AD 3027 HEB USDA Program Complaint Discrimination Form

‫‪AD-3027HEB‬‬

‫מספר בקרה של ‪0508-0002 :OMB‬‬
‫תאריך תפוגה‪30/09/2027 :‬‬

‫משרד החקלאות של ארצות הברית )‪(U.S. Department of Agriculture‬‬
‫טופס תלונה על אפליה בתוכנית של ה‪USDA-‬‬
‫פרטי המתלונן‪/‬ת‬
‫אות ראשונה של שם אמצעי‬

‫שם פרטי‬

‫שם משפחה‬

‫כתובת למשלוח דואר (כולל פרטים מלאים של העיר‪ ,‬המדינה והמיקוד)‬
‫מספר טלפון ראשי‬

‫מספר טלפון משני‬
‫☐ דואר‬

‫הדרך המועדפת ליצירת קשר‪:‬‬

‫דוא״ל‬
‫☐ טלפון‬

‫☐ דוא״ל‬

‫☐ אחר‬

‫אם אתם מתקשים בהבנת השפה האנגלית‪ ,‬ניתן לבקש שירותי סיוע בשפה בפנייה טלפונית אל ‪ .866-632-9992‬סיוע יינתן לאנשים שאינם‬
‫מיומנים באנגלית‪ .‬אנשים עם מוגבלויות הזקוקים לאמצעי תקשורת חלופיים (כגון כתב ברייל‪ ,‬מידע מודפס בגודל גופן גדול‪ ,‬שפת הסימנים‬
‫האמריקנית) מתבקשים ליצור קשר עם הסוכנות האחראית ברמה המדינתית או המקומית המנהלת את התוכנית או לפנות למשרד החקלאות‬
‫של ארצות הברית (‪ )USDA‬באמצעות שירות הממסר הטלפוני הפדרלי במספר ‪ TTY( 711‬קולי)‪.‬‬
‫פרטי הנציג‪/‬ה‬
‫האם יש לכם אישור בכתב מהנציג‪/‬ה?‬
‫☐ לא‬
‫☐ כן‬
‫האם מיניתם נציג‪/‬ה?‬
‫☐ כן‬
‫☐ לא‬
‫אם כן‪ ,‬נא לצרף אותו‪.‬‬
‫שם משפחה‬

‫שם פרטי‬

‫כתובת למשלוח דואר (כולל פרטים מלאים של העיר‪ ,‬המדינה והמיקוד)‬
‫טלפון‬

‫דוא"ל‬

‫פרטי התלונה‬
‫(נא לצרף דפים נוספים ומסמכים תומכים לפי הצורך)‬
‫‪ .1‬ציינו את שם התוכנית שאליה הגשתם בקשת קבלה (אם ידוע‪/‬רלוונטי)‪.‬‬
‫‪ .2‬יש לבחור את הסוכנות של ‪ USDA‬שמנהלת את התוכנית או שמספקת סיוע פיננסי פדרלי לתוכנית‪.‬‬
‫☐ השירות לשיווק חקלאי)‪(Agricultural Marketing Service, AMS‬‬
‫☐ השירות לייצוא חקלאי)‪/ (Foreign Agricultural Service, FAS‬סחר וייצוא חקלאי‬
‫)‪(Trade and Foreign Agricultural Affairs, TFAA‬‬
‫☐ שירות המזון והתזונה)‪(Food and Nutrition Service, FNS‬‬
‫☐ שירות היערנות )‪(Forest Service, FS‬‬
‫☐ הסוכנות לשירותים חקלאיים )‪(Farm Service Agency, FSA‬‬
‫☐ המכון הלאומי למזון ולחקלאות )‪(National Institute of Food and Agriculture, NIFA‬‬
‫☐ השירות לשימור משאבי טבע )‪(Natural Resources Conservation Service, NRCS‬‬
‫☐ המחלקה לפיתוח הכפר )‪(Rural Development, RD‬‬
‫☐ לא ידוע‬
‫☐ אחר‬
‫‪ .4‬המיקום ו‪/‬או הכתובת של המשרד שבו התרחשה האפליה‬
‫‪ .3‬תאריך האפליה האחרונה הנטענת‬
‫(‪)mm/dd/yyyy‬‬

