CMS-10868 Medicare Change of Status Notice (MCSN) (Vietnamese)

Tên bệnh nhân: Mã số bệnh nhân: Tên bệnh viện: Địa chỉ bệnh viện:

Thông báo Thay đổi Trạng thái Medicare

Quan trọng! Quý vị nhận được thông báo này vì bệnh viện của quý vị đã thay đổi trạng thái của quý vị từ "bệnh nhân nội trú" thành "bệnh nhân ngoại trú đang nhận dịch vụ
theo dõi".

Ô được đánh dấu bên dưới cho biết những điều áp dụng cho quý vị:

Trong khi quý vị vẫn còn nằm viện, chi phí cho thời gian nằm viện của quý vị hiện sẽ được lập hóa đơn cho Medicare Phần B thay vì Phần A.

Hóa đơn nằm viện của quý vị có thể thấp hơn hoặc cao hơn khoản khấu trừ nội trú Phần A. Bệnh viện của quý vị có thể cung cấp cho quý vị thêm thông tin về việc lập
hóa đơn.

Sau khi quý vị rời bệnh viện, Medicare sẽ không chi trả nếu quý vị đến cơ sở điều dưỡng chuyên môn.





Trong khi quý vị vẫn còn nằm viện, bệnh viện có thể tính toàn bộ chi phí nằm viện ngoại trú cho quý vị vì quý vị không có Medicare Phần B.

Sau khi quý vị rời bệnh viện, Medicare sẽ không chi trả nếu quý vị đến cơ sở điều dưỡng chuyên môn.

Quý vị Có thể Kháng nghị

• Quý vị có thể kháng nghị ngay về việc thay đổi trạng thái của mình thành Tổ chức Cải thiện Chất lượng. Các Tổ chức Cải thiện Chất lượng không phụ thuộc vào Medicare.

• Nếu quý vị quyết định kháng nghị, Tổ chức Cải thiện Chất lượng sẽ xem xét hồ sơ của quý vị và đưa ra quyết định sau khoảng 2 ngày kể từ khi quý vị yêu cầu kháng nghị.

• Gọi điện cho Tổ chức Cải thiện Chất lượng để kháng nghị theo số:

• Quý vị cần yêu cầu kháng nghị trong thời gian sớm nhất có thể và trước khi quý vi rời khỏi bệnh viện.

• Sau khi quý vị rời khỏi bệnh viện, quý vị vẫn có quyền kháng nghị. Gọi điện cho Tổ chức Cải thiện Chất lượng của quý vị.

Điều gì sẽ Xảy ra Sau khi Tôi Kháng nghị?

• Quý vị sẽ nhận được quyết định kháng nghị từ Tổ chức Cải thiện Chất lượng sau khoảng 2 ngày kể từ khi quý vị kháng nghị, ngay cả khi quý vị đã rời khỏi bệnh viện.

• Nếu quý vị quyết định ở lại bệnh viện sau ngày xuất viện dự kiến, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm chi trả các dịch vụ mà quý vị nhận được trong quá trình kháng nghị.

• Nếu đơn kháng nghị của quý vị có lợi cho quý vị, Medicare có thể chi trả cho thời gian quý vị ở tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn sau khi quý vị xuất viện.

Quý vị có thắc mắc?

• Nếu quý vị nghĩ rằng quý vị có thể muốn kháng nghị và muốn biết thêm thông tin về quy trình kháng nghị, hãy gọi cho Tổ chức Cải thiện Chất lượng theo số:

• Để biết thêm thông tin về bảo hiểm Medicare, hãy gọi 1-800-MEDICARE
  (1-800-633-4227). Người dùng TTY có thể gọi 1-877-486-2048.

Thông tin Bổ sung (Không bắt buộc):

Form CMS 10868 No. 10868-V • XX/XXXX • OMB approval 0938-XXXX

Ký tên bên dưới để cho biết bạn đã nhận và hiểu thông báo này.

Quý vị có quyền nhận thông tin Medicare theo định dạng quý vị có thể tiếp cận được, như bản in chữ lớn,chữ nổi braille hoặc dạng âm thanh. Quý vị cũng có quyền nộp đơn khiếu nại nếu quý vị cảm thấy mình bị phân biệt đối xử. Truy cập Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice, hoặc gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để biết thêm thông tin. Người dùng TTY có thể gọi
1-877-486-2048.

Paid for by the Department of Health & Human Services.