OSHA -7(Spanish on Notificacion de Alegacion de Riesgos a la Seguridad o Sa

Formulario de Queja OSHA
Notificación de Alegación de Riesgos a la Seguridad o Salud
Aviso De Emergencia

1-800-321-OSHA (6742)

* 1. Nombre del
establecimiento:

NOTA: Para que OSHA pueda tramitar completamente su querella, es necesario que provea la información correcta y completa sobre el lugar de trabajo.

* 2. Calle del lugar de
trabajo:

* 3. Ciudad del lugar
de trabajo:

* 4. Estado del lugar
de trabajo:



* 5. Código postal de
lugar de trabajo:

6. Dirección postal (si
es diferente):

7. Gerente or
Representant e de
Gerencia:

8. Número de
teléfono:

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9. Tipo de negocio:

* 10. Descripción del
riesgo.
Describa brevemente los riesgos que usted cree que existen y la última fecha en la que ha notado los
riesgos. Incluya el número aproximado de los empleados expuestos o amenazados por cada riesgo:

* 11. Ubicación del
riesgo.
Especifique el edificio o lugar de trabajo donde existe la violación alegada;

12. Esta condición se
ha tríado a la atención
de: (Elija todos los que

aplican )
Empleador
Otra agencia gubernamental (especifique cual)

* 13. Soy:
Ex empleado/a
Actual empleado/a
Comité de seguridad y salud federal
Representante de empleados
Otro: (especifique)

La ley OSH otorga a los querellantes el derecho a solicitar que no se divulgue su nombre a su empleador. Su nombre y dirección únicamente serán utilizados por
OSHA para que el personal de OSHA se comunique con usted con respecto a su queja.
14. Por favor indique
su preferenci a:
NO divulgue mi nombre a al empleador
Puede divulgar mi nombre a al empleador

* 15. Nombre del
querellante:

Esto con stitu ye mi firma electrón ica.

(Si este cuadro de comprobación esta marcado, esta firma electrónica se considera como una firm escrita autorizada al entrega

* 16. N úm ero d e
tel éfono d el
querellante

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17. Dirección postal
del querellante
Calle:

Ciudad:

Estado:


Código postal:

* 18. Correo
electrónico del
querellante:

19. Si es usted un
representante autorizado
de empleados afectados
por esta queja, por favor,
indique el nombre de la
organizacion que usted
representa y su titulo:

Nombre de la
organización:

Su título:

Sanción por declaraciones ilegales

Declaración de la Ley de Reducción de Papelería
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Autorización OMB No. 1218-0064; Caduca el 08-31-2024

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Para el público en general
Este formulario se proporciona para asistir a cualquier reclamante: no pretende ser la única forma en que se pueda registrar una queja ante el
Departamento de Trabajo de los EE.UU.
La Sección 8(f)(1) de la Ley Williams-Steiger de Seguridad y Salud en el Trabajo, Sección 657, Título 29 del Código de los EE.UU., dispone lo siguiente: cualquier
empleado o representante del empleado que crea que existe una infracción de una norma de seguridad o salud, y que la misma amenaza causar daños físicos; o
que crea que existe un peligro inminente, puede solicitar una inspección, mediante notificación al Secretario o a su representante autorizado, de tal infracción o
peligro. Cualquier notificación de este tipo será presentada por escrito, detallando en lo razonablemente posible las razones que impulsaron la notificación, y estará
firmada por el empleado o el representante del empleado. Una copia de la misma se le entregará al empleador o a su agente a más tardar en el momento de la
inspección, con excepción de que, a pedido de la persona que esté proporcionando tal notificación, su nombre y los nombres de los empleados individuales
nombrados en la misma no aparecerán en tal copia ni en ningún registro publicado, divulgado ni disponible conforme a la subsección (g) de esta sección. Si al
recibir esa notificación el Secretario encuentra que hay motivos razonables para creer que existe tal infracción o peligro, el mismo llevará a cabo una inspección
especial en conformidad con las disposiciones de esta sección tan pronto como sea posible, para verificar la existencia de tal infracción o peligro. Si el Secretario
encuentra que no existen motivos para creer que existe una infracción o un peligro, el mismo informará por escrito a los empleados o al representante de los
empleados de su decisión.
NOTA: La Sección 11(c) de la Ley dispone la protección explícita de los empleados en el ejercicio de sus derechos, entre ellos el de formular quejas sobre
seguridad y salud.

Para funcionarios públicos federales
El formato de este informe se proporciona para ayudar a los funcionarios públicos federales o a sus representantes autorizados a registrar en el Departamento de
Trabajo un informe de condiciones de trabajo peligrosas o insalubres.
El Secretario de Trabajo puede, sin preaviso, llevar a cabo inspecciones de lugares de trabajo de las entidades cuando lo considere necesario y cuando esas
entidades no tengan comités de seguridad y salud en el trabajo establecidos conforme a la subparte F, Título 29, Parte 1960 del Código de Reglamentos Federales;
o como respuesta a los informes de condiciones laborales peligrosas o insalubres y a pedido de tales comités de las entidades conforme a la sección 1-3 del
Decreto Ejecutivo 12196; o en caso de notificación de un peligro inminente, cuando tal comité no haya respondido al informe tal como lo exige la sección 1-201(h).

Instrucciones
lene el formulario lo mas cierto y completo que sea posible. Describa con el máximo detalle posible cada uno de los peligros que usted cree que existen. Si todos
los peligros descritos en su queja no se encuentran en el mismo sitio, por fav or identifique el sitio de cada peligro existente en el lugar de trabajo. Si hay alguna
evidencia específica que apoye su sospecha de la existencia de un peligro (por ejemplo: un accidente reciente o síntomas físicos presentes en algunos empleados
de su lugar de trabajo), incluya esa información en su descripción.

Sanción por declaraciones ilegales
Los posibles querellantes deben tener en cuenta que es ilegal hacer cualquier declaración, representación o certificación de naturaleza falsa en cualquier
querella. Las infracciones pueden ser sancionadas conforme a la sección 17(g) de la Ley OSH con una multa que no exceda $10,000, o con pena de cárcel que
no exceda 6 meses, o ambas.

Declaración de la Ley de Reducción de Papelería
La carga que significa para el público esta recopilación voluntaria de información se estima entre 15 a 25 minutos por respuesta con un promedio de 17 minutos
por respuesta, incluyendo el tiempo que requiere leer las instrucciones, la búsqueda de fuentes de datos existentes, la compilación y el mantenimiento de los
datos requeridos y la introducción y el repaso de la información reunida. Ninguna entidad puede llevar a cabo ni patrocinar la recopilación de información, ni
nadie tiene obligación de responder a la misma, si no exhibe un número de control válido de la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB). Enviar comentarios
acerca de esta estimación de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, al Directorate of
Enforcement Programs a [email protected].

Autorización OMB No. 1218-0064; Caduca el 08-31-2024
NO ENVIE EL FORMULARIO COMPLETADO A ESTA OFICINA