‫‪ .5‬מי לדעתכם הפלה אתכם? יש לכלול את שמות האנשים המעורבים באפליה הנטענת (אם ידועים)‪.‬‬

‫‪AD-3027‬‬

‫מספר בקרה של ‪0508-0002 :OMB‬‬
‫תאריך תפוגה‪30/09/2027 :‬‬

‫משרד החקלאות של ארצות הברית )‪(U.S. Department of Agriculture‬‬
‫טופס תלונה על אפליה בתוכנית של ה‪USDA-‬‬

‫‪ .6‬מה קרה (נא לכלול את התאריכים של כל טענה)?‬

‫‪ .7‬אפליה על בסיס הסממנים הבאים מהווה עבירה על החוק‪ :‬גזע‪ ,‬צבע‪ ,‬מוצא לאומי‪ ,‬דת‪ ,‬מין לרבות זהות והבעה מגדריות‪ ,‬נטייה מינית‪,‬‬
‫מוגבלות‪ ,‬גיל‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬מצב משפחתי‪/‬הורי‪ ,‬הכנסה שמקורה בתוכנית לסיוע ציבורי ואמונות פוליטיות‪( .‬לא כל הסממנים רלוונטיים לכל‬
‫התוכניות)‪ .‬פעולת תגמול בגין פעילות קודמת לתמיכה בזכויות אזרח הינה אסורה לפי חוק‪.‬‬
‫לדעתי הופלתי לרעה על בסיס‪:‬‬
‫☐ מצב משפחתי‬

‫☐ גזע‬

‫☐ מין‬

‫☐ נטייה מינית‬

‫☐ זהות מגדרית (הבעה מגדרית)‬

‫☐ צבע‬

‫☐ מוגבלות‬

‫☐ מצב משפחתי‪/‬הורי‬

‫☐ מוצא לאומי‬

‫☐ גיל‬

‫☐ הכנסה מסיוע ציבורי‬

‫☐ אמונות פוליטיות‬

‫☐ דת‬

‫☐ פעולת תגמול (בגין פעילות קודמת לתמיכה בזכויות אזרח)‬
‫סעדים‬

‫‪ .8‬כיצד הייתם רוצים שתלונה זו תטופל?‬
‫‪ .9‬האם הוגשה תלונה על התקריות לסוכנות ברמה פדרלית‪ ,‬מדינתית או מקומית אחרת או לבית משפט?‬
‫‪ .10‬אם כן‪ ,‬לאיזו סוכנות או לאיזה בית משפט הוגשה התלונה?‬

