AD 3027 Simplified USDA Program Discrimination Complaint Form

OMB 控制编号：0508-0002
有效期：2027 年 9 月 30 日

AD-3027CHIS

美国农业部 (U.S. Department of Agriculture)
美国农业部计划歧视投诉表
投诉人信息
中间名首字母 姓氏

名字
邮寄地址（包括完整的城市、州和邮政编码）
主要电话号码
最佳联系方式：

备用电话号码
☐ 邮寄

☐ 电话

电子邮件
☐ 电子邮件

☐ 其他

如果您在理解英语方面有困难，您可以拨打 866-632-9992 申请语言协助服务。英语能力有限的人士可以获得协助。需要其
他通信方式（例如盲文、大字体、美国手语）的残障人士应与负责管理该计划的州或地方机构联系，或通过联邦电信中继
服务与美国农业部 (United States Department of Agriculture, USDA) 联系，电话为 711（语音 TTY）。
代表人信息
您是否有代表人？
☐是
☐否
您是否有代表人的书面授权？
如果有，请附上。
☐是
☐否
名字
姓氏
邮寄地址（包括完整的城市、州和邮政编码）
电话

电子邮件
投诉信息

（可根据需要附上额外页面和支持文件）
1. 提供您申请的计划名称（如果已知/适用）。

2. 选择执行该计划或为该计划提供联邦财政援助的 USDA 机构。
☐ 农业营销服务局 (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ 外国农业服务局 (Foreign Agricultural Service, FAS)/贸易和外国农业事务局 (Trade and Foreign Agricultural Affairs, TFAA)
☐ 食品和营养服务局 (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ 林业服务局 (Forest Service, FS)
☐ 农场服务局 (Farm Service Agency, FSA)
☐ 国家食品和农业研究所 (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ 自然资源保护服务局 (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ 农村发展部 (Rural Development, RD)
☐ 其他
☐ 未知
3. 近期涉嫌歧视的发生日期（月/日/年）
4. 发生歧视的办事处的地点和/或地址

5. 您认为是谁对您造成了歧视？写明涉嫌歧视的人的姓名（如果知道）。

OMB 控制编号：0508-0002
有效期：2027 年 9 月 30 日

AD-3027

美国农业部 (U.S. Department of Agriculture)
美国农业部计划歧视投诉表
6. 发生了怎样的事情（请包括每项指控的日期）？

7. 基于以下因素而对您歧视是违法的：种族、肤色、国籍、宗教、性别（包括性别认同和表现）、性取向、残疾、年龄、
婚姻状况、家庭/育儿状况、接受公共援助计划的收入以及政治信仰。（并非所有因素都适用于所有计划）。基于先前的
民权活动进行报复也被禁止。
本人认为本人受到的歧视是基于以下因素：
☐ 种族

☐ 性别

☐ 婚姻状况

☐ 性取向

☐ 性别认同（表现）

☐ 肤色

☐ 残疾

☐ 家庭/育儿状况

☐ 国籍

☐ 年龄

☐ 接受公共援助收入

☐ 政治信仰

☐ 宗教

☐ 报复（之前的民权活动）

纠正措施
8. 您希望如何解决此投诉？

9. 您是否向其他联邦、州或地方机构或法院提交了有关此事件的投诉？

10. 如果是，您是向哪个机构或法院提交的？

投诉人签名

日期

11. 如果是，您是什么时候提交的？
（月/日/年）

代表人签名

日期

OMB 控制编号：0508-0002
有效期：2027 年 9 月 30 日
说明
目的：如果您认为自己在任何 USDA 计划或活动中受到了了歧视，并且希望对该歧视提出投诉，则可以使用农业部
3027 (AD 3027) 计划歧视投诉表来提出投诉。此表格可用于对基于以下因素的歧视提出投诉：种族、肤色、国籍（包括
英语水平的限制）、宗教、性别（包括性别认同和表现）、性取向、残疾、年龄、婚姻状况、家庭/父母状况、接受来
自公共援助计划的收入和政治信仰。您还可以使用此表格提交针对计划的投诉，指控由 USDA、其任务范围或机构的计
划或活动对您的健康或受保护群体的环境造成不利影响。
您不是必须使用此表格来提交歧视投诉，您也可以发送信件或电子邮件来代替此表格。信件或电子邮件必须包含本表
格中第 1 - 11 项所需的信息。如果您决定使用此表格，请在此表格的第 1 - 11 项中输入或打印上所有信息，如果需要更
多空间，请使用额外的页面。如果您在填写此表格时需要帮助，请拨打 866-632-9992。
根据 7 CFR 16.4 (d) 的规定，受 USDA 间接财政援助支持的计划的受益人和潜在受益人，可以通过联系 USDA 民权助理
部长办公室 (Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, OASCR) 或向其提交书面投诉，来向 USDA 提出书面投诉，指
控违反该规则的宗教自由保护。
如果您在填写此表格时需要帮助（包括翻译服务），您可以拨打 (866) 632-9992；将以英语提供帮助，并为英语能力有
限或使用其他语言的个人提供帮助。需要其他通信方式来获取计划信息（例如盲文、大字体和美国手语）的残障人士
应与负责管理该计划的州或地方机构联系，或通过电信中继服务与 USDA 联系，电话为 711（语音和 TTY）。
我们必须有您的投诉签名的副本。不完整或未签名的表格或信件将使您的投诉处理延后。
提交截止日期：对计划的歧视投诉必须在您知道或可能知道涉嫌歧视之日起 180 天内提交，除非 USDA 延长了提交时
间。通过邮寄发送的投诉提交日期为 USDA 收到投诉的日期。通过电子邮件发送的投诉文件或投诉表的提交日期为收到
投诉的日期。在 180 天截止日期之后提交的投诉必须包括对延迟提交的“正当理由”解释。例如，如果：
您不能合理地期望您在 180 天内知道歧视行为;
您患上重大疾病或丧失行为能力；或
3. 向其他联邦、州或地方机构提交了相同的投诉，但该机构未能对您的投诉采取行动。
USDA 政策：联邦法律和政策禁止基于种族、肤色和国籍的歧视，包括基于共同血统或民族特征的歧视，或基于宗教为主
的国家/地区的公民身份的歧视。基于种族、肤色和国籍的歧视还包括对以下身份的歧视和骚扰：例如，您和/或其他人是
犹太人、穆斯林、阿拉伯人、印度教徒或锡克教徒；或基于其他种族和宗教的特征。例如，遭受种族诽谤（例如反犹太
主义或反穆斯林骚扰）的个人；因其与种族背景相关的外表、穿着或言谈方式（如肤色、宗教服饰或所说的语言）而受
到骚扰；或者根据他们感受到的种族特征发生的刻板印象。USDA 将基于投诉中指出的和投诉中指明计划中的事实来确定
它是否具有处理投诉的法律管辖权。基于先前的民权活动进行报复也被禁止。
1.

