Form AD 3027 FRA AD 3027 FRA USDA Program Discrimination Complaint Form

AD-3027FRA

Numéro de contrôle OMB : 0508-0002
Date d’expiration : 09/30/2027

Département de l’Agriculture des États-Unis
(U.S. Department of Agriculture, USDA)

Formulaire de plainte pour discrimination dans le cadre d’un programme de l’USDA
Renseignements sur le/la plaignant(e)
Initiale du deuxième prénom Nom de famille

Prénom

Adresse postale (inclure la ville, l’état et le code postal complets)
Numéro de téléphone principal

Autre numéro de téléphone

Meilleure façon de vous joindre :

☐ Courrier

E-mail

☐ Téléphone

☐ E-mail

☐ Autre

Si vous avez des difficultés à comprendre la langue anglaise, vous pouvez demander les services d’une assistance
linguistique en appelant le 866-632-9992. Une assistance sera disponible pour les personnes qui ne maîtrisent pas
l’anglais. Les personnes en situation de handicap ayant besoin d’autres moyens de communication (par exemple,
braille, gros caractères, langue des signes américaine) doivent contacter l’agence locale ou d’État chargée de la gestion
du programme ou contacter le département de l’Agriculture des États-Unis (United States Department of Agriculture,
USDA) par l’entremise des services de relais de télécommunications au 711 (voix et TTY).
Renseignements sur le/la représentant(e)
Avez-vous une autorisation écrite de votre représentant(e) ?
Êtes-vous représenté(e) ?
☐ Oui
☐ Non
Si oui, veuillez joindre cette autorisation. ☐ Oui ☐ Non
Prénom
Nom de famille
Adresse postale (inclure la ville, l’état et le code postal complets)
Téléphone

E-mail

Renseignements sur la plainte
(ajouter des pages supplémentaires et joindre des pièces justificatives si nécessaire)
1. Indiquez le nom du programme pour lequel vous avez présenté une demande (si connu/applicable).
2. Sélectionnez l’agence de l’USDA qui gère le programme ou fournit une aide financière fédérale pour le programme.
☐ Service de la commercialisation des produits agricoles (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ Service agricole étranger (Foreign Agricultural Service, FAS)/Commerce et affaires étrangères agricoles
(Trade and Foreign Agricultural Affairs, TFAA)
☐ Service d’aide à l’alimentation et à la nutrition (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ Service forestier (Forest Service, FS)
☐ Agence des services pour l’agriculture (Farm Service Agency, FSA)
☐ Institut national pour l’alimentation et de l’agriculture (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ Service de conservation des ressources naturelles (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ Développement rural (Rural Development, RD)
☐ Autre
☐ Non connu
3. Date de la récente discrimination présumée
4. Lieu et/ou adresse du bureau où la discrimination a eu lieu
(jj/mm/aaaa)

5. Selon vous, qui a fait preuve de discrimination à votre égard ? Précisez le(s) nom(s) de la ou des personnes
impliquée(s) dans la discrimination présumée (si connu).

AD-3027

Numéro de contrôle OMB : 0508-0002
Date d’expiration : 09/30/2027

Département de l’Agriculture des États-Unis
(U.S. Department of Agriculture, USDA)

Formulaire de plainte pour discrimination dans le cadre d’un programme de l’USDA
6. Que vous est-il arrivé (veuillez inclure les dates de chaque fait allégué) ?

7. Toute discrimination à votre encontre fondée sur l’origine ethnique, la couleur de peau, l’origine nationale, la religion,
le sexe, y compris l’identité et l’expression de genre, l’orientation sexuelle, le handicap, l’âge, la situation matrimoniale,
le statut familial/parental, les revenus provenant d’un programme d’aide publique et les convictions politiques constitue
une atteinte à la loi. (Certaines bases de discrimination ne s’appliquent pas à tous les programmes). Toute forme de
représailles pour une activité antérieure de défense des droits civiques est interdite.
Je crois avoir été victime de discrimination fondée sur la/les caractéristique(s) suivante(s) :
☐ Origine ethnique
☐ Orientation sexuelle

☐ Sexe
☐ État matrimonial
☐ Identité de genre (expression)

☐ Couleur de la peau

☐ Handicap

☐ Statut familial/parental

☐ Origine nationale

☐ Âge

☐ Revenus provenant de prestations de l’aide sociale

☐ Convictions politiques

☐ Religion

☐ Représailles (activité antérieure de défense des droits civiques)

Recours
8. Comment souhaiteriez-vous que cette plainte soit résolue ?
9. Avez-vous déposé une plainte concernant l’incident ou les incidents auprès d’une autre agence fédérale, étatique ou
locale ou auprès d’un tribunal ?
10. Si oui, auprès de quelle agence ou de quel tribunal avez-vous déposé
votre plainte ?

