CMS-10307 Model Disclosure Template (Spanish)

FORMULARIO PARA SOLICITAR DOCUMENTACIÓN DE UN PLAN MÉDICO
PATROCINADO POR EL EMPLEADOR O DE UNA ASEGURADORA DEL
MERCADO GRUPAL O INDIVIDUAL CON RESPECTO A LAS LIMITACIONES DEL
TRATAMIENTO

Antecedentes: Esta es una herramienta para ayudarlo a solicitar información del plan médico
patrocinado por su empleador o de su aseguradora grupal o individual con respecto a las
limitaciones del tratamiento que pueden afectar su acceso a los beneficios de salud mental o
trastorno por consumo de sustancias. Puede utilizar este formulario para solicitar:
•

Información general sobre las limitaciones del tratamiento, como las políticas de
autorización previa de su plan para el tratamiento médico/quirúrgico y de salud mental.
Información sobre por qué se negaron los beneficios. Por ejemplo, puede preguntar
sobre los criterios de "falta de demostración de necesidad médica" que su compañía de
seguros de salud puede haber utilizado para negar su reclamo.

•

Su plan o aseguradora está obligado por ley a proporcionarle esta información en ciertos casos.
En algunos casos, una solicitud puede dar lugar a más información de la que desea. Hable con su
plan o aseguradora sobre los documentos que desea solicitar y, si lo prefiere, cómo puede recibir
los documentos electrónicamente.
Bajo una ley federal llamada Ley de Igualdad de la Salud Mental y Equidad de Adicciones
(MHPAEA, por sus siglas en inglés), muchos planes de salud y aseguradoras deben asegurarse
de que haya "paridad" entre los beneficios de salud mental y trastornos por consumo de
sustancias, y los beneficios médicos y quirúrgicos. Esto generalmente significa que los
requisitos financieros y las limitaciones de tratamiento aplicados a los beneficios de salud mental
o trastorno por consumo de sustancias no pueden ser más restrictivos que los requisitos
financieros y las limitaciones de tratamiento aplicados a los beneficios médicos y quirúrgicos.
Los tipos de límites cubiertos por las protecciones de paridad incluyen:
•
•

Requisitos financieros—como deducibles, copagos, coaseguros y límites de gastos de
bolsillo; y
Limitaciones del tratamiento—como límites en la cantidad de días o visitas cubiertas, u
otros límites en el alcance o la duración del tratamiento (por ejemplo, el requisito de
obtener autorización previa).

Si usted, un miembro de su familia o alguien a quien está ayudando obtiene cobertura médica a
través de un plan de salud de un empleador privado, la ley federal requiere que el plan
proporcione ciertos documentos del plan sobre sus beneficios, incluidas las limitaciones de
cobertura de esos beneficios, si se solicita. Por ejemplo, es posible que desee obtener
documentación sobre por qué su plan de salud requiere una autorización previa para las visitas a
un terapeuta antes de cubrir las visitas. Por lo general, los planes de empleadores privados deben
proporcionar los documentos dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la recepción

