Download:
pdf |
pdfرقم التحكم في مكتب اإلدارة والميزانية )0508-0002 :(OMB
AD-3027ARA
اتريخ انتهاء الصلاحية09/30/2027 :
وزارة الزراعة األمريكية )(U.S. Department of Agriculture
نموذج شكوى التمييز في برنامج وزارة الزراعة األمريكية )(USDA
معلومات الشكوى
االسم األخير
االسم األوسط
االسم األول
عنوان المراسلة (يتضمن اسم المدينة الكاملة والوالية والرمز البريدي)
رقم الهاتف األساسي
أفضل وسيلة للتواصل معك:
رقم الهاتف البديل
☐ البريد
☐ الهاتف
البريد اإللكتروني
☐ البريد اإللكتروني ☐ آخر
إذا كنت تجد صعوبة في فهم اللغة اإلنجليزية ،فيمكنك طلب خدمات المساعدة اللغوية عن طريق االتصال على .866-632-9992ستكون المساعدة متاحة لألفراد الذين ال
يجيدون اللغة اإلنجليزية .يجب على األشخاص ذوي اإلعاقة الذين يحتاجون إلى وسائل اتصال بديلة (مثل طريقة برايل أو الطباعة الكبيرة أو لغة اإلشارة األمريكية)
االتصال بالوكالة الحكومية أو المحلية المسؤولة عن إدارة البرنامج أو االتصال بوزارة الزراعة األمريكية
) (United States Department of Agriculture, USDAمن خالل خدمة ترحيل االتصاالت الفيدرالية على الرقم ( 711الصوت .(TTY
معلومات الممثل
هل لديك تفويض خطي من الممثل؟
☐ ال
☐ نعم
هل لديك ممثل؟
☐ ال
☐ نعم
إذا كان الجواب نعم ،يرجى إرفاقه.
االسم األخير
االسم األول
عنوان المراسلة (يشمل اسم المدينة بالكامل والوالية والرمز البريدي)
الهاتف
البريد اإللكتروني
معلومات الشكوى
(أرفق صفحات إضافية ومستندات داعمة حسب الحاجة)
ً
ً
معلوما/منطبقاعليك).
.1اذكر اسم البرنامج الذي تقدمت له (إذا كان
.2اختر وكالة وزارة الزراعة األمريكية ) (USDAالتي تنفذ البرنامج أو تقدم مساعدة مالية فيدرالية للبرنامج.
☐ عزرالا قتسويلخدمة اي ))Agricultural Marketing Service, AMS
☐ رجيةاخلة اعزرالوا ةراتجلرجية ،شؤون ااخلة اعزرالخدمة ا،
)(Foreign Agricultural Service, FAS/Trade and Foreign Agricultural Affairs TFAA
☐ خدمة الغذاء والتغذية ))Food and Nutrition Service, FNS
☐ خدمة الغابات ))Forest Service, FS
☐ وكالة خدمة المزارع ((Farm Service Agency, FSA
☐ المعهد الوطني لألغذية والزراعة ()National Institute of Food and Agriculture, NIFA
☐ خدمة الحفاظ على الموارد الطبيعية ()Natural Resources Conservation Service, NRCS
☐ التنمية الريفية )(Rural Development, RD
☐ غير معروف
☐ أخرى
.4موقع و/أو عنوان المكتب الذي وقع فيه التمييز
.3تاريخ التمييز المزعوم األخير (شهر/يوم/سنة)
ً
معروفا).
.5من تعتقد أنه قام بالتمييز ضدك؟ يرجى ذكر اسم (أسماء) الشخص (األشخاص) المتورطين في التمييز المزعوم (إذا كان
رقم التحكم في مكتب اإلدارة والميزانية )0508-0002 :(OMB
AD-3027
اتريخ انتهاء الصلاحية09/30/2027 :
وزارة الزراعة األمريكية )(U.S. Department of Agriculture
نموذج شكوى التمييز في برنامج وزارة الزراعة األمريكية )(USDA
.6ماذا حدث لك (يرجى إدراج تواريخ كل حادثة مزعومة)؟
يعد التمييز ضدك انتهاكا ً للقانون إذا كان ً
بناء على ما يلي :العرق ،واللون ،واألصل القومي ،والدين ،والجنس بما في ذلك الهوية الجنسانية والتعبير عنها ،والتوجه
َ ُ .7
الجنسي ،واإلعاقة ،والعمر ،والحالة االجتماعية ،والحالة العائلية/الوالدين ،والدخل المستمد من برنامج المساعدة العامة ،والمعتقدات السياسية( .ال تنطبق جميع األسس على
جميع البرامج)ُ .يحظر االنتقام ً
بناء على نشاط سابق يتعلق بالحقوق المدنية.
