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pdfAttachment H - ACS-1(SP)(2025) (02-29-2024)
13165014
Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
Comience Aquí
Usted tiene dos maneras de responder:
➜
Responda hoy por la internet en:
respond.census.gov/acs
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número
de teléfono de la persona que está completando este
cuestionario. Nos comunicaremos con usted solo si es
necesario para asuntos oficiales de la Oficina del Censo.
Apellido
O
Llene y devuelva por correo este
cuestionario tan pronto sea posible.
Nombre
Código de área y número de teléfono
La ley requiere que usted responda.
La Oficina del Censo de los EE. UU.
realiza la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense. Esta encuesta es solo
una de unas pocas encuestas que la ley
requiere que los destinatarios respondan.
La Oficina del Censo de los EE. UU. está
obligada por ley a proteger su información.
Inicial
—
➜
Incluyéndose usted, ¿cuántas personas viven o se quedan
en esta dirección?
INCLUYA A...
✓ personas que no estén emparentadas con usted, tales como
compañeros de casa o roommates y otras familias.
✓ bebés y niños, emparentados o no con usted, incluyendo
nietos e hijos de crianza (foster).
✓ todas las personas que se estén quedando aquí ahora que
no tengan otro lugar donde quedarse.
NO INCLUYA A nadie que esté viviendo en otro lugar, tal como...
✗ un estudiante universitario que viva en otra parte.
✗ alguien en las Fuerzas Armadas en movilización.
Si necesita ayuda o si tiene
alguna pregunta sobre cómo
completar este cuestionario, por
favor, llame al 1–877–833–5625.
Número de personas
NEED HELP? Call 1–800–354–7271.
Para más información sobre la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense, vaya a nuestra
página en la internet: census.gov/acs
➜
Complete las páginas 2-7 para todas las personas,
incluyéndose usted, que estén viviendo o quedándose en
esta dirección. Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(SP)(2025)
FORM
(02-29-2024)
§.1S/¤
Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936
13165022
Persona 1
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
aquí que es dueña de esta casa o apartamento, o lo está
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
comprando o alquilando. Si no existe tal persona,
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
comience con el nombre de cualquier adulto que está
5 ¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o
viviendo o quedándose aquí.)
español?
➜
No, no es de origen hispano, latino o español
Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Día
Año
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
1
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
6
2
3
Persona 1
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
¿Cuál es el sexo de la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1?
X
¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Escriba los números en las casillas.
Edad (en años)
Mes
Día
Año de nacimiento
China
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1S7¤
2
13165030
Persona 2
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 2?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 2?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1S?¤
3
13165048
Persona 3
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 3?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 3?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1SQ¤
4
13165055
Persona 4
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 4?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 4?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1SX¤
5
13165063
Persona 5
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 5?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 5?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1S‘¤
6
13165071
➜
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba sus nombres en letra de
molde en los espacios para las personas de la 6 a la 12. Es posible que lo llamemos para obtener más
información sobre ellos. C
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Edad (en años)
Persona 7
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 8
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
§.1Sh¤
Edad (en años)
7
13165089
Vivienda
➜
1
Por favor, conteste las siguientes preguntas
sobre la casa, apartamento o casa móvil en la
dirección indicada en la etiqueta.
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc. aunque
estén desocupados.
A
Conteste las preguntas 4 a 5 si esta es una CASA
O CASA MÓVIL; de lo contrario, PASE a la
pregunta 6a.
4
¿En cuántos acres está situada esta casa o casa
móvil?
Una casa móvil
Menos de un acre ➔ PASE a la pregunta 6a
Una casa separada de cualquier otra casa
1 a 9.9 acres
Una casa unida a una o más casas
10 acres o más
Un edificio con 2 apartamentos
Un edificio con 3 o 4 apartamentos
5
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
2
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el total
de las ventas realizadas de todos los productos
agrícolas de esta propiedad?
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
Cero
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
$1 a $999
Un edificio con 50 apartamentos o más
$1,000 a $2,499
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
$2,500 a $4,999
$5,000 a $9,999
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2020 ó después –
Especifique el año C
$10,000 ó más
6
2010 a 2019
a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay en esta
casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas por arcos o
paredes que se extienden hacia fuera por lo menos
seis pulgadas y van desde el piso hasta el techo.
Ⴠ INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
Ⴠ NO INCLUYA baños, terrazas, balcones, entradas,
pasillos, o sótanos sin terminar.
2000 a 2009
1990 a 1999
Número de habitaciones
1980 a 1989
1970 a 1979
1960 a 1969
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
habitaciones que usted incluiría en un anuncio si esta
casa, apartamento o casa móvil estuviera a la venta o
para alquiler. Si es un estudio/apartamento sin
dormitorios separados, escriba “0”.
1950 a 1959
1940 a 1949
1939 ó antes
Número de dormitorios
3
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada en la
página 2) a esta casa, apartamento o casa móvil?
Mes
Año
§.1Sz¤
8
13165097
Vivienda (continuación)
7
¿Tiene esta casa, apartamento o casa móvil –
Sí
12 ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
hogar acceso a la Internet a través de un –
No
a. Plan de datos celulares para
un smartphone u otro aparato
móvil?
a. agua caliente y fría por tubería?
b. una bañera o ducha?
No
b. Servicio de Internet de banda
ancha (alta velocidad) tal como
servicio de cable, fibra óptica, o
DSL instalado en este hogar?
c. fregadero con llave del agua?
d. una estufa para cocinar?
8
Sí
e. un refrigerador?
c. Servicio de Internet por satélite
instalado en este hogar?
¿Está esta casa, apartamento o casa móvil
conectado(a) a un alcantarillado o desagüe
público?
d. Servicio de Internet de conexión
Dial Up instalado en este hogar?
e. Algún otro servicio?
Especifique el servicio: C
Sí, conectado(a) a un alcantarillado o
desagüe público
No, conectado(a) a un tanque séptico
No, usa otro tipo de sistema
9
13 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones hay en
su casa para uso de los miembros de este hogar?
No cuente camiones que puedan cargar más de
una tonelada.
¿Puede usted o algún miembro del hogar hacer y
recibir llamadas telefónicas cuando está en esta
casa, este apartamento, o esta casa móvil?
Incluya llamadas hechas con teléfonos celulares,
teléfonos fijos o cualquier otro tipo de teléfono.
Ninguno ➔ PASE a la pregunta 15
1
Sí
2
No
3
10 En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene o
4
usa usted o algún otro miembro de este hogar
alguno de los siguientes tipos de computadoras?
Sí
5
No
a. Computadora de escritorio o
laptop
6 ó más
14 ¿Tiene o alquila usted o algún miembro de este
hogar un vehículo eléctrico? Incluya tanto los
vehículos totalmente eléctricos como los vehículos
eléctricos híbridos que se enchufan.
b. Smartphone
c. Tableta u otra computadora de
mano inalámbrica
d. Algún otro tipo de
computadora Especifique:
Sí
No
C
15 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS se utiliza para
calentar esta casa, apartamento o casa móvil?
Marque (X) la casilla del combustible que más se utiliza.
11 En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene
Gas natural de tuberías subterráneas que abastecen
al vecindario
usted o algún otro miembro de este hogar
acceso a Internet?
Gas embotellado o en tanque (propano, butano, etc.)
Sí, pagando a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de Internet
Electricidad
Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos celulares
o proveedor de servicio de Internet ➔ PASE a la
pregunta 13
Aceite combustible, queroseno, etc.
Carbón o coque
No hay acceso a Internet en esta casa, apartamento
o casa móvil ➔ PASE a la pregunta 13
Leña
Energía solar
Otro combustible
No se utiliza combustible
§.1S¿¤
9
13165105
Vivienda (continuación)
16 ¿Usa esta casa, apartamento o casa móvil
paneles solares que generan electricidad?
18 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted o
algún otro miembro de este hogar beneficios del
gobierno por medio del Programa de Cupones de
Alimentos o SNAP (el Programa de Asistencia
Nutricional Suplementaria)? NO incluya WIC, ni el
Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos
de alimentos.
Sí
No
17 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de
Sí
electricidad para esta casa, apartamento o
casa móvil?
No
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
19 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil parte de
una asociación de propietarios o de un
condominio?
O
Sí ➔ ¿Cuánto es la cuota mensual de la
asociación de propietarios y/o del
condominio que se debe pagar?
Para inquilinos: conteste solo si paga la
cuota además del alquiler; de lo contrario,
marque la casilla "Ninguna".
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
No hay cargo o no se utiliza electricidad
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de gas
para esta casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
Costo el mes pasado – Dólares
$
$
.00
O
O
Ninguna
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
No
Incluido en el pago de electricidad anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas
20 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de agua y alcantarillado o desagüe para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con
una hipoteca o préstamo? Incluya préstamos
sobre el valor líquido de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre
y sin deuda (sin una hipoteca o préstamo)?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
Alquilada?
.00
.00
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE a la
sección C en la próxima página.
O
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
No hay cargo
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de carbón, queroseno, aceite, leña, etc.,
para esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
B
Conteste las preguntas 21a y b si esta casa,
apartamento o casa móvil está ALQUILADA.
De lo contrario, PASE a la pregunta 22.
21 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para esta casa,
apartamento o casa móvil?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
Cantidad mensual – Dólares
$
.00
$
O
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas comidas?
No hay cargo o no se utilizan estos combustibles
Sí
No
§.1T&¤
.00
10
13165113
Vivienda (continuación)
C
c. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de impuestos sobre bienes raíces para
ESTA propiedad?
Conteste las preguntas 22 a 26 si usted u otra
persona en este hogar ES DUEÑO de esta casa,
apartamento o casa móvil, o lo ESTÁ
COMPRANDO. De lo contrario, PASE a la
sección E .
Sí, se incluyen los impuestos en el pago
de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por separado
o no se requieren impuestos
22 ¿Por cuánto cree usted que se vendería esta casa
y el terreno, apartamento, o casa móvil y el lote si
estuviera para la venta?
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de la prima por concepto de seguro
contra incendios, riesgos e inundaciones para
ESTA propiedad?
Valor – Dólares
$
.00
Sí, se incluye el seguro en el pago de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado, o no se
tiene seguro
23 ¿Cuánto es el total anual de los impuestos de
bienes raíces sobre ESTA propiedad?
26 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
hogar una segunda hipoteca o un préstamo
sobre el valor líquido (Home Equity Loan) de
ESTA propiedad?
Valor – Dólares
$
.00
Sí, un préstamo sobre el valor líquido de esta
propiedad
O
Sí, una segunda hipoteca
Ninguno
Sí, una segunda hipoteca y un préstamo sobre
el valor líquido de esta propiedad
24 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por concepto
de seguro contra incendios, riesgos e
inundaciones para ESTA propiedad?
No ➔ PASE a la sección
Valor – Dólares
$
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de todas las
segundas hipotecas y todos los préstamos sobre
el valor líquido de ESTA propiedad?
.00
D
Cantidad mensual – Dólares
O
$
Ninguno
.00
O
25 a. ¿Tiene usted o algún miembro de este hogar
No se requiere ningún pago regular
una hipoteca, una escritura de fideicomiso,
contrato de compra, o alguna deuda de este
tipo sobre ESTA propiedad?
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso, o alguna
deuda de este tipo
D
Conteste la pregunta 27 si ésta es una CASA
MÓVIL. De lo contrario, PASE a la sección E .
Sí, contrato de compra
No ➔ PASE a la pregunta 26a
27 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la renta del lote,
los costos de registro o inscripción y los costos de
licencias para ESTA casa móvil y su lote?
No incluya los impuestos sobre bienes raíces.
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de la
hipoteca sobre ESTA propiedad? Incluya sólo el
pago de la PRIMERA hipoteca o contrato de compra.
Cantidad mensual – Dólares
$
Cantidad anual – Dólares
.00
$
.00
O
No se requiere ningún pago regular ➔ PASE
a la pregunta 26a
§.1T.¤
E
11
Conteste las preguntas para la Persona 1 en la
próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 1 en la página 2, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13165121
Persona 1
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 1 que
aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C
Inicial
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
8
Inferior al grado 1
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
GRADO 1 AL GRADO 12
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.
Grado 12 – SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
(high school)
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Año
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1T6¤
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
12
13165139
Persona 1 (continuación)
F
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
Dirección (Número y nombre de la calle)
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
Código Postal
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
Marque (X) todas las opciones que correspondan.
que no sea inglés?
Seguro a través de un empleador actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
b. ¿Qué idioma es ese?
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov
Muy bien
Bien
No bien
Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)
No habla inglés
TRICARE u otro seguro de salud militar
Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16
Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE. UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
§.1TH¤
13
13165147
Persona 1 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 2 en la página 19.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
J en la
Sí
No
22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
Sí
c. se divorció?
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Una vez
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 19.
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1TP¤
14
13165154
Persona 1 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)
Sí
Junio de 1975 a julio de 1990
No ➔ PASE a la pregunta 27
Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950
Menos de 6 meses
Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)
6 a 11 meses
Noviembre de 1941 o antes
1 ó 2 años
3 ó 4 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
5 años o más
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1TW¤
15
13165162
Persona 1 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Automóvil, camión o van
Taxi o servicios
de viajes a pedido
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
No
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1T_¤
16
13165170
Persona 1 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
No
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
Semanas
41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1Tg¤
17
13165188
Persona 1 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o jubilación para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.
$
No
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1Ty¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
No
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
g. Ingreso por jubilación, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente. Incluya ingresos
de un empleador o sindicato previo, retiros o
distribuciones periódicas de una cuenta individual de
jubilación (IRA, por sus siglas en inglés), una IRA no
deducible (Roth IRA), un plan 401(k), 403(b) u otras
cuentas diseñadas específicamente para la jubilación.
No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
18
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 2 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 2 en la página 3, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13165196
Persona 2
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 2 que
aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C
Inicial
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
8
Inferior al grado 1
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
GRADO 1 AL GRADO 12
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.
Grado 12 – SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
(high school)
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Año
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1T£¤
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
19
13165204
Persona 2 (continuación)
F
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
Dirección (Número y nombre de la calle)
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
Código Postal
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
Marque (X) todas las opciones que correspondan.
que no sea inglés?
Seguro a través de un empleador actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
b. ¿Qué idioma es ese?
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov
Muy bien
Bien
No bien
Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)
No habla inglés
TRICARE u otro seguro de salud militar
Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16
Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE. UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
§.1U%¤
20
13165212
Persona 2 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 3 en la página 26.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
J en la
Sí
No
22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
Sí
c. se divorció?
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Una vez
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 26.
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1U-¤
21
13165220
Persona 2 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)
Sí
Junio de 1975 a julio de 1990
No ➔ PASE a la pregunta 27
Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950
Menos de 6 meses
Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)
6 a 11 meses
Noviembre de 1941 o antes
1 ó 2 años
3 ó 4 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
5 años o más
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1U5¤
22
13165238
Persona 2 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Automóvil, camión o van
Taxi o servicios
de viajes a pedido
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
No
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1UG¤
23
13165246
Persona 2 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
No
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
Semanas
41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1UO¤
24
13165253
Persona 2 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o jubilación para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.
$
No
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1UV¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
No
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
g. Ingreso por jubilación, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente. Incluya ingresos
de un empleador o sindicato previo, retiros o
distribuciones periódicas de una cuenta individual de
jubilación (IRA, por sus siglas en inglés), una IRA no
deducible (Roth IRA), un plan 401(k), 403(b) u otras
cuentas diseñadas específicamente para la jubilación.
No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
25
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 3 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 3 en la página 4, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13165261
Persona 3
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 3 que
aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C
Inicial
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
8
Inferior al grado 1
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
GRADO 1 AL GRADO 12
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.
Grado 12 – SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
(high school)
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Año
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1U^¤
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
26
13165279
Persona 3 (continuación)
F
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
Dirección (Número y nombre de la calle)
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
Código Postal
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
Marque (X) todas las opciones que correspondan.
que no sea inglés?
Seguro a través de un empleador actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
b. ¿Qué idioma es ese?
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov
Muy bien
Bien
No bien
Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)
No habla inglés
TRICARE u otro seguro de salud militar
Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16
Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE. UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
§.1Up¤
27
13165287
Persona 3 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 4 en la página 33.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
J en la
Sí
No
22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
Sí
c. se divorció?
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Una vez
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 33.
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1Ux¤
28
13165295
Persona 3 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)
Sí
Junio de 1975 a julio de 1990
No ➔ PASE a la pregunta 27
Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950
Menos de 6 meses
Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)
6 a 11 meses
Noviembre de 1941 o antes
1 ó 2 años
3 ó 4 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
5 años o más
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1U¢¤
29
13165303
Persona 3 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Automóvil, camión o van
Taxi o servicios
de viajes a pedido
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
No
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1V$¤
30
13165311
Persona 3 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
No
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
Semanas
41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1V,¤
31
13165329
Persona 3 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o jubilación para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.
$
No
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1V>¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
No
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
g. Ingreso por jubilación, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente. Incluya ingresos
de un empleador o sindicato previo, retiros o
distribuciones periódicas de una cuenta individual de
jubilación (IRA, por sus siglas en inglés), una IRA no
deducible (Roth IRA), un plan 401(k), 403(b) u otras
cuentas diseñadas específicamente para la jubilación.
No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
32
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 4 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 4 en la página 5, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13165337
Persona 4
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 4 que
aparece en la página 5. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C
Inicial
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
8
Inferior al grado 1
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
GRADO 1 AL GRADO 12
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.
Grado 12 – SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
(high school)
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Año
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1VF¤
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
33
13165345
Persona 4 (continuación)
F
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
Dirección (Número y nombre de la calle)
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
Código Postal
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
Marque (X) todas las opciones que correspondan.
que no sea inglés?
Seguro a través de un empleador actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
b. ¿Qué idioma es ese?
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov
Muy bien
Bien
No bien
Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)
No habla inglés
TRICARE u otro seguro de salud militar
Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16
Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE. UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
§.1VN¤
34
13165352
Persona 4 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 5 en la página 40.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
J en la
Sí
No
22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
Sí
c. se divorció?
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Una vez
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 40.
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1VU¤
35
13165360
Persona 4 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)
Sí
Junio de 1975 a julio de 1990
No ➔ PASE a la pregunta 27
Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950
Menos de 6 meses
Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)
6 a 11 meses
Noviembre de 1941 o antes
1 ó 2 años
3 ó 4 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
5 años o más
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1V]¤
36
13165378
Persona 4 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Automóvil, camión o van
Taxi o servicios
de viajes a pedido
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
No
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1Vo¤
37
13165386
Persona 4 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
No
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
Semanas
41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1Vw¤
38
13165394
Persona 4 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o jubilación para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.
$
No
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1V¡¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
No
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
g. Ingreso por jubilación, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente. Incluya ingresos
de un empleador o sindicato previo, retiros o
distribuciones periódicas de una cuenta individual de
jubilación (IRA, por sus siglas en inglés), una IRA no
deducible (Roth IRA), un plan 401(k), 403(b) u otras
cuentas diseñadas específicamente para la jubilación.
No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
39
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 5 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 5 en la página 6, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13165402
Persona 5
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 5 que
aparece en la página 6. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C
Inicial
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
8
Inferior al grado 1
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
GRADO 1 AL GRADO 12
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.
Grado 12 – SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
(high school)
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Año
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1W#¤
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
40
13165410
Persona 5 (continuación)
F
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
Dirección (Número y nombre de la calle)
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
Código Postal
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
Marque (X) todas las opciones que correspondan.
que no sea inglés?
Seguro a través de un empleador actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
b. ¿Qué idioma es ese?
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov
Muy bien
Bien
No bien
Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)
No habla inglés
TRICARE u otro seguro de salud militar
Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16
Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE. UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
§.1W+¤
41
13165428
Persona 5 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
J en la
Sí
No
22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
Sí
c. se divorció?
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Una vez
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1W=¤
42
13165436
Persona 5 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)
Sí
Junio de 1975 a julio de 1990
No ➔ PASE a la pregunta 27
Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950
Menos de 6 meses
Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)
6 a 11 meses
Noviembre de 1941 o antes
1 ó 2 años
3 ó 4 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
5 años o más
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1WE¤
43
13165444
Persona 5 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Automóvil, camión o van
Taxi o servicios
de viajes a pedido
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
No
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1WM¤
44
13165451
Persona 5 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
No
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
Semanas
41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1WT¤
45
13165469
Persona 5 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o jubilación para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.
$
No
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1Wf¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
No
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
g. Ingreso por jubilación, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente. Incluya ingresos
de un empleador o sindicato previo, retiros o
distribuciones periódicas de una cuenta individual de
jubilación (IRA, por sus siglas en inglés), una IRA no
deducible (Roth IRA), un plan 401(k), 403(b) u otras
cuentas diseñadas específicamente para la jubilación.
No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
46
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 48.
13165477
La página 47 se ha dejado en
blanco intencionalmente
§.1Wn¤
47
13165485
Instrucciones sobre
envío por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
Ⴠ listado todos los nombres y contestado
todas las preguntas en las páginas 2–7
Ⴠ contestado todas las preguntas sobre
Vivienda
Ⴠ contestado todas las preguntas sobre
Personas para cada persona
➜ Entonces...
Ⴠ coloque el cuestionario completado en
el sobre de envío incluido. Si el sobre se
ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
Ⴠ asegúrese de que el código de barras
encima de su dirección está visible en
la ventanilla del sobre
Gracias por participar en la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense.
Para Uso de la Oficina del Censo
POP
EDIT CLERK
EDIT
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
La Oficina del Censo estima que, al hogar típico, le
tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones
y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir el
tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Project,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
ADDC – 4H277, Washington, DC 20233. Puede enviar
sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]; escriba "Paperwork Project"
en el espacio para el tema. Por favor, NO DEVUELVA
su cuestionario a esta dirección. Use el sobre
predirigido adjunto para devolver su cuestionario
completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1(SP)(2025) (02-29-2024)
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| File Type | application/pdf |
| Author | OneFormUser |
| File Modified | 2024-03-14 |
| File Created | 2024-02-29 |