AD 3027 KOR USDA Program Complaint Discrimination Form

AD-3027KOR

OMB 관리 번호: 0508-0002
만료 날짜: 2027 년 9 월 30 일

미국 농무부 (U.S. Department of Agriculture)
USDA 프로그램 차별 불만 제기 양식
불만 정보
중간 이름 이니셜

이름

성

우편 주소(전체 시, 주, 및 우편번호 포함)
주요 전화번호

대체 전화번호

귀하에게 연락하는 가장 좋은 방법:

☐ 우편

이메일
☐ 전화

☐ 이메일

☐ 기타

영어를 이해하는 데 어려움이 있는 경우 866-632-9992 번으로 전화하여 언어 지원 서비스를 요청하실 수 있습니다.
영어에 능숙하지 않은 분들을 도와드립니다. 대체 의사소통 수단(예: 점자, 큰 활자, 미국 수화)이 필요한 장애인은 해당
프로그램을 관리할 책임이 있는 주 또는 지방 기관에 문의하거나 711(음성 TTY)번으로 연방 통신 중계 서비스(Federal
Telecommunications Relay Service)를 통해 미국 농무부(Department of Agriculture, USDA)에 문의하십시오.
대리인 정보
대리인이 있습니까?
☐예
☐ 아니요
대리인에게 서면 승인서를 받았습니까?
그렇다면 첨부해 주십시오.
☐예
☐ 아니요
이름
성
우편 주소(전체 시, 주, 및 우편번호 포함)
전화

이메일

민원 정보
(필요에 따라 추가 페이지 및 증빙 자료를 첨부하십시오)
1. 신청한 프로그램의 이름을 기재하십시오(알고 있는 경우/해당되는 경우).

2. 프로그램을 진행하거나 프로그램에 대한 연방 재정 지원을 제공하는 USDA 기관을 선택하십시오.
☐ 농업 마케팅 서비스국 (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ 외국농업서비스국 (Foreign Agricultural Service, FAS)/무역 및 외국농업사무국 (Trade and Foreign Agricultural
Affairs, TFAA)
☐ 식품영양서비스국 (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ 산림청 (Forest Service, FS)
☐ 농장서비스국 (Farm Service Agency, FSA)
☐ 국립식품농업연구소 (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ 천연자원보존서비스국 (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ 농촌개발국 (Rural Development, RD)
☐ 기타
☐ 모름
3. 최근에 차별 혐의가 제기된
4. 차별이 발생한 사무소의 위치 및/또는 주소
날짜(월/일/년)

AD-3027

OMB 관리 번호: 0508-0002
만료 날짜: 2027 년 9 월 30 일

미국 농무부 (U.S. Department of Agriculture)
USDA 프로그램 차별 불만 제기 양식
5. 누가 귀하를 차별했다고 생각하십니까? 혐의를 제기한 차별에 연루된 사람의 이름을 기재하십시오(알고 있는 경우).

6. 어떤 일을 겪으셨습니까(각 혐의에 대한 날짜를 기재해 주십시오)?

7. 인종, 피부색, 출신 국가, 종교, 성별(성 정체성 및 성 표현 포함), 성적 지향, 장애, 나이, 결혼 여부, 가족/부모 상태, 공공
지원 프로그램으로 인한 소득 및 정치적 신념을 근거로 차별하는 것은 법률 위반입니다. (모든 차별 이유가 모든
프로그램에 적용되는 것은 아닙니다.) 이전의 시민권 활동을 근거로 한 보복은 금지됩니다.
본인은 다음과 같은 이유로 차별을 받았다고 생각합니다.
☐ 인종
☐ 성적 지향

☐ 성별
☐ 성 정체성(성 표현)

☐ 결혼 여부

☐ 피부색

☐ 장애

☐ 가족/부모 상태

☐ 출신 국가

☐ 나이

☐ 공공 지원으로 인한 소득

☐ 정치적 신념

☐ 종교

☐ (이전 시민권 활동으로 인한) 보복
해결책

8. 이 불만 사항이 어떻게 해결되기를 원하십니까?

9. 해당 사건에 대해 다른 연방, 주 또는 지방 기관이나 법원에 불만을 제기한 적이 있습니까?

10. 그렇다면 어떤 기관이나 법원에 제출하셨습니까?

불만 제기자 서명

날짜

11. 그렇다면 언제 제출하셨습니까?
(월/일/연도)

대리인 서명

날짜

OMB 관리 번호: 0508-0002
만료 날짜: 2027 년 9 월 30 일
지침
목적: 농무부 3027(AD 3027) 프로그램 차별 불만 제기 양식은 USDA 프로그램이나 활동과 관련하여 차별을
경험했다고 생각하고 차별에 대한 불만을 제기하려는 경우 불만을 제기하는 데 사용할 수 있습니다. 이 양식은 인종,
피부색, 출신 국가(제한된 영어 능력 포함), 종교, 성별(성 정체성 및 성 표현 포함), 성적 지향, 장애, 나이, 결혼 여부,
가족/부모 상태, 공공 지원 프로그램으로 인한 소득 및 정치적 신념을 기준으로 한 차별에 대해 불만을 제기하는 데
사용할 수 있습니다. 이 양식을 사용하여 USDA, 그 임무 지역 또는 기관의 프로그램이나 활동으로 인해 귀하의 건강
또는 보호 대상 그룹의 환경에 부정적인 환경 영향이 발생했다는 혐의에 대한 프로그램 불만을 제기할 수도 있습니다.
반드시 이 양식을 사용하여 차별에 대한 불만을 제기할 필요는 없습니다. 이 양식 대신 서신이나 이메일을 보내
주셔도 됩니다. 서신이나 이메일에는 이 양식의 항목 1~11에서 요청한 정보를 기재해야 합니다. 이 양식을
사용하기로 결정했다면 이 양식의 항목 1~11에 나와 있는 모든 정보를 입력하거나 정자체로 기재하고, 더 많은
공간이 필요하면 추가적인 페이지를 사용하십시오. 이 양식을 작성하는 데 도움이 필요하면 866-632-9992번으로
전화하십시오.
7 연방규정집(Code of Federal Regulations, CFR) 16.4(d)에 따라 USDA의 간접 재정 지원으로 지원되는 프로그램의
수혜자 및 잠재적 수혜자는 USDA의 시민권 담당 차관보실(Office of the Assistant Secretary for Civil Rights,
OASCR)에 연락하거나 서면으로 불만을 제기하여 규정의 종교적 자유 보호 위반 혐의에 대해 USDA에 서면으로
불만을 제기할 수 있습니다.
이 양식을 작성하는 데 도움이 필요하면(번역 서비스 포함), (866) 632-9992번으로 전화해 주십시오. 영어로 지원을
제공하며, 영어나 다른 언어에 능숙하지 않은 분들을 도와드립니다. 프로그램 정보에 대한 대체 의사소통 수단(예:
점자, 큰 활자 및 미국 수화)이 필요한 장애인은 해당 프로그램을 관리할 책임이 있는 주 또는 지방 기관에 문의하거나
711(음성 및 TTY)번으로 통신 중계 서비스를 통해 USDA에 문의하십시오.
귀하의 불만 사항에 대한 서명된 사본이 있어야 합니다. 불완전하거나 서명이 없는 양식 또는 서신은 귀하의 불만 사항
처리를 지연시킵니다.
제출 기한: 프로그램 차별에 대한 불만은 USDA가 불만 제기 기간을 연장하지 않는 한 혐의가 제기된 차별에 대해 알게
된 날이나 알았어야 하는 날로부터 180일 이내에 제기해야 합니다. 우편으로 보낸 불만 사항은 USDA가 불만 사항을
접수한 날짜에 제기된 것으로 간주됩니다. 이메일로 보낸 불만 문서 또는 불만 양식은 불만 사항을 접수한 날짜에
제기된 것으로 간주됩니다. 180일의 마감 기한 이후에 제기된 불만 사항에는 지연된 ‘정당한 이유’에 대한 설명을
기재해야 합니다. 예시는 다음과 같습니다.
귀하가 180일의 기간 이내에 차별 행위를 알 수 있을 것이라고 합리적으로 기대할 수 없었던 경우
귀하가 심하게 아팠거나 무력한 상태인 경우
3. 동일한 불만 사항이 다른 연방, 주 또는 지방 기관에 제기되었지만 해당 기관에서 귀하의 불만 사항에 대해 조치를
취하지 않은 경우
USDA 정책: 연방 법률 및 정책은 공통된 조상 또는 민족적 특성이나 주요 종교가 있는 국가의 시민권에 따른 차별 등
인종, 피부색, 출신 국가를 근거로 한 차별을 금지합니다. 인종, 피부색, 출신 국가를 근거로 이루어지는 차별에는 귀하
및/또는 다른 개인이 유대인, 무슬림, 아랍인, 힌두교도, 시크교도라는 이유로 이루어지는 차별이나 다른 민족적 및
종교적 특성에 따른 차별(괴롭힘 포함)도 포함됩니다. 민족에 대한 비하(예: 반유대주의 또는 반무슬림 관련 괴롭힘)를
당한 사람, 민족적 배경과 관련된 외모, 옷차림 또는 말하는 방식(예: 피부색, 종교적 복장 또는 구사하는 언어)으로 인해
괴롭힘을 당한 사람 또는 인식된 민족적 특성에 근거한 고정관념으로 인해 괴롭힘을 당한 사람을 예로 들 수 있습니다.
USDA는 불만 사항과 불만 사항에 명시된 프로그램에 나와 있는 근거에 따라 불만 사항을 처리할 관할권이 있는지를
판단합니다. 이전 시민권 활동에 근거한 보복은 금지됩니다.
1.

2.

OMB 관리 번호: 0508-0002
만료 날짜: 2027 년 9 월 30 일
불만 제기 방법: 작성한 양식이나 서신을 USDA에 제출할 수 있는 방법은 다음과 같습니다.
우편: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence, Ave,
SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410.
이메일: [email protected].
자세한 정보는 다음에서 확인할 수 있습니다:
https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint.
법률 정보
동의 사항: 이 USDA 프로그램 차별 불만 제기 양식은 1974년 개인정보보호법(5 U.S.C. §552a)에 따라 제공되며
차별에 대한 불만을 처리하기 위한 정보를 요청하는 데 사용됩니다. USDA는 7 CFR 파트 15에 따라 이 정보를
요청합니다.
작성된 양식이 불만 사항으로 수락되면 조사 중에 수집된 정보가 프로그램 차별 불만 사항을 처리하는 데 사용됩니다.
보복 금지: USDA 및 그 프로그램을 대표하는 사람을 포함하여 USDA의 기관, 임원, 직원 또는 대리인은 차별 혐의에
대한 불만 또는 차별 혐의를 제기하는 사람이나 차별에 대한 주장을 제기하는 조사 또는 기타 절차에 어떤 방식으로든
참여하는 사람을 위협하거나, 협박하거나, 괴롭히거나, 강요하거나, 차별하거나, 그 밖의 방식으로 보복하면 안 됩니다.
개인정보보호법 성명서(5 U.S.C. § 552a)
당국: 이 정보의 수집은 1964년 시민권법 제VI장(42 U.S.C. § 2000d)과 1973년 재활법 제504조 및 제508조(29 U.S.C.
§§ 794; 794d)와 기타 차별 금지 법령, 규칙 및 규정에 따라 승인되었습니다.
목적: 이 양식에 요청된 정보는 이 통지서의 “당국” 섹션에 나열된 법령에 따라 차별에 대한 불만을 처리하는 데
사용됩니다. 이 양식에서 얻은 정보는 당국의 기록 시스템에서 관리합니다.
일상적 사용: 해당 시스템의 일상적인 사용에 대한 자세한 내용은
https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices
에서 인터넷을 통해 OASCR에서 관리하는 USDA-2021-0007 기록 시스템 통지서의 기록에서 확인할 수 있습니다.
공개: 이 정보를 공개하는 것은 자발적입니다. 이 양식을 작성하지 않으면 불만 처리가 지연되거나 처리를 계속할 수
있는 정보가 부족하여 불만이 거부될 수 있습니다.
서류 감축법 성명서
1995년 서류 감축법(44 U.S.C. 3501 이하)에 따라 귀하의 불만 사항을 완전히 처리하는 데 필요한 모든 정보가
포함되어 있는지 확인하기 위해 이 정보가 수집되고 있음을 알려드립니다. OASCR은 차별에 대한 귀하의 불만을
처리하는 데 이 정보를 사용합니다.
이 요청에 대한 응답은 자발적입니다. 귀하가 이 양식에 제공하는 정보는 공식적으로 알아야 할 필요가 있는
사람에게만 공유되며 개인정보보호법(5 U.S.C. § 552a(b))의 조항에 따라 대중에게 공개되지 않도록 보호됩니다. 이
양식을 작성하는 데 필요한 예상 시간은 60분입니다. 이 추정치의 정확성에 대한 의견이나 양식을 작성하는 시간을
단축하기 위한 제안 사항이 있으시면 U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights,
1400 Independence Avenue, SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410으로 보내주시면 됩니다. 기관은 현재 유효한
관리예산실(Office of Management and Budget, OMB) 관리 번호를 표시하지 않는 한 정보 수집을 수행하거나 후원할
수 없으며, 개인은 이에 응답할 의무가 없습니다. 이 양식에 대한 OMB 관리 번호는 0508-0002입니다.
제VI장 및 환경 정의
1964년 시민권법 제VI장은 연방 기관이 인간의 건강이나 환경에 영향을 미치는 프로그램 또는 활동을 포함하여
연방의 자금을 받는 프로그램이나 활동에서 보호 대상 집단에 부정적인 영향을 미치는 차별적 기준, 방법 또는 관행을
사용하지 않도록 보장할 것을 요구합니다. USDA는 환경 정의에 대한 우려 사항이 있는 지역 사회에 대한
불균형적이고 부정적인 공중 보건 및 환경, 기후 관련 및 누적된 영향을 파악하고 해결하기 위해 법률에 따른 책임을
수행함으로써 환경 정의를 발전시키고 있습니다. USDA는 대중에게 국가 환경법의 위반 가능성에 관심을 가질 것을