أعتقد أنني تعرضت للتمييز على أساس:
☐ الحالة االجتماعية
☐ العرق
☐ الجنس
☐ التوجه الجنسي
☐ الهوية الجنسانية (التعبير)
☐ اللون
☐ اإلعاقة
☐ الحالة العائلية /الوالدين
☐ األصل القومي
☐ العمر
☐ الدخل من المساعدات العامة
☐ المعتقدات السياسية
☐ الدين
☐ االنتقام (نشاط سابق متعلق بالحقوق المدنية)
العالجات
.8كيف تود أن يتم حل هذه الشكوى؟
.9هل قدمت شكوى بشأن الحادثة (الحوادث) إلى وكالة فيدرالية أو والئية أو محلية أخرى أو إلى محكمة؟
.10إذا كانت اإلجابة بنعم ،فما هي الوكالة أو المحكمة التي قدمت الشكوى إليها؟
توقيع المشتكي
التاريخ
.11إذا كانت اإلجابة بنعم ،متى قدمتها؟ (شهر/يوم/سنة)
توقيع الممثل
التاريخ
رقم التحكم في مكتب اإلدارة والميزانية )0508-0002 :(OMB
اتريخ انتهاء الصلاحية09/30/2027 :
التعليمات
الغرض :يمكن استخدام نموذج شكوى التمييز في برنامج وزارة الزراعة (AD 3027) 3027لتقديم شكوى إذا كنت تعتقد أنك تعرضت للتمييز في أي برنامج أو
نشاط تابع لوزارة الزراعة األمريكية ) ،(USDAوترغب في تقديم شكوى بشأن التمييز .يمكن استخدام النموذج لتقديم شكوى بشأن التمييز على أساس العرق أو
اللون أو األصل القومي (بما في ذلك عدم إتقان اللغة اإلنجليزية) أو الدين أو الجنس (بما في ذلك الهوية الجنسانية والتعبير عنها) أو التوجه الجنسي أو اإلعاقة أو
العمر أو الحالة االجتماعية أو الحالة األسرية/الوالدين أو الدخل المستمد من برنامج المساعدة العامة والمعتقدات السياسية .يمكنك أيضا ً استخدام هذا النموذج لتقديم
شكوى بشأن برنامج تزعم فيه حدوث تأثير بيئي ضار على صحتك أو بيئة مجموعة محمية بسبب برنامج أو أنشطة وزارة الزراعة األمريكية ) (USDAأو مناطق
بعثاتها أو وكاالتها.
ال يلزمك استخدام هذا النموذج لتقديم شكوى التمييز ،يمكنك إرسال خطاب أو بريد إلكتروني بدالً من هذا النموذج .يجب أن يتضمن الخطاب أو البريد اإللكتروني
المعلومات المطلوبة في البنود 1-11في هذا النموذج .إذا قررت استخدام هذا النموذج ،فيرجى كتابة أو طباعة جميع المعلومات في البنود 1-11من هذا النموذج،
ويمكنك استخدام صفحات إضافية إذا كنت بحاجة إلى مساحة أكبر .إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في استكمال هذا النموذج ،فاتصل على .866-632-9992
وفقا ً للبند 7من لوائح ) ،CFR 16.4(dيجوز للمستفيدين والمستفيدين المحتملين من البرامج المدعومة بمساعدات مالية غيرمباشرة من وزارة الزراعة األمريكية
) (USDAتقديم شكاوى خطية إلى وزارة الزراعة األمريكية ) (USDAتدعي انتهاك حماية الحريات الدينية المنصوص عليها في القواعد ،عن طريق االتصال
بمكتب مساعد وزير الحقوق المدنية ) (Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, OASCRالتابع لوزارة الزراعة األمريكية أو تقديم
شكوى مكتوبة إليه.
إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في ملء هذا النموذج (بما في ذلك خدمات الترجمة) ،فيمكنك االتصال على الرقم (866) 632-9992؛ ستكون المساعدة متاحة باللغة
اإلنجليزية ولألفراد الذين ال يجيدون اللغة اإلنجليزية أو بلغات أخرى .يجب على األشخاص ذوي اإلعاقة الذين يحتاجون إلى وسائل اتصال بديلة للحصول على
معلومات البرنامج (على سبيل المثال ،الكتابة بطريقة برايل ،والطباعة الكبيرة ،ولغة اإلشارة األمريكية) االتصال بالوكالة الحكومية أو المحلية المسؤولة عن إدارة
البرنامج أو االتصال بوزارة الزراعة األمريكية ) (USDAمن خالل خدمة ترحيل االتصاالت على الرقم ( 711الصوت و)TTY
يجب أن نحصل على نسخة موقعة من شكواك .سيؤدي النموذج أو الرسالة غير المكتملة أو غير الموقعة إلى تأخير في معالجة شكواك.
موعد تقديم الشكوى :يجب تقديم شكوى التمييز في البرنامج خالل ً 180
يوما من تاريخ علمك أو يجب أن تكون علمت بالتمييز المزعوم ما لم يتم تمديد فترة التقديم من
قبل وزارة الزراعة األمريكية ) .(USDAتعتبر الشكاوى المرسلة بالبريد َّ ً
مقدمة في التاريخ الذي تتلقاه فيه وزارة الزراعة األمريكية الشكوى ) .(USDAستعتبر
مستندات الشكوى أو نماذج الشكوى المرسلة عبر البريد اإللكتروني مقدمة في التاريخ الذي تتلقاه فيه وزارة الزراعة األمريكية .يجب أن تتضمن الشكاوى المقدمة بعد
الموعد النهائي المحدد بـ 180يوما ً توضيحا ً "لسبب وجيه" للتأخير .على سبيل المثال ،إذا:
.1لم يكن من الممكن توقع أن تعلم فعليا ً بالفعل التمييزي خالل فترة ً 180
يوما؛
.2كنت مريضا ً أو عاجزاً بشكل خطير؛ أو
.3تم تقديم نفس الشكوى إلى وكالة فيدرالية أو والئية أو محلية أخرى وفشلت تلك الوكالة في اتخاذ إجراء بشأن شكواك.
سياسة وزارة الزراعة األمريكية ) :(USDAتحظر القوانين والسياسات الفيدرالية التمييز ضدك على أساس العرق أو اللون أو األصل القومي بما في ذلك التمييز على
أساس األصول المشتركة أو الخصائص العرقية أو على أساس الجنسية في بلد ذي دين مهيمن .يشمل التمييز على أساس العرق أو اللون أو األصل القومي ً
أيضا التمييز،
بما في ذلك المضايقة ،ألنك و/أو فرد آخر ،على سبيل المثال ،يهودي أو مسلم أو عربي أو هندوسي أو سيخي؛ أو على أساس خصائص عرقية ودينية أخرى .على سبيل
المثال ،األفراد الذين تعرضوا إلهانات عرقية (مثل المضايقات المعادية للسامية أو المعادية للمسلمين)؛ أو تعرضوا للمضايقة بسبب مظهرهم أو لباسهم أو حديثهم
المرتبطة بخلفيتهم العرقية (مثل لون البشرة أو المالبس الدينية أو اللغة المنطوقة)؛ أو الذين تم تصنيفهم بناء على خصائصهم العرقية المتصورة .ستحدد وزارة الزراعة
األمريكية ) (USDAما إذا كان لديها اختصاص بموجب القانون لمعالجة الشكوى على األسس المحددة في الشكوى وفي البرامج المشار إليها في الشكوىُ .يحظر االنتقام
المبني على نشاط سابق متعلق بالحقوق المدنية.
تقدم شكواك :يمكنك إرسال النموذج المكتمل أو الرسالة إلى وزارة الزراعة األمريكية ) (USDAعن طريق:
أين ّ
البريدU.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence, Ave, :
.SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410
البريد اإللكتروني[email protected] :
لمزيد من المعلومات ،تفضل بزيارةhttps://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint :
المعلومات القانونية
ويستخدم
الموافقة :تم تقديم نموذج شكوى التمييز في برنامج وزارة الزراعة األمريكية ) (USDAهذا وفقا ً لقانون الخصوصية لعام ُ (5 U.S.C. §552a) 1974
لجمع المعلومات الالزمة لمعالجة شكاوى التمييز .تطلب وزارة الزراعة األمريكية هذه المعلومات بموجب CFR 7الجزء ( 15قانون اللوائح الفيدرالية)
).)7 CFR Part 15
إذا تم قبول النموذج المتكمل كشكوى ،فسيتم استخدام المعلومات التي تم جمعها أثناء التحقيق لمعالجة شكوى التمييز في البرنامج الخاصة بك.
االنتقام محظور :ال يجوز ألي وكالة أو مسؤول أو موظف أو وكيل لوزارة الزراعة األمريكية ) ،(USDAبما في ذلك األشخاص الذين يمثلون وزارة الزراعة
األمريكية ) (USDAوبرامجها ،ترهيب أو تهديد أو مضايقة أو إكراه أو التمييز ضد أو االنتقام بأي شكل من األشكال من أي شخص قدم شكوى التمييز المزعوم أو
يشارك بأي شكل من األشكال في تحقيق أو إجراء آخر يتناول ادعاءات التمييز.
رقم التحكم في مكتب اإلدارة والميزانية )0508-0002 :(OMB
اتريخ انتهاء الصلاحية09/30/2027 :
بيان قانون الخصوصية ))5 U.S.C. § 552a
الجهات المسؤولةُ :يسمح بجمع هذه المعلومات بموجب العنوان السادس من قانون الحقوق المدنية لعام (42 U.S.C. § 2000d)1964؛ والفقرتين 504و 508من
قانون إعادة التأهيل لعام (29 U.S.C. §§ 794; 794d) ، 1973وأي قوانين وقواعد ولوائح أخرى لمكافحة التمييز.
الغرضُ :تستخدم المعلومات المطلوبة في هذا النموذج لمعالجة شكاوى التمييز بموجب القوانين المدرجة في قسم "السلطات" في هذا اإلشعار .سيتم االحتفاظ بأي معلومات
تم الحصول عليها من هذا النموذج في نظام السجالت الخاص بنا.
االستخدامات الروتينية :يمكن العثور على مزيد من المعلومات حول االستخدامات الروتينية للنظام في إشعار نظام السجالت USDA-2021-0007ويمكن االطالع
على السجالت التي يحتفظ بها OASCRعبر اإلنترنت على https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices
اإلفصاح :إن تقديم هذه المعلومات طوعي .قد يؤدي عدم إكمال هذا النموذج إلى تأخير في معالجة الشكوى أو رفضها بسبب عدم كفاية المعلومات الستمرار المعالجة.
بيان قانون تقليل األعمال الورقية
يتطلب قانون تقليل األعمال الورقية لعام (44 U.S.C. 3501 et seq.) 1995منا إبالغك بأنه يتم جمع هذه المعلومات لضمان احتواء شكواك على جميع
المعلومات المطلوبة لمعالجتها بشكل كامل .ستستخدم OASCRالمعلومات لمعالجة شكوى التمييز الخاصة بك.