i

de su solicitud por parte del plan. Comunícate directamente con tu plan de salud o compañía
de seguros de salud para presentar tu solicitud.
Este formulario está diseñado para ayudarle a solicitar información de su plan sobre las
limitaciones del tratamiento. Se enumeran muchos tipos comunes de límites de tratamiento en
este formulario. Si el tipo de limitaciones de tratamiento impuestas por su plan no aparece en la
lista, puede insertar una descripción de la limitación de tratamiento sobre la cual le gustaría
obtener más información en "Otro"
Instrucciones: Complete el formulario adjunto para solicitar información general de su plan o
aseguradora sobre las limitaciones del tratamiento o información específica sobre por qué le
negaron sus beneficios de salud mental o trastorno por consumo de sustancias. Esta información
puede ayudarlo a apelar una denegación de reclamación, pero debe iniciar por separado el
proceso general de revisión y apelaciones del plan si desea apelar la denegación de la
reclamación con su plan o aseguradora. No tiene que usar este formulario para solicitar
información de su plan. Consulte la descripción resumida del plan (SPD, por sus siglas en inglés)
o el certificado de cobertura para ver cómo solicitar información del plan o cómo apelar una
reclamación denegada.
Si está ayudando a alguien a solicitar información sobre su cobertura de salud, un plan o
aseguradora puede exigirle que presente, junto con su solicitud de información, documentación
adicional firmada por la persona a la que está ayudando (si aún no lo ha hecho).
Si tiene alguna pregunta sobre este formulario y está inscrito en un plan de salud de un
empleador privado, puede visitar el sitio web de la Administración de Seguridad de Beneficios
del Empleado (EBSA, por sus siglas en inglés) en www.dol.gov/ebsa para obtener respuestas a
preguntas comunes sobre los planes de salud de empleadores privados. También puede
comunicarse con EBSA electrónicamente en www.askebsa.dol.gov o llamar al número gratuito
1-866-444-3272.
También puede usar este formulario si está inscrito en una cobertura que no es a través de un
plan de salud de un empleador privado, por ejemplo, si tiene cobertura de salud individual o
cobertura patrocinada por un empleador del sector público, como el gobierno de una ciudad o
estado. Puede comunicarse con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus
siglas en inglés) en [email protected] o al 1-877-267-2323 ext. 61565 si tiene preguntas sobre
su cobertura de salud individual o plan de salud del sector público.

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Declaración de divulgación PRA
De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona estará obligada a
responder a una recopilación de información a menos que muestre un número de control válido
de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es
0938-1080. Esta recopilación de información puede ser utilizada, pero no está obligada a ser
utilizada, por los participantes del plan de salud grupal, los beneficiarios, las personas cubiertas
en el mercado individual o las personas que actúan en su nombre, para solicitar información
sobre las limitaciones del tratamiento de los planes de salud. Este formulario tiene como
objetivo simplificar el proceso de solicitud de divulgaciones relevantes para los pacientes y sus
representantes autorizados. El tiempo necesario para completar esta recopilación de información
es de aproximadamente 5 minutos en promedio por respuesta, incluido el tiempo para revisar las
instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios, y completar y
revisar la recopilación de información. El consumo de esta recopilación de información es
voluntario. Se trata de una revelación a terceros y la cuestión de la confidencialidad entre
terceros está fuera del ámbito de la recopilación. Si tiene preguntas sobre la precisión de los
tiempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland
21244-1850, o, envíe un correo electrónico a [email protected].

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Fecha: _____________________

Solicitud de divulgación de paridad de salud mental y trastorno por consumo de sustancias

NOTA: Este formulario de solicitud de divulgación NO está diseñado para iniciar un
reclamo formal de beneficios o una apelación de un reclamo denegado; sin embargo, la
información obtenida a través de este formulario puede ayudarlo a apelar una
denegación de reclamo médico con respecto a sus beneficios de salud mental y
trastorno por consumo de sustancias. La presentación de este formulario es voluntaria
y NO reemplaza el proceso de reclamaciones o apelaciones de su plan de salud.

.

A: ______________________________ [Inserte el nombre del plan de salud o del emisor]
(Si usted es un proveedor u otro representante que está autorizado a solicitar información de
la persona inscrita en el plan, proporcione la información a continuación).
Soy un representante autorizado que solicita información sobre las siguientes personas inscritas
en el plan:
A esta solicitud se adjunta una autorización firmada por el afiliado.

(Complete esta sección si solicita información general sobre las limitaciones del tratamiento).

Solicitud de información general
□ Solicito información sobre las limitaciones del plan relacionadas con la cobertura para:
□ Beneficios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, en general.
□ El siguiente tratamiento específico para mi afección de salud mental o trastorno
por consumo de sustancias: ____________________________

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(Complete esta sección si está solicitando información específica sobre las limitaciones que
llevaron a la denegación de beneficios).