OMB 관리 번호: 0508-0002
만료 날짜: 2027 년 9 월 30 일
촉구하고 있습니다. 이 양식을 사용하여 USDA, 그 임무 지역 또는 기관의 활동으로 인해 개인과 지역 사회에 발생할
수 있는 환경, 건강 및 기후에 대한 영향을 USDA에 알려주십시오. 이 불만 제기 양식을 제출해도 귀하가 제기할 수
있는 불만에 적용될 수 있는 소멸시효 또는 기타 제출 요건에 아무런 영향을 미치지 않는다는 점을 이해해 주십시오.
또한 이 불만을 제출함으로써 귀하는 소송이나 기타 법적 절차를 시작하지 않으며, 이 사무실은 귀하를 대신하여
소송이나 절차를 시작하지 않습니다.
출신 국가에 따른 차별
출신 국가에 따른 차별에는 개인이나 그 조상의 출신 국가, 세계 지역 또는 장소, 개인의 제한된 영어 능력이나 영어
학습자 상태, 이러한 특성을 보이는 것으로 인식될 수 있는 종교에 대한 자격을 포함한 개인의 실제 또는 인식된
공통된 조상이나 민족적 특성(예: 힌두교도, 유대교도, 무슬림, 시크교 학생)에 따른 차별이 포함됩니다.
USDA 접근성 성명서
개정된 1973년 재활법 제508조(29 U.S.C. 794d)는 개인이 부서를 상대로 행정적 불만 및 민사 소송을 제기할 수
있도록 허가하며, 이는 부서가 접근 가능한 기술을 제공하지 않았다는 주장에 국한됩니다. 이 법령에 따라 연방
기관은 제504조 불만 사항을 처리하는 데 사용된 것과 동일한 불만 사항 절차에 따라 제508조 불만 사항을 처리해야
합니다. USDA는 디지털 콘텐츠에 접근 가능하도록 최선을 다하고 있습니다. 장애가 있는 USDA 고객, 직원, 구직자
및 대중은 장애가 없는 사람이 이용할 수 있는 정보 및 통신 기술(ICT)에 접근할 수 있어야 합니다.