AD 3027 VIE USDA Program Complaint Discrimination Form

AD-3027VIE

Số Kiểm Soát OMB: 0508-0002
Ngày Hết Hạn: 30/09/2027

Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (U.S. Department of Agriculture)

Mẫu Đơn Khiếu Nại Phân Biệt Đối Xử trong Chương Trình của USDA
Thông Tin Người Khiếu Nại
Tên Đệm Viết Tắt
Họ

Tên

Địa Chỉ Gửi Thư (Có Đầy Đủ Thành Phố, Tiểu Bang và Mã Bưu Chính)
Số Điện Thoại Chính

Số Điện Thoại Thay Thế

Cách thức liên hệ tốt nhất với quý vị:

☐ Thư

Email
☐ Điện Thoại

☐ Email

☐ Khác

Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc hiểu tiếng Anh, quý vị có thể gọi đến số 866-632-9992 để yêu cầu dịch vụ hỗ trợ
ngôn ngữ. Dịch vụ hỗ trợ sẽ được cung cấp cho các cá nhân không thành thạo tiếng Anh. Những người khuyết tật cần
các phương tiện liên lạc thay thế (ví dụ, chữ nổi, chữ in lớn, Ngôn Ngữ Ký Hiệu của Mỹ) cần liên hệ với Cơ Quan của
Tiểu Bang hoặc địa phương phụ trách quản lý chương trình hoặc liên hệ với Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (United States
Department of Agriculture, USDA) thông qua Dịch Vụ Chuyển Tiếp Viễn Thông Liên Bang theo số 711 (tin nhắn thoại
TTY).
Thông Tin Người Đại Diện
Quý vị có người đại diện không? ☐ Có ☐ Không Quý vị có văn bản ủy quyền từ người đại diện không?
Nếu có, vui lòng đính kèm.
☐ Có
☐ Không
Tên
Họ
Địa chỉ gửi thư (Có Đầy Đủ Thành Phố, Tiểu Bang và Mã Bưu Chính)
Điện Thoại

Email

Thông Tin Khiếu Nại
(đính kèm trang bổ sung và giấy tờ chứng minh nếu cần)
1. Vui lòng cho biết tên chương trình quý vị đã nộp đơn (nếu biết/áp dụng).
2. Vui lòng chọn cơ quan thuộc USDA thực hiện chương trình hoặc cung cấp hỗ trợ tài chính Liên Bang cho chương
trình.
☐ Cơ Quan Dịch Vụ Tiếp Thị Nông Nghiệp (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ Cơ Quan Dịch Vụ Nông Nghiệp Ngoại Quốc (Foreign Agricultural Service, FAS)/ Phòng Thương Mại và Nông
Nghiệp Ngoại Quốc (Trade and Foreign Agricultural Affairs, TFAA)
☐ Cơ Quan Dịch Vụ Thực Phẩm và Dinh Dưỡng (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ Cơ Quan Dịch Vụ Lâm Nghiệp (Forest Service, FS)
☐ Cơ Quan Dịch Vụ Canh Nông (Farm Service Agency, FSA)
☐ Viện Thực Phẩm và Nông Nghiệp Quốc Gia (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ Cơ Quan Dịch Vụ Bảo Tồn Tài Nguyên Thiên Nhiên (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ Cơ Quan Phát Triển Nông Thôn (Rural Development, RD)
☐ Khác
☐ Không Xác Định
3. Ngày xảy ra hành vi phân biệt đối xử
4. Địa điểm và/hoặc địa chỉ của văn phòng xảy ra hành vi phân biệt đối xử
bị cáo buộc gần đây (tháng/ngày/năm)

5. Quý vị cho rằng người nào đã phân biệt đối xử với mình? Ghi tên (những) người liên quan đến hành vi phân biệt đối
xử bị cáo buộc (nếu biết).

AD-3027

Số Kiểm Soát OMB: 0508-0002
Ngày Hết Hạn: 30/09/2027

Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ (U.S. Department of Agriculture)

Mẫu Đơn Khiếu Nại Phân Biệt Đối Xử trong Chương Trình của USDA
6. Quý vị đã gặp phải chuyện gì (vui lòng ghi ngày tháng của từng cáo buộc)?

7. Hành vi phân biệt đối xử được coi là vi phạm pháp luật dựa trên những yếu tố sau: chủng tộc, màu da, nguồn gốc
quốc gia, tôn giáo, giới tính bao gồm biểu hiện và bản dạng giới, xu hướng tình dục, tình trạng khuyết tật, tuổi tác, tình
trạng hôn nhân, tình trạng gia đình/cha mẹ, thu nhập từ chương trình hỗ trợ công và niềm tin chính trị. (Không phải tất
cả cơ sở đều áp dụng cho mọi chương trình). Nghiêm cấm hành vi trả thù dựa trên hoạt động dân quyền trước đó.
Tôi cho rằng tôi đã bị phân biệt đối xử dựa trên:
☐ Chủng Tộc