ااذه ىلع لرد عب طوللطاي .لنتت شاركةم مااجة رح مهلذين لديا ألشخاصا عم إلا جوذمنلا اذه يف اهمقدت يتلا اتمولعملسماحصفإلا نم يةمحم كونتسا وهتفعرمية ل
اقا ً لأفلعام وحكام قانون الخصوصية )) (5 U.S.C. § 552a(bلامكتسوب لالطملا قدرملا تقلوا جوذمنلا اذهه يقات 60ولعتلا لاسإر كنكميقة .يقد بنأش اذه ةقد
ارتقا يقدير وأتلاحقتات للللازم لاا تقلوا ليست لامكاإل جوذمنلى U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights,
موذنلهذا الج وه 1400 Independence Avenue, SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410يال يجوز لأ مية جلمع ايةعء أو راوكالة إجرع
.0508-0002م،اتمولال عا ام ن شخصم بلولا يُطستكمحت مقر رها لم يظم ،ةبجا OMBصالح حيف مكحتال مالإدار الياً .رق بتمكة يةنوالميزا )(OMB
العنوان السادس والعدالة البيئية
يتطلب العنوان السادس من قانون الحقوق المدنية لعام 1964من الوكاالت الفيدرالية التأكد من أن البرامج أو األنشطة التي تتلقى تمويالً
ً
فيدراليا ،بما في ذلك تلك التي
تؤثر على صحة اإلنسان أو البيئة ،ال تستخدم معايير أو أساليب أو ممارسات تمييزية تؤثر سلبا ً على المجموعات المحمية .تعمل وزارة الزراعة األمريكية )(USDA
على تعزيز العدالة البيئية من خالل االضطالع بمسؤولياتها بموجب القانون لتحديد ومعالجة التأثيرات غير المتكافئة والضارة على الصحة العامة والبيئة والمناخ
والتأثيرات التراكمية على المجتمعات التي لديها مخاوف بشأن العدالة البيئية .تدعو وزارة الزراعة األمريكية ) (USDAالجمهور إلى لفت انتباهها إلى االنتهاكات
المحتملة لقوانين البيئة في بالدنا .يرجى استخدام هذا النموذج إلبالغ وزارة الزراعة األمريكية بأي تأثيرات بيئية وصحية ومناخية على األفراد والمجتمعات قد تكون
ناجمة عن أنشطة وزارة الزراعة األمريكية ) (USDAأو مناطق بعثاتها أو وكاالتها .يرجى فهم أن تقديم نموذج الشكوى هذا ال يؤثر على أي قانون للتقادم أو
متطلبات تقديم أخرى قد تنطبق على أي شكوى قد تكون لديك .عالوة على ذلك ،من خالل تقديم هذه الشكوى ،لم تبدأ دعوى قضائية أو أي إجراء قانوني آخر ،ولم يقم
هذا المكتب ببدء دعوى قضائية أو إجراء نيابة عنك.
التمييز على أساس األصل القومي
يشمل التمييز ً
بناء على األصل القومي التمييز على أساس البلد أو المنطقة أو المكان الذي ينتمي إليه الشخص أو أسالفه؛ أو إتقان محدود له للغة اإلنجليزية أو مستواه
في تعلم اللغة اإلنجليزية؛ أو األصول المشتركة الفعلية أو المتصورة للشخص أو الخصائص العرقية ،بما في ذلك العضوية في دين قد ُينظر إليه على أنه ُيظهر مثل
هذه الخصائص (على سبيل المثال ،الطالب الهندوس واليهود والمسلمين والسيخ).
بيان إمكانية الوصول لوزارة الزراعة األمريكية )(USDA
يسمح القسم 508من قانون إعادة التأهيل لعام ،1973المعدل ) (29 U.S.C. 794dلألفراد بتقديم شكاوى إدارية وإجراءات مدنية ضد الوزارة ،تقتصر على فشل
الوزارة المزعوم في توفير التكنولوجيا التي يمكن الوصول إليها .يتطلب القانون من الوكاالت الفيدرالية معالجة شكاوى القسم 508وفقا ً إلجراءات الشكوى نفسها
المستخدمة لمعالجة شكاوى القسم .504تلتزم وزارة الزراعة األمريكية ) (USDAبجعل محتواها الرقمي قابالً للوصول .يجب أن يتمتع عمالء وزارة الزراعة
األمريكية ) (USDAوموظفوها ومقدمو الطلبات للوظائف وأفراد الجمهور من ذوي اإلعاقة بإمكانية الوصول إلى تكنولوجيا المعلومات واالتصاالت
)(information and communication technology, ICTعلى نحو مماثل للوصول المتاح لمن ال يعانون من إعاقات.
| File Type | application/pdf |
| File Title | AD-3027, نموذج شكوى التمييز في برنامج وزارة الزراعة الأمريكية (ARA) |
| Subject | AD 3027, Title XI, OASCR, التمييز, شكوى |
| Author | Office of the Assistant Secretary for Civil Rights (OASCR) |
| File Modified | 2024-11-22 |
| File Created | 2024-10-22 |