‫חתימת המתלונן‪/‬ת‬

‫תאריך‬

‫‪ .11‬אם כן‪ ,‬מתי הוגשה התלונה?‬
‫(‪)mm/dd/yyyy‬‬

‫חתימת הנציג‪/‬ה‬

‫תאריך‬

‫מספר בקרה של ‪0508-0002 :OMB‬‬
‫תאריך תפוגה‪30/09/2027 :‬‬
‫הוראות‬
‫מטרה‪ :‬ניתן להשתמש בטופס מס׳ ‪ )AD 3027( 3027‬של משרד החקלאות בדבר אפליה בתוכניות לצורך הגשת תלונה אם לדעתכם‬
‫נתקלתם באפליה בתוכנית או בפעילויות של ה‪ ,USDA-‬ואתם רוצים להגיש תלונה על אפליה‪ .‬ניתן להשתמש בטופס לצורך הגשת תלונה‬
‫על אפליה על בסיס גזע‪ ,‬צבע‪ ,‬מוצא לאומי (כולל מיומנות מוגבלת באנגלית)‪ ,‬דת‪ ,‬מין (לרבות זהות והבעה מגדריות)‪ ,‬נטייה מינית‪,‬‬
‫מוגבלות‪ ,‬גיל‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬מצב משפחתי‪/‬הורי‪ ,‬הכנסה שמקורה בתוכנית לסיוע ציבורי ואמונות פוליטיות‪ .‬ניתן גם להשתמש בטופס זה‬
‫כדי להגיש תלונה לגבי אפליה בתוכנית בטענה להשפעה סביבתית שלילית על הבריאות או על הסביבה של קבוצה מוגנת הנגרמת על ידי‬
‫התוכנית או הפעילויות של ה‪ ,USDA-‬תחומי הפעילות המרכזיים או הסוכנויות שלה‪.‬‬
‫אין צורך להשתמש בטופס זה כדי להגיש תלונה על אפליה‪ .‬ניתן לשלוח מכתב או הודעת דוא"ל במקום טופס זה‪ .‬על המכתב או על‬
‫הודעת הדוא"ל יש לכלול את המידע המבוקש בסעיפים ‪ 1-11‬בטופס זה‪ .‬אם תחליטו להשתמש בטופס זה‪ ,‬נא הקלידו או הדפיסו את כל‬
‫המידע בסעיפים ‪ 1-11‬בטופס זה והשתמשו בדפים נוספים אם אתם זקוקים למקום נוסף לכתיבה‪ .‬אם אתם זקוקים לסיוע במילוי טופס‬
‫זה‪ ,‬אפשר לפנות טלפונית אל ‪.866-632-9992‬‬
‫בכפוף לסעיף )‪ 16.4(d‬בכותר ‪ 7‬של אסופת התקינה הפדרלית (‪ ,)CFR‬מוטבים ומוטבים פוטנציאליים בתוכניות הנתמכות בסיוע כספי‬
‫עקיף מה‪ USDA-‬רשאים להגיש תלונות בכתב ל‪ USDA-‬בטענה להפרות של חופש הדת המוגן בחוק‪ ,‬על ידי פנייה או הגשת תלונה‬
‫בכתב למשרד סגן מזכ"ל ה‪ USDA-‬לענייני זכויות אזרח (‪.)OASCR‬‬
‫אם אתם זקוקים לסיוע במילוי טופס זה (כולל שירותי תרגום)‪ ,‬ניתן לפנות טלפונית אל ‪ .(866) 632-9992‬הסיוע יהיה זמין באנגלית‬
‫ולאנשים שאינם מיומנים באנגלית או בשפות אחרות‪ .‬אנשים עם מוגבלויות הזקוקים לאמצעי תקשורת חלופיים לקבלת פרטי התוכנית‬
‫(כגון כתב ברייל‪ ,‬מידע מודפס בגודל גופן גדול ושפת הסימנים האמריקנית) מתבקשים ליצור קשר עם הסוכנות האחראית ברמה‬
‫המדינתית או המקומית המנהלת את התוכנית או לפנות ל‪ USDA-‬באמצעות שירות הממסר הטלפוני הפדרלי במספר ‪ TTY( 711‬קולי)‬
‫עלינו לקבל עותק חתום של התלונה‪ .‬טופס או מכתב לא מלאים או לא חתומים יעכבו את הטיפול בתלונה‪.‬‬
‫מועד אחרון להגשה‪ :‬יש להגיש תלונה על אפליה בתוכנית בתוך ‪ 180‬יום מהמועד שבו נודע לכם על האפליה הנטענת או שבו הייתם‬
‫אמורים לדעת עליה‪ ,‬אלא אם מועד ההגשה הוארך על ידי ה‪ .USDA-‬תלונות שנשלחו בדואר ייחשבו ככאלה שהוגשו במועד קבלתן ב‪-‬‬
