CMS-10868 Medicare Change of Status Notice (MCSN) (Korean)

환자명: 환자 번호: 병원명: 병원 주소:

Medicare 자격 변경 고지

중요! 귀하의 병원에서 귀하의 자격을 "병원 입원환자" 에서 "관찰 서비스를 받는 병원 외래환자"로 변경했기에 본 고지를 받으셨습니다.

아래 표시된 체크란이 귀하에게 적용되는 사항입니다.

여전히 병원에 입원해 있는 동안, 병원 입원비는 이제 파트 A 대신 Medicare 파트 B로 청구됩니다.

병원의 청구 비용은 파트 A 입원환자 가입자부담금보다 낮거나 높을 수 있습니다. 병원으로부터 청구비 관련 상세 정보를 제공받으실 수 있습니다.

병원에서 퇴원한 후, 전문요양시설에 입소하시면 Medicare에서 비용을 부담하지 않습니다.

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여전히 병원에 입원해 있는 동안, 귀하는 Medicare 파트 B가 없기 때문에 병원에서 귀하에게 외래환자 병원 입원비 전액을 청구할 수 있습니다.

병원에서 퇴원한 후, 전문요양시설에 입소하시면 Medicare에서 비용을 부담하지 않습니다.

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이의를 신청할 수 있습니다

• 품질개선기구(Quality Improvement Organization)에 즉시 자격 변경에 대한 이의를 신청할 수 있습니다. 품질개선기구는 Medicare와 독립적 기구입니다.

• 이의신청을 결정하는 경우, 품질개선기구에서 귀하의 기록을 검토하고 이의신청 후 약 2일 내에 결정을 내릴 것입니다.

• 이의신청 시, 다음으로 품질개선기구에 전화해 주십시오.

• 최대한 신속히, 퇴원 전에 이의신청을 요청해야 합니다.

• 퇴원 후에도 여전히 이의를 신청할 권리가 있습니다. 품질개선기구에 전화하세요.

이의신청 후 진행상황은 어떻게 되나요?

• 퇴원하더라도, 이의신청 후 약 2일 내에 품질개선기구로부터 이의신청에 관한 결정을 받게 됩니다.

• 예정된 퇴원일을 지나서 병원에 머물기로 결정한 경우, 이의신청 절차 중에 귀하가 받은 서비스에 대한 비용을 부담해야 할 수 있습니다.

• 이의신청이 귀하에게 유리한 결정이 되는 경우, Medicare에서 퇴원 후 전문요양시설 체류 비용을 보장할 수 있습니다.

질문이 있으세요?

• 이의신청을 원하고 이의신청 절차에 대한 자세한 정보가 필요한 경우, 다음 번호로 품질개선기구에 전화하세요.

• Medicare 보장에 대한 자세한 사항은 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화하세요. TTY 사용자는 1-877-486-2048로 문의할 수 있습니다.

추가 정보(선택):

Form CMS 10868 No. 10868-K • XX/XXXX • OMB approval 0938-XXXX

본 고지문을 수령하고 이해했음을 명시하기 위해 아래에 서명합니다.

신청인은 대형 활자체, 점자, 오디오 등과 같은 장애인 편의용 형식으로 Medicare 정보를 얻을 권리가 있습니다. 또한 차별을 받았다고 느끼는 경우 이의를 신청할 권리가 있습니다. 자세한 내용은 Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice, 를 참조하거나 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227)로 문의해 주십시오. TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 문의하실 수 있습니다.

Paid for by the Department of Health & Human Services.