Form 10-397c Quarterly Financial Report

Telehealth Grant Program (THGP) - AS20

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Quarterly Financial Report - THGP

OMB:

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Overview

Tab 1 Approved Qtrly Budget
Tab 2 Qtrly Variance Report


Sheet 1: Tab 1 Approved Qtrly Budget

TELEHEALTH GRANT PROGRAM
VA FORM 10-397c







OMB Control No: 2900-XXXX
Approved CDR Hannon THGP Grant Funds Budget






Estimated Burden: 30 minutes








Expiration Date: XX/XX/20XX










Name of Grantee:




CDR Hannon THGP Program Number:




CDR Hannon THGP Grant Amount:




Grant Award Fiscal Year:














Program Expenses % of Total CDR Hannon THGP Grant CDR Hannon THGP
Grant Funds
Total Annual
CDR Hannon THGP Grant Funds Q1 CDR Hannon THGP Grant Funds Q2 CDR Hannon THGP Grant Funds Q3 CDR Hannon THGP Grant Funds Q4
I. Purchasing, replacing, or upgrading hardware or software for the provision of secure and private telehealth services








1. Services to Configure Equipment/Labor


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2. Hardware Costs


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3. Software Costs


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4. Warranty and Maintenance


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5. Other


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Subtotal


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2. Upgrading security protocols for consistency with VA security requirements.




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1. Services/Labor


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2. Security Protocol Costs


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3. Other Costs


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Subtotal


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3. Training of site attendants








1. Attendant Training Fees


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2. Costs of Training Materials


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3. Other Costs


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Subtotal


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4. Upgrading existing infrastructure owned or leased to make rooms more conducive to telehealth care




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1. Services/Labor


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2. Construction Costs


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3. Equipment Costs


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4. Other


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Subtotal




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5. Upgrading existing infrastructure to comply with the ADA Act of 1990.




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1. Services/Labor


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2. Construction Costs


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3. Equipment Costs


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4. Other


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Subtotal


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6. Upgrading internet infrastructure and sustainment of internet services.




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1. Services/Labor


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2 Internet infrastructure costs


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3. Internet sustainment costs


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4. Other


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Subtotal


















7. Sustainment of telephone services.


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1. Services/Labor


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2. Telephone service costs


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3. Equipment


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4. Other


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8. Administrative costs (must not exceed 10% of overall budget)




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1. Services/Labor


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2. Operational costs


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4. Other


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Grand Total




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Grand Total


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Sheet 2: Tab 2 Qtrly Variance Report


Telehealth Grant Program
VA Form 10-397c













OMB Control Noumber:
Estimated Burden:
Expiration Date:
2900-XXXX
30 minutes
XX/XX/20XX

















Attachment 1, Tab 2: Grantee Financial Report - Quarterly Variance Report
































































Name of Grantee: 0


























CDR Hannon THGP Program Number 0


























CDR Hannon THGP Grant Amount: $0.00


























Grant Fiscal Year: 0




































































1ST QUARTER
2ND QUARTER
3RD QUARTER
4TH QUARTER
TOTAL FY Annual Varience

Program Expenses % of Total CDR Hannon THGP Grant ACTUAL
CDR Hannon THGP Grant Funds Spent (Total Annual to Date)
BUDGETED
CDR Hannon THGP Grant Funds
% VARIANCE
CDR Hannon THGP Grant Funds

ACTUAL
1ST QTR
CDR Hannon THGP Grant Funds Spent
BUDGETED
CDR Hannon THGP Grant Funds
% VARIANCE
1ST QTR
CDR Hannon THGP Grant Funds
Explanation of
Any Variance

ACTUAL
2ND QTR
CDR Hannon THGP Grant Funds Spent
BUDGETED
CDR Hannon THGPGrant Funds
% VARIANCE
2ND QTR
CDR Hannon THGP Grant Funds
Explanation of
Any Variance

ACTUAL
3RD QTR
CDR Hannon THGP Grant Funds Spent
BUDGETED 3RD QTR
CDR Hannon THGP Grant Funds
% VARIANCE
3RD QTR
CDR Hannon THGP Grant Funds
Explanation of
Any Variance

ACTUAL
4TH QTR
CDR Hannon THGP Grant Funds Spent
BUDGETED
4TH QTR
CDR Hannon THGP Grant Funds
% VARIANCE
4TH QTR
CDR Hannon THGP Grant Funds
Explanation of
Any Variance

CDR Hannon THGP Grant Funds Spent

CDR Hannon THGP Grant Funds
% VARIANCE
CDR Hannon THGP Grant Funds

I. Purchasing, replacing, or upgrading hardware or software for the provision of secure and private telehealth services































1. Services to Configure Equipment/Labor






















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2. Hardware Costs


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3. Software Costs


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4. Warranty and Maintenance


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5. Other


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2. Upgrading security protocols for consistency with VA security requirements.




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1. Services/Labor


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2. Security Protocol Costs


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3. Other Costs


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3. Training of site attendants




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1. Attendant Training Fees




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2. Costs of Training Materials


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3. Other Costs


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4. Upgrading existing infrastructure owned or leased to make rooms more conducive to telehealth care




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1. Services/Labor


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2. Construction Costs


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3. Equipment Costs


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4. Other


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5. Upgrading existing infrastructure to comply with the ADA Act of 1990.




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1. Services/Labor




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2. Construction Costs


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3. Equipment Costs


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4. Other


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Subtotal


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6. Upgrading internet infrastructure and sustainment of internet services.




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1. Services/Labor




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2 Internet infrastructure costs


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3. Internet sustainment costs


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4. Other


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7. Sustainment of telephone services.




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1. Services/Labor




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2. Telephone service costs


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3. Equipment


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4. Other


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8. Administrative costs (must not exceed 10% of overall budget)


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1. Services/Labor


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2. Operational costs


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4. Other


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Grand Total


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