‫‪ .USDA‬מסמכים נלווים לתלונות או תלונות שנשלחו בדוא"ל ייחשבו ככאלה שהוגשו במועד קבלתם ב‪ .USDA-‬על התלונות המוגשות לאחר‬
‫המועד האחרון של ‪ 180‬יום יש לכלול הסבר מניח את הדעת לעיכוב‪ .‬לדוגמה‪ ,‬אם‪:‬‬
‫‪ .1‬לא ניתן היה לצפות מכם לדעת באופן סביר על המעשה המפלה במסגרת התקופה של ‪ 180‬יום;‬
‫‪ .2‬הייתם במצב רפואי קשה או במצב של אי‪-‬כשירות; או‬
‫‪ .3‬אותה תלונה הוגשה לסוכנות פדרלית‪ ,‬מדינתית או מקומית אחרת וסוכנות זו לא טיפלה בתלונה‪.‬‬
‫המדיניות של ה‪ :USDA-‬החוק הפדרלי והמדיניות הפדרלית אוסרים אפליה על בסיס גזע‪ ,‬צבע ומוצא לאומי‪ ,‬כולל אפליה על בסיס מוצא‬
‫משותף או מאפיינים אתניים או על בסיס אזרחות במדינה עם דת דומיננטית‪ .‬אפליה על בסיס גזע‪ ,‬צבע ומוצא לאומי כוללת גם אפליה‪ ,‬לרבות‬
‫הטרדה‪ ,‬מכיוון שאתם ו‪/‬או אנשים אחרים הם‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬יהודים‪ ,‬מוסלמים‪ ,‬ערבים‪ ,‬הינדים או סיקים; או על בסיס מאפיינים אתניים ודתיים‬
‫אחרים‪ .‬לדוגמה‪ ,‬אנשים שספגו השמצות אתניות (כגון הטרדה אנטישמית או אנטי‪-‬מוסלמית); הוטרדו בשל המראה‪ ,‬הלבוש או הדיבור שלהם‬
‫בדרכים הקשורות לרקע האתני שלהם (כגון צבע העור‪ ,‬הלבוש הדתי או שפת הדיבור); או שהוצגו באופן סטריאוטיפי על בסיס המאפיינים‬
‫האתניים הנתפסים שלהם‪ .‬ה‪ USDA-‬תקבע אם יש לה סמכות שיפוט על פי חוק לטפל בתלונה על הבסיס שזוהה בתלונה ובתוכניות שצוינו‬
‫בתלונה‪ .‬פעולת תגמול בגין פעילות קודמת לתמיכה בזכויות אזרח הינה אסורה לפי חוק‪.‬‬
‫היכן להגיש את התלונה‪ :‬אפשר להגיש ל‪ USDA-‬את הטופס המלא או את המכתב על ידי פנייה‪:‬‬
‫בדואר‪U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence, :‬‬
‫‪.Ave, SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410‬‬
‫בדוא״ל‪[email protected] :‬‬
‫למידע נוסף‪ ,‬בקרו בכתובת‪.https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint :‬‬
‫מידע משפטי‬
‫הסכמה‪ :‬טופס תלונה זה על אפליה בתוכנית של ה‪ USDA-‬מסופק בכפוף לחוק הגנת הפרטיות משנת ‪ )5 USC §552a( 1974‬והוא‬
‫משמש לבקשת מידע לצורך טיפול בתלונות על אפליה‪ .‬ה‪ USDA-‬מבקשת מידע זה בכפוף לסעיף ‪ 15‬בכותר ‪ 7‬של אסופת התקינה‬
‫הפדרלית (‪.)CFR‬‬
‫אם הטופס המלא יתקבל כתלונה‪ ,‬המידע שנאסף במהלך החקירה ישמש לצורך טיפול בתלונה על אפליה בתוכנית‪.‬‬
‫איסור על פעולות תגמול‪ :‬סוכנויות‪ ,‬מנהלים‪ ,‬עובדים או נציגים של ה‪ ,USDA-‬לרבות אנשים המייצגים את ה‪ USDA-‬ואת תוכניותיה‪ ,‬לא‬
‫יפחידו‪ ,‬יאיימו‪ ,‬יטרידו‪ ,‬יאלצו‪ ,‬יפלו או יגיבו בדרך אחרת כלפי כל מי שמגישים תלונה על אפליה נטענת או שמשתתפים בה‪ ,‬בכל אופן שהוא‬
‫בחקירה או בהליך אחר המעלה טענות לאפליה‪.‬‬