Signature du/de la plaignant(e)

Date

11. Si oui, quand avez-vous déposé
votre plainte ? (jj/mm/aaaa)

Signature de la représentant(e)

Date

Numéro de contrôle OMB : 0508-0002
Date d’expiration : 09/30/2027
INSTRUCTIONS
OBJET : Le formulaire de plainte pour discrimination dans le cadre d’un programme 3027 (AD 3027) du département
de l’Agriculture peut être utilisé pour déposer une plainte si vous estimez avoir été victime de discrimination dans le
cadre d’un programme ou d’une activité de l’USDA et que vous souhaitez déposer une plainte pour discrimination. Le
formulaire peut être utilisé pour déposer une plainte pour discrimination fondée sur l’origine ethnique, la couleur de
peau, l’origine nationale (y compris la maîtrise limitée de l’anglais), la religion, le sexe (y compris l’identité et
l’expression de genre), l’orientation sexuelle, le handicap, l’âge, la situation matrimoniale, le statut familial/parental,
les revenus provenant d’un programme d’aide publique et les convictions politiques. Vous pouvez également utiliser
ce formulaire pour déposer une plainte alléguant un impact environnemental préjudiciable sur votre santé ou sur
l’environnement d’un groupe protégé résultant du programme ou des activités de l’USDA, de ses domaines de
mission ou de ses agences.
L’utilisation de ce formulaire pour déposer une plainte pour discrimination n’est pas obligatoire : vous pouvez
également envoyer un courrier ou un e-mail à la place de ce formulaire. Le courrier ou l’e-mail doit inclure les
renseignements demandés aux rubriques 1 à 11 du présent formulaire. Si vous décidez d’utiliser ce formulaire,
veuillez saisir ou imprimer tous les renseignements demandés aux rubriques 1 à 11 de ce formulaire et ajouter des
pages supplémentaires si vous avez besoin de plus d’espace. Si vous avez besoin d’aide pour remplir ce formulaire,
appelez le 866-632-9992.
Conformément au Titre 7 du Code des règlements fédéraux, Section 16.4(d) [(7 CFR 16.4(d)], les bénéficiaires et
bénéficiaires potentiels des programmes soutenus par une aide financière indirecte de l’USDA peuvent déposer des
plaintes écrites auprès de l’USDA alléguant de violations portant atteinte à la protection de la liberté religieuse établie
par le règlement en contactant ou en déposant une plainte écrite auprès du Bureau du Secrétaire adjoint aux droits
civils (Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, OASCR) de l’USDA.
Si vous avez besoin d’aide pour remplir ce formulaire (y compris si vous avez besoin de services de traduction), vous
pouvez appeler le (866) 632-9992. L’assistance sera disponible en anglais et en d’autres langues pour les personnes
qui ne maîtrisent pas l’anglais. Les personnes handicapées ayant besoin d’autres moyens de communication pour
obtenir des renseignements sur le programme (par exemple, braille, gros caractères et langue des signes américaine)
doivent contacter l’agence d’État ou locale chargée de la gestion du programme ou contacter l’USDA par l’entremise
des services de relais de télécommunications au 711 (voix et TTY)
Nous devons avoir une copie signée de votre plainte. Tout formulaire ou courrier incomplet ou non signé
retardera le traitement de votre plainte.
DATE LIMITE DE DÉPÔT : Une plainte pour discrimination dans le cadre d’un programme doit être déposée dans les
180 jours suivant la date à laquelle vous avez pris connaissance ou auriez dû prendre connaissance du cas de
discrimination présumée, sauf prolongation du délai de dépôt par l’USDA. Les plaintes envoyées par courrier sont
considérées comme déposées à la date de réception de la plainte par l’USDA. Les documents de plainte ou les
formulaires de plainte envoyés par courrier électronique seront considérés comme déposés à la date de réception de
la plainte. Les plaintes déposées après le délai de 180 jours doivent inclure l’explication d’un « motif valable »
justifiant ce retard. Ces motifs peuvent inclure les situations suivantes :
1. On ne pouvait raisonnablement pas s’attendre à ce que vous puissiez prendre connaissance de l’acte
discriminatoire dans le délai de 180 jours autorisé ;
2. Vous étiez gravement malade ou dans l’incapacité de déposer la plainte ; ou
3. La même plainte a été déposée auprès d’une autre agence fédérale, étatique ou locale et cette agence n’a pas
donné suite à votre plainte.
POLITIQUE DE L’USDA : La loi et la politique fédérales interdisent toute forme de discrimination à votre encontre
fondée sur l’origine ethnique, la couleur de peau et l’origine nationale, y compris la discrimination fondée sur une
ascendance commune ou sur des caractéristiques ethniques ou sur la citoyenneté dans un pays ayant une religion
dominante. La discrimination fondée sur l’origine ethnique, la couleur de peau et l’origine nationale inclut également les
formes de discrimination et de harcèlement fondées sur le fait que vous et/ou une autre personne êtes, par exemple,
juif, musulman, arabe, hindou ou sikh ; ou fondées sur d’autres caractéristiques ethniques et religieuses. Par exemple,
les personnes qui ont été victimes d’insultes ethniques (comme le harcèlement antisémite ou antimusulman) ;
harcelées en raison de leur apparence, de leur tenue vestimentaire ou de leur façon de parler en rapport avec leur
origine ethnique (comme la couleur de leur peau, leur tenue religieuse ou la langue parlée) ; ou stéréotypées en
fonction de leurs caractéristiques ethniques perçues. L’USDA déterminera s’il a compétence, en vertu de la loi, pour
traiter la plainte sur la base identifiée dans la plainte et dans les programmes mentionnés dans la plainte. Toute forme
de représailles pour une activité antérieure de défense des droits civiques est interdite.

Numéro de contrôle OMB : 0508-0002
Date d’expiration : 09/30/2027
OÙ DÉPOSER VOTRE PLAINTE : Vous pouvez transmettre votre formulaire complété ou votre courrier
à l’USDA par :
Courrier : U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence
Ave SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410.
E-mail : [email protected].
Pour plus d’informations, rendez-vous sur :
https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint.
INFORMATIONS LÉGALES
CONSENTEMENT : Le présent formulaire de plainte pour discrimination dans le cadre d’un programme de l’USDA
est fourni conformément à la loi sur la confidentialité de 1974 (Privacy Act of 1974, 5 U.S.C. § 552a) et est utilisé
pour solliciter des informations permettant le traitement des plaintes pour discrimination. L’USDA demande ces
informations conformément au Titre 7 du CFR, Section 15.
Si le formulaire rempli est accepté au titre de dépôt de plainte, les renseignements recueillis au cours de l’enquête
seront utilisés pour traiter votre plainte pour discrimination dans le cadre d’un programme.
REPRÉSAILLES INTERDITES : Il est interdit à tout dirigeant, employé, agent ou agence de l’USDA, y compris les
personnes représentant l’USDA et ses programmes, d’intimider, menacer, harceler, contraindre, discriminer ou
exercer de toute autre manière des représailles contre quiconque a déposé une plainte pour discrimination présumée
ou participe de quelque manière que ce soit à une enquête ou à une autre procédure formulant des allégations
de discrimination.
DÉCLARATION SUR LA LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (5 U.S.C. § 552a)
AUTORITÉS : La collecte de ces informations est autorisée en vertu du Titre VI de la loi sur les droits civils
de 1964 (Civil Rights Act of 1964, 42 USC § 2000d) et les articles 504 et 508 de la loi de 1973 sur la réadaptation
(Rehabilitation Act of 1973, 29 USC §§ 794 ; 794d) et toute autre loi, règle et réglementation anti-discrimination.
OBJET : Les informations demandées sur ce formulaire sont utilisées pour le traitement des plaintes pour
discrimination en vertu des lois énumérées dans la section « Autorités » de la présente notification. Toute information
obtenue à partir de ce formulaire sera conservée dans notre système d’archives.
UTILISATIONS COURANTES : Vous trouverez plus d’informations sur les utilisations courantes du système dans la
notification sur le système d’archives USDA-2021-0007. Les archives conservées par l’OASCR peuvent être
consultées sur Internet à l’adresse https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices.
DIVULGATION : Le fait de fournir ces informations est un acte volontaire. Tout formulaire incomplet ou non rempli peut
entraîner un retard dans le traitement de la plainte ou le rejet de la plainte en raison d’informations inadéquates
permettant de poursuivre le traitement.
DÉCLARATION SUR LA LOI RELATIVE À LA RÉDUCTION DES FORMALITÉS ADMINISTRATIVES
Nous sommes tenus par la loi de 1995 portant sur la réduction des formalités administratives (Paperwork Reduction
Act of 1995, 44 USC 3501 et suiv.) de vous informer que ces informations sont collectées afin de garantir que votre
réclamation contient toutes les informations nécessaires à son traitement complet. L’OASCR utilisera ces
informations pour traiter votre plainte pour discrimination.
La réponse à cette demande est volontaire. Les informations que vous fournissez sur ce formulaire ne seront
partagées qu’avec des personnes ayant officiellement besoin de les connaître. Elles seront protégées de toute
divulgation publique conformément aux dispositions de la loi sur la confidentialité [Privacy Act, 5 USC § 552a(b)].
Le temps estimé nécessaire pour remplir ce formulaire est de 60 minutes. Vous pouvez envoyer vos commentaires
concernant l’exactitude de cette estimation et toute suggestion visant à réduire le temps nécessaire pour remplir le
formulaire au U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence
Avenue SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410. Une agence ne peut pas mener ou favoriser une collecte
d’informations, et aucune personne n’est tenue de répondre à une telle collecte, à moins qu’elle n’affiche un numéro
de contrôle OMB valide. Le présent formulaire porte le numéro de contrôle OMB 0508-0002.