2.

向哪里提交投诉：您可以通过以下方式向 USDA 提交填妥的表格或信函：
邮寄：U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence, Ave, SW, Mail
Stop 9410, Washington, DC 20250-9410
电子邮件：[email protected]
如需更多信息，请访问：https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint。
法律信息
同意：此 USDA 计划歧视投诉表根据 1974 年隐私法案 (5 U.S.C. §552a) 提供，用于收集信息以处理歧视投诉。USDA 根
据 7 CFR 第 15 部分要求提供此信息。
如果填妥的表格被接受并被视为投诉，则调查期间收集的信息将用于处理您对计划歧视的投诉。
禁止报复：USDA 的任何机构、官员、雇员或代理人，包括代表 USDA 及其计划的人，均不得恐吓、威胁、骚扰、胁迫、
歧视或以其他方式报复任何提出歧视投诉或以任何方式参与歧视案件的调查或庭审的人。

OMB 控制编号：0508-0002
有效期：2027 年 9 月 30 日
隐私法案声明 (5 U.S.C. § 552a)
权利：收集此信息由以下法规授权：1964 年《民权法案》第六章 (42 U.S.C. § 2000d)；以及 1973 年《康复法案》第 504 和
508 节 (29 U.S.C. §§ 794; 794d) 以及任何其他反歧视的法规、规则和条例。
目的：本表格上收集的信息将用于处理根据本通知“权利”部分所列法规提出的歧视投诉。从此表格中获得的任何信息
都将保存在我们的记录系统中。
常规用途：有关该系统日常用途的更多信息，请参见 OASCR 维护的记录系统通知 USDA-2021-0007 记录，可通过互联网访
问 https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices 。
披露：提供此信息是自愿行为。未完整填写此表格可能会导致投诉处理延迟，或由于信息不足而导致投诉被拒。
文书削减法案声明
1995 年文书削减法案 (44 U.S.C. 3501 et seq.) 要求我们通知您，我们正在收集的信息将用于确保您的投诉包含充分处理
该投诉所需的所有信息。OASCR 将使用这些信息来处理您的歧视投诉。
对此需要的回应是自愿行为。您在此表格中提供的信息将仅分享给有官方知情需要的人，并且将根据《隐私法案》(5
U.S.C. § 552a (b)) 的规定受到保护，防止被公开披露。填写此表格的预计时间为 60 分钟。您可以向我们反馈有关此预估
准确性的意见以及任何可能缩短填写表格时间的建议，并将其发送至U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant
Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410。机构不得执行或资助信息收集，
也不需要任何人回应信息收集，除非它显示当前有效的 OMB 控制编号。此表格的 OMB 控制编号为 0508-0002。
第六章 (TITLE VI) 和环境正义
1964 年《民权法案》第六章要求联邦机构确保接受联邦资助的计划或活动，包括影响人类健康或环境的计划或活动，
不使用对受保护群体有不利影响的歧视性标准、方法或做法。USDA 通过履行其依法承担的责任来推进环境正义，以识
别和处理对有环境正义考量的社区造成的不成比例和不利的公共卫生、环境、气候相关的累积影响。USDA 邀请公众提
醒我们注意可能违反本国环境法的行为。请使用此表格让 USDA 了解 USDA、其任务范围或机构的活动可能对个人和社
区造成的任何环境、健康和气候影响。请知悉，提交此投诉表不会影响可能适用于您可能提出的任何投诉的任何规定
限制或其他提交要求。此外，提交此投诉表示您没有启动法律诉讼或其他法律程序，并且该办公室也没有代表您提起
诉讼或程序。
国籍歧视
基于国籍的歧视包括：基于个人或其祖先来自的国家、世界地区或地方的歧视；个人有限的英语水平或英语学习状
况；以及个人的实际或感知的共同祖先或种族特征，包括可能被认为表现出此类特征的宗教成员身份（例如印度教、
犹太教、穆斯林和锡克教学生）。
USDA 无障碍性声明
修订的 1973 年《康复法案》第 508 节 (29 U.S.C. 794d) 授权个人对该部门提出行政投诉和民事诉讼，仅限于该部门涉嫌
未能取得无障碍技术。该法规要求联邦机构根据用于处理 504 条款投诉的相同投诉程序处理 508 条款投诉。USDA 致力
于数字化方面的无障碍性。USDA 客户、员工、求职者和残障人士必须能够获得与非残障人士相当的信息和通信技术
(Information and communication technology, ICT)。