‫מספר בקרה של ‪0508-0002 :OMB‬‬
‫תאריך תפוגה‪30/09/2027 :‬‬
‫הצהרת פרטיות בכפוף לחוק הגנת הפרטיות (‪)5 USC § 552a‬‬
‫רשויות‪ :‬איסוף מידע זה מאושר בכפוף לכותר ‪ VI‬של חוק זכויות האזרח משנת ‪ )42 USC § 2000d( 1964‬ובכפוף לסעיפים ‪ 504‬ו‪508-‬‬
‫לחוק השיקום משנת ‪ )29 USC §§ 794; 794d( 1973‬וכל החוקים‪ ,‬הכללים והתקנות האחרים נגד אפליה‪.‬‬
‫מטרה‪ :‬המידע המבוקש בטופס זה משמש לטיפול בתלונות על אפליה לפי החוקים המפורטים בסעיף 'רשויות' במסמך זה‪ .‬כל מידע שיופק‬
‫מטופס זה יישמר במערכת הרשומות שלנו‪.‬‬
‫שימושים שגרתיים‪ :‬מידע נוסף על השימושים השגרתיים במערכת זמין במסמך מספר ‪ USDA-2021-0007‬בנושא מערכת הרשומות‪.‬‬
‫הרשומות המתוחזקות על ידי ה‪ OASCR-‬זמינות לעיון באינטרנט בכתובת‬
‫‪.https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices‬‬
‫חשיפה‪ :‬מסירת מידע זה אינה בגדר חובה‪ .‬אי מילוי טופס זה עלול להוביל לעיכוב בטיפול בתלונה או לדחיית התלונה עקב מידע חסר‬
‫להמשך טיפול‪.‬‬
‫הצהרה בכפוף לחוק הפחתת הניירת‬
‫חוק הפחתת הניירת משנת ‪ 44 USC 3501( 1995‬ואילך) מחייב אותנו ליידע אתכם לגבי האיסוף של מידע זה כדי להבטיח שהתלונה‬
‫כוללת את כל המידע הנדרש לטיפול מלא בה‪ .‬ה‪ OASCR-‬ישתמש במידע זה לצורך טיפול בתלונה שלכם על אפליה‪.‬‬
‫התגובה לבקשה זו אינה בגדר חובה‪ .‬המידע שתספקו בטופס זה ישותף רק עם אנשים שאמורים להיחשף אליו במסגרת תפקידם והוא‬
‫יהיה מוגן מפני חשיפה פומבית בהתאם להוראות החוק להגנת הפרטיות ()‪ .)5 U.S.C. § 552a(b‬הזמן המשוער הנדרש למילוי טופס זה‬
‫הוא ‪ 60‬דקות‪ .‬אתם מוזמנים לשלוח הערות לגבי הדיוק של אומדן זה והצעות בנוגע לקיצור זמן המילוי של הטופס אל ‪U.S. Department‬‬
‫‪of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence, Ave, SW, Mail Stop 9410, DC‬‬
‫‪ .20250-9410‬אף סוכנות אינה רשאית לטפל באוסף של מידע או לתמוך בו‪ ,‬ואף אדם אינו נדרש להגיב לאוסף כזה של מידע‪ ,‬אלא אם‬
‫הוא כולל מספר בקרה נוכחי תקף של ‪ .OMB‬מספר הבקרה של ‪ OMB‬עבור טופס זה הוא ‪.0508-0002‬‬
‫כותר ‪ VI‬וצדק סביבתי‬
‫כותר ‪ VI‬של חוק זכויות האזרח משנת ‪ 1964‬מחייב סוכנויות פדרליות להבטיח שתוכניות או פעילויות המקבלות מימון פדרלי‪ ,‬לרבות‬
‫כאלה המשפיעות על בריאות האדם או הסביבה‪ ,‬אינן משתמשות בקריטריונים‪ ,‬בשיטות או בנהלים מפלים המשפיעים לרעה על קבוצות‬
‫מוגנות‪ .‬ה‪ USDA-‬מקדמת צדק סביבתי על ידי מימוש תחומי אחריותה על פי החוק כדי לזהות ולטפל בחשיפה לא פרופורציונלית‬
‫ובהשפעה שלילית על בריאות הציבור ובהשפעות סביבתיות‪ ,‬אקלימיות ומצטברות על קהילות העלולות להיחשף לאי‪-‬צדק סביבתי‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ USDA‬מזמינה את הציבור להביא לידיעתה הפרות אפשריות של החוקים הפדרליים להגנת הסביבה‪ .‬אנא השתמשו בטופס זה כדי ליידע‬
‫את ה‪ USDA-‬על השפעות סביבתיות‪ ,‬בריאותיות ואקלימיות על אנשים וקהילות שעלולות להיגרם על ידי הפעילויות של ה‪ ,USDA-‬תחומי‬
‫הפעילות המרכזיים או הסוכנויות שלה‪ .‬לתשומת לבכם‪ :‬לשליחת טופס תלונה זה אין השפעה על התיישנות או על דרישות הגשה אחרות‬
‫שעשויות לחול על תלונות שיכולות להיות לכם‪ .‬כמו כן‪ ,‬הגשת תלונה זו אינה מהווה פתיחה בתביעה או בהליך משפטי אחר‪ ,‬ומשרד זה לא‬
‫יפתח בתביעה או בהליך משפטי בשמכם‪.‬‬
‫אפליה על בסיס מוצא לאומי‬
‫אפליה על בסיס מוצא לאומי כוללת אפליה על בסיס המדינה‪ ,‬האזור בעולם או המקום שממנו מגיע אדם או אבותיו; מיומנות מוגבלת של‬
‫אדם באנגלית או סטטוס שלו כלומד אנגלית; וכן מוצא או מאפיינים אתניים משותפים בפועל או נתפסים של אדם‪ ,‬לרבות השתייכות לדת‬
‫שעלולה להיתפס כבעלת מאפיינים כאלה (למשל‪ ,‬תלמידים הינדים‪ ,‬יהודים‪ ,‬מוסלמים וסיקים)‪.‬‬
‫הצהרת נגישות של ה‪USDA-‬‬
‫סעיף ‪ 508‬לתיקון לחוק השיקום משנת ‪ )29 USC 794d( 1973‬מאפשר לאנשים להגיש תלונות מנהליות ותביעות אזרחיות נגד המשרד‪,‬‬
‫בכפוף למחדל הנטען של המשרד באספקת טכנולוגיה נגישה‪ .‬החוק מחייב סוכנויות פדרליות לטפל בתלונות בכפוף לסעיף ‪ 508‬לפי אותם‬
‫נהלים להגשת תלונות שבהם נעשה שימוש לטיפול בתלונות בכפוף לסעיף ‪ .504‬ה‪ USDA-‬מחויבת להפוך את התוכן הדיגיטלי שלה‬
‫לנגיש‪ .‬על הלקוחות‪ ,‬העובדים והמועמדים לעבודה של ה‪ USDA-‬ועל אנשים עם מוגבלויות להיות בעלי גישה לטכנולוגיית מידע ותקשורת‬
‫(‪ )information and communication technology, ICT‬הזמינה לגישה גם לאנשים ללא מוגבלויות‪.‬‬