Solicitud de información de reclamo/denegación
□ Se me notificó el __________[Insertar la fecha de denegación] que una reclamación de
cobertura de tratamiento para _________________ [Inserte condición de salud mental o
trastorno por uno de sustancias] fue, o puede ser, denegada o restringida por la(s)
siguiente(s) razón(es) que se muestran a continuación:
(Según su comprensión de la denegación, limitación o reducción de la cobertura, marque todo
lo que corresponda)
□ Me informaron que el tratamiento no era médicamente necesario.
□ Me informaron que el tratamiento era experimental o de investigación.
□ El plan requiere autorización antes de cubrir el tratamiento.
□ El plan requiere autorizaciones continuas antes de que cubra mi tratamiento
continuo.
□ El plan requiere que pruebe un tratamiento diferente antes de autorizar el
tratamiento que mi médico o terapeuta recomienda.
□ El plan no autorizará más tratamientos basados en el hecho de que no pude
completar un curso de tratamiento anterior.
□ El formulario de medicamentos recetados del plan no cubre el medicamento que
mi médico me receta.
□ Mi plan cubre mi tratamiento de salud mental o trastorno por consumo de
sustancias, pero no tiene ningún proveedor dentro de la red razonablemente
accesible para ese tratamiento.
□ No estoy seguro de si el cálculo del pago de mi plan por servicios fuera de la red,
como sus métodos para determinar los cargos usuales, habituales y razonables,
cumple con las protecciones de paridad
□ Otro: (Especificar el fundamento de la denegación, limitación o reducción de la
cobertura):
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Debido a que mi cobertura de salud está sujeta a las protecciones de paridad, los requisitos
financieros o las limitaciones de tratamiento no se pueden aplicar a los beneficios de salud
mental o trastorno por consumo de sustancias, a menos que esos límites sean comparables a los
requisitos financieros o las limitaciones de tratamiento aplicadas a los beneficios médicos y
quirúrgicos. Por lo tanto, para las limitaciones o términos del plan de beneficios especificados
anteriormente, dentro de, los treinta (30) días calendario a partir de la fecha de recepción de
esta solicitud, solicito que el plan:
□ 1. Proporcionar el lenguaje específico del plan con respecto a las limitaciones e
identificar los beneficios médicos/quirúrgicos y de salud mental o trastorno por consumo
de sustancias a los que se aplica en la clasificación de beneficios relevante descrita en las
regulaciones de la Ley de Igualdad de Salud Mental y Equidad de Adicciones;
□ 2. Identificar los factores utilizados en el desarrollo de la(s) limitación(es) (ejemplos de
factores incluyen, entre otros, la utilización excesiva, el aumento reciente de los costos
médicos, la alta variabilidad en el costo de cada episodio de atención y la seguridad y
eficacia del tratamiento);
□ 3. Identifique las fuentes (incluidos los procesos, estrategias, estándares probatorios)
utilizados para evaluar los factores identificados anteriormente. Ejemplos de estándares
probatorios incluyen, pero no se limitan a, los siguientes:
• Utilización excesiva definida como dos desviaciones estándar por encima de la
utilización media por episodio de atención;
• Aumento reciente de los costos médicos, definido como el incremento de los
costos médicos de ciertos servicios en un 10% o más al año durante 2 años;
• Alta variabilidad en el costo por episodio de atención, definida por episodios de
atención ambulatoria con 2 desviaciones estándares superiores en costos totales al
costo promedio por episodio el 20% o más de las veces en un periodo de 12
meses; y
• Seguridad y eficacia de la modalidad de tratamiento, definida por 2 ensayos
clínicos aleatorios necesarios para establecer que un tratamiento no es
experimental o de investigación;
□ 4. Identificar los métodos y análisis utilizados en el desarrollo de la(s) limitación(es); y

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□ 5. Proporcionar cualquier evidencia y documentación para establecer que las
limitaciones no se aplican de manera más estricta, tal como están escritas y en
funcionamiento, a los beneficios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias
que a los beneficios médicos y quirúrgicos.

__________________________________________________
Nombre en letra de imprenta de la persona inscrita en el plan o de su representante autorizado

__________________________________________________
Firma de la persona inscrita en el plan o de su representante autorizado

__________________________________________________
Número de miembro (número asignado a la persona inscrita por el Plan)

Número de reclamo (si busca información sobre un reclamo específico)

__________________________________________________
Dirección
__________________________________________________
Fecha
__________________________________________________
Dirección de correo electrónico (si el correo electrónico es el método preferido de contacto)

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