Numéro de contrôle OMB : 0508-0002
Date d’expiration : 09/30/2027
TITRE VI ET JUSTICE ENVIRONNEMENTALE
Le Titre VI de la loi sur les droits civils de 1964 exige que les agences fédérales veillent à ce que les programmes
ou activités recevant un financement fédéral, y compris ceux qui touchent à la santé humaine ou à l’environnement,
n’utilisent pas de critères, méthodes ou pratiques discriminatoires ayant un impact négatif sur les groupes protégés.
L’USDA fait progresser la justice environnementale en s’acquittant de ses responsabilités en vertu de la loi pour
identifier et traiter les impacts disproportionnés et néfastes sur la santé publique et l’environnement, liés au climat et
cumulatifs sur les communautés ayant des préoccupations en matière de justice environnementale. L’USDA invite le
public à porter à son attention toute éventuelle violation des lois environnementales de notre pays. Veuillez utiliser
ce formulaire pour informer l’USDA de tout impact environnemental, sanitaire et climatique sur les individus et les
communautés qui pourrait être provoqué par les activités de l’USDA, ses domaines de mission ou ses agences.
Veuillez noter que la transmission du présent formulaire de plainte n’a aucun effet sur tout délai de prescription ou
autre exigence de dépôt qui pourrait s’appliquer à toute plainte que vous pourriez avoir. De plus, en déposant cette
plainte, vous n’avez pas entamé d’action en justice ni aucune autre procédure judiciaire, et ce bureau n’a pas
engagé de poursuite ou de procédure en votre nom.
DISCRIMINATION LIÉE À L’ORIGINE NATIONALE
La discrimination fondée sur l’origine nationale comprend la discrimination fondée sur le pays, la région du monde
ou le lieu d’où une personne ou ses ancêtres sont originaires ; la maîtrise limitée de l’anglais par une personne ou
son statut d’apprenant de l’anglais ; et l’ascendance commune ou les caractéristiques ethniques réelles ou perçues
d’une personne, y compris l’appartenance à une religion qui peut être perçue comme présentant de telles
caractéristiques (par exemple, les étudiants hindous, juifs, musulmans et sikhs).
DÉCLARATION D’ACCESSIBILITÉ DE L’USDA
L’article 508 de la loi sur la réadaptation de 1973, telle que modifiée (Rehabilitation Act of 1973, 29 USC 794d),
autorise les individus à déposer des plaintes administratives et à intenter des actions civiles contre le Département,
limitées au manquement présumé du Ministère à proposer une technologie accessible. La loi exige que les agences
fédérales traitent les plaintes au titre de l’article 508 selon les mêmes procédures de plainte que celles utilisées pour
traiter les plaintes au titre de l’article 504. L’USDA s’engage à rendre son contenu numérique accessible. Les
clients, employés, candidats à un emploi et membres du public de l’USDA en situation de handicap doivent avoir
accès aux technologies de l’information et de la communication (Information and Communication Technology, ICT)
comparables à celles dont bénéficient les personnes non handicapées.