaluer les facteurs mentionnés ci-dessus. Les exemples de normes de
preuve comprennent, sans s’y limiter, les éléments suivants :
• Utilisation excessive telle que définie par deux écarts-types au-dessus de la
moyenne la consommation moyenne par épisode de soins ;
• la récente escalade des coûts médicaux, définie par une augmentation des coûts
médicaux pour certains services de 10 % ou plus par an pendant deux ans.
• Forte variabilité du coût par épisode de soins, définie par des épisodes de soins
ambulatoires dont le coût total est supérieur de 2 écarts-types au coût moyen par
épisode 20 % ou plus du temps au cours d’une période de 12 mois ; et
• Sécurité et efficacité de la modalité de traitement telle que définie par deux essais
cliniques aléatoires requis pour établir qu’un traitement n’est pas expérimental ou
de recherche.
□ 4. Identifier les méthodes et les analyses utilisées pour l’élaboration de la (des)
limitation(s) ; et

3

□ 5. Fournir toute preuve et documentation démontrant que les limitations ne sont pas
appliquées de manière plus stricte, tant dans leur rédaction que dans leur application, aux
prestations liées à la santé mentale et aux troubles liés à l’utilisation de substances
psychoactives par rapport aux prestations médicales et chirurgicales.

__________________________________________________
Nom en toutes lettres de la personne inscrite au régime ou de son mandataire

__________________________________________________
Signature de la personne inscrite au régime ou de son mandataire

__________________________________________________
Numéro d’adhérent (numéro attribué par le régime à la personne inscrite)

Numéro de réclamation (si vous souhaitez obtenir des informations concernant une réclamation
spécifique)

__________________________________________________
Adresse
__________________________________________________
Date
__________________________________________________
Adresse électronique (si le courrier électronique est la méthode de contact préférée)

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