CMS-10868 Medicare Change of Status Notice (MCSN) (Chinese)

患者姓名：

患者編號：

醫院名稱：

醫院地址：

联邦醫療保險状态變更通知

重要！您收到此通知是因為您的醫院將您的狀態從“醫院住院患者”更改為“接受觀察服務的醫院門診患者”。

下面標記的方塊顯示了適用於您的內容：

當您仍在醫院時，您的住院費用現在將記入联邦医疗保险 B 部分而不是 A 部分。

您的醫院帳單可能低於或高於 A 部分住院免賠額。您的醫院可以為您提供有關計費的更多資訊。

在您離開醫院後，如果您去專業護理機構，联邦醫療保險將不會支付這些費用。

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當您仍在醫院時，醫院可能會向您收取門診住院的全部費用，因為您沒有聯邦醫療保險 B 部分。

在您離開醫院後，如果您去專業護理機構，联邦醫療保險將不會支付這些費用。

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您可以申訴

• 您可以立即向品質改善組織提出您的狀態變更申訴。品質改善組織獨立於醫療保險。

• 如果您決定申訴，您的品質改進組織將查看您的記錄，並在您提出申訴後大約 2 天做出
  決定。

• 致電您的品質改進組織提出申訴：

• 您應該在出院前盡快提出申訴。

• 在您離開醫院後，您仍然有申訴的權利。致電您的品質改進組織。

我申訴後會發生什麼？

• 即使您出院，您也會在申訴後約 2 天收到品質改善組織的申訴決定。

• 如果您決定在計劃出院日期之後繼續住院，您可能需要負責支付您在申訴過程中獲得的服務費用。

• 如果您的申訴對您有利，聯邦醫療保險可能會支付您出院後在專業機構的照護費用。

有疑問？

• 如果您認為您可能想要申訴並希望了解有關申訴流程的更多信息，請致電您的品質改進組織：

• 有關您的聯邦醫療保險承保範圍的更多信息，請致電 1-800-MEDICARE
  (1-800-633-4227)。TTY 用戶可以撥打 1-877-486-2048。

額外資訊 （選擇性）：

Form CMS 10868 No. 10868-C • XX/XXXX • OMB approval 0938-XXXX

在下面簽名以表明您已收到並理解本通知。

您有權以可訪問的格式獲取聯邦醫療保險信息，例如大字體、點字或音訊。如果您認為自己受到歧視，您也有權利提出申訴。請訪問 Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice 或致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 以了解更多資訊。 TTY 用戶可以撥打
1-877-486-2048。

Paid for by the Department of Health & Human Services.