☐ Giới Tính

☐ Tình Trạng Hôn Nhân

☐ Xu Hướng Tình Dục

☐ (Biểu Hiện) Bản Dạng Giới

☐ Màu Da

☐ Khuyết Tật

☐ Tình Trạng Gia Đình/Cha Mẹ

☐ Nguồn Gốc Quốc Gia

☐ Tuổi Tác

☐ Thu Nhập từ chương trình Hỗ Trợ Công

☐ Niềm Tin Chính Trị

☐ Tôn Giáo

☐s Trả Thù (hoạt động dân quyền trước đó)

Biện Pháp Khắc Phục
8. Quý vị muốn đơn khiếu nại này được giải quyết như thế nào?
9. Quý vị đã nộp đơn khiếu nại về (các) sự việc cho cơ quan liên bang, tiểu bang, hoặc địa phương khác hoặc cho tòa
án chưa?
10. Nếu có, quý vị đã nộp đơn cho cơ quan hoặc tòa án nào?

Chữ Ký của Người Khiếu Nại

Ngày

11 Nếu có, quý vị đã nộp đơn khi nào?
(tháng/ngày/năm)

Chữ Ký của Người Đại Diện

Ngày

Số Kiểm Soát OMB: 0508-0002
Ngày Hết Hạn: 30/09/2027
HƯỚNG DẪN
MỤC ĐÍCH: Mẫu Đơn Khiếu Nại về Phân Biệt Đối Xử (Discrimination Complaint Form) Trong Chương Trình 3027
của Bộ Nông Nghiệp (Agriculture Department 3027, AD 3027) có thể được sử dụng để nộp đơn khiếu nại nếu quý vị
cho rằng mình đã trải qua phân biệt đối xử trong bất kỳ chương trình hoặc hoạt động nào của USDA và quý vị muốn
nộp đơn khiếu nại về phân biệt đối xử. Mọi người có thể sử dụng mẫu đơn này để nộp đơn khiếu nại về phân biệt
đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia (bao gồm cả trình độ tiếng Anh bị hạn chế), tôn giáo, giới
tính (bao gồm biểu hiện và bản dạng giới), xu hướng tình dục, tình trạng khuyết tật, tuổi tác, tình trạng hôn nhân,
tình trạng gia đình/cha mẹ, thu nhập từ chương trình hỗ trợ công và niềm tin chính trị. Quý vị cũng có thể sử dụng
mẫu đơn này để nộp đơn khiếu nại chương trình về cáo buộc tác động môi trường tiêu cực đến sức khỏe của bản
thân hoặc môi trường của một nhóm được bảo vệ do các chương trình hoặc hoạt động của USDA, Nhóm Cơ Quan
Chức Năng Liên Quan hoặc các cơ quan thuộc USDA gây ra.
Quý vị không phải bắt buộc sử dụng mẫu đơn này để nộp đơn khiếu nại về phân biệt đối xử, quý vị có thể gửi thư
hoặc email thay cho mẫu đơn này. Thư hoặc email phải có đủ thông tin được yêu cầu trong các mục 1-11 trên mẫu
đơn này. Nếu quý vị quyết định sử dụng mẫu đơn này, vui lòng nhập hoặc in tất cả thông tin trong các mục 1-11 của
mẫu đơn và sử dụng trang bổ sung nếu cần thêm chỗ trống. Nếu quý vị cần hỗ trợ hoàn thành mẫu đơn này, xin gọi
số 866-632-9992.
Căn cứ theo 7 CFR 16.4(d), người thụ hưởng và người thụ hưởng về sau trong các chương trình được trợ cấp tài
chính gián tiếp từ USDA có thể nộp khiếu nại bằng văn bản cho USDA về các hành vi vi phạm quyền bảo vệ tự do
tôn giáo theo quy định bằng cách liên hệ hoặc nộp khiếu nại bằng văn bản cho Văn Phòng Trợ Lý Bộ Trưởng về
Dân Quyền (Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, OASCR) của USDA.
Nếu quý vị cần hỗ trợ hoàn thành mẫu đơn này (bao gồm cả dịch vụ biên dịch), quý vị có thể gọi số (866) 632-9992;
dịch vụ hỗ trợ sẽ cung cấp bằng tiếng Anh và dành cho các cá nhân không thành thạo tiếng Anh hoặc ngôn ngữ
khác. Những người khuyết tật cần các phương tiện liên lạc thay thế để nhận thông tin chương trình (ví dụ, chữ nổi,
chữ in lớn, và Ngôn Ngữ Ký Hiệu của Mỹ) cần liên hệ với Cơ Quan của Tiểu Bang hoặc địa phương phụ trách quản
lý chương trình hoặc liên hệ với USDA thông qua Dịch Vụ Chuyển Tiếp Viễn Thông Liên Bang theo số 711 (tin nhắn
thoại và TTY)
Chúng tôi cần có một bản sao đơn khiếu nại có chữ ