Information Collection Requirements for Compliance with Individual and Group Market Reforms under Title XXVII of the Public Health Service Act

رقم مراقبة مكتب الإدارة والميزانية 0702-0938 تاريخ انتهاء الصلاحية: XX/XX/XXXX

إخطار نموذجي للمسجلين في خطة صحية جماعية حكومية غير فيدرالية ممولة ذاتيًا لسنوات الخطة التي تبدأ في 23 سبتمبر 2010 أو بعده

[هذا الإخطار مناسب في حالة أي خطة تم التفاوض عليها جماعيًا وتم التصديق عليها في 23 مارس 2010 أو بعده].

يجب أن تمتثل الخطط الصحية الجماعية التي ترعاها جهات عمل حكومية محلية وولائية بشكلٍ عام لمتطلبات القانون الفيدرالي الواردة في الباب السابع والعشرين من قانون الخدمة الصحية العامة. ومع ذلك، يُسمح لجهات العمل تلك باختيار استثناء خطة ما من المتطلبات المذكورة أدناه فيما يتعلق بأي جزء منها "ممول ذاتيًا" من قِبل جهة العمل، وذلك بدلًا من أن يتم تغطيته من خلال بوليصة تأمين صحي ما. (اسم راعي الخطة) اختار استثناء (اسم الخطة) من (جميع) (أو حدد أيٍ من) المتطلبات التالية:

.1 الحماية من تقييد مدة الإقامة في المستشفى فيما يتعلق بولادة طفل إلى أقل من 48 ساعة في حالة الولادة

الطبيعية، و96 ساعة في حالة الولادة القيصرية.

.2 المتطلبات المحددة لتوفير مزايا إعادة بناء الثدي بعد استئصاله.

.3 التغطية المستمرة لمدة تصل إلى عام واحد للطفل المُعال الذي يتم تغطيته كمعال بموجب الخطة بناءً على حالة الطالب فقط، والذي يأخذ إجازة طبية ضرورية من مؤسسة تعليمية ما بعد المدرسة الثانوية.

سيكون الاستثناء من هذه المتطلبات الفيدرالية ساري المفعول لمدة (فترة تغطية الخطة) من عام (سنة الخطة) والتي تبدأ في (حدد التاريخ) وتنتهي (حدد التاريخ.) يمكن تجديد الاختيار لسنوات الخطة اللاحقة.

[إذا كانت الخطة توفر حماية مماثلة لأيٍ من تلك التي توفرها المتطلبات المستثناة، سواء طوعًا أو وفقًا لقانون الولاية، فيجوز تحديد هذه الحماية].

بيان الإفصاح بمقتضى قانون الحد من الأعمال الورقية

وفقًا لقانون الحد من الأعمال الورقية لعام 1995، لا يُطلب من أي شخص الاستجابة لأي جمع معلومات ما لم يكن هذا الجمع يعرض رقم مراقبة مكتب إدارة وميزانية صالح. يكون رقم مراقبة مكتب الإدارة والميزانية الصالح لجمع المعلومات هذا هو .0938-0702 يتعلق جمع المعلومات هذا بالمتطلب المنوط بجهات العمل غير الفيدرالية الممولة ذاتيًا التي تستثني خططها الصحية الممولة ذاتيًا من أي متطلب وارد في الباب السابع والعشرين من قانون الخدمة الصحية العامة )PHS( الخاص بإخطار المسجلين في الخطة (سنويًا وعند التسجيل) بحقيقة هذا الاستثناء وآثاره. يُقدَّر الوقت المطلوب لإكمال جمع المعلومات هذا بمتوسط 15 دقيقة لكل استجابة، بما في ذلك الوقت اللازم لمراجعة التعليمات، والبحث في موارد البيانات الموجودة، وجمع البيانات المطلوبة، وإكمال مجموعة المعلومات ومراجعتها. يُعد جمع المعلومات هذا مطلوبًا للحصول على المزايا أو الاحتفاظ بها (الباب 45 من قانون اللوائح الفيدرالية القسم .)146.180 هذا إخطار من جهة خارجية، ومسألة السرية بين الجهات الخارجية هي خارج النطاق فيما يتعلق بهذا الجمع. إذا كانت لديك تعليقات بخصوص دقة تقدير (تقديرات) الوقت أو اقتراحات لتحسين هذا الإخطار النموذجي

CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: Information Collections Clearance :مراسلة ُيرجى هذا،

الإلكتروني البريد عبر أو Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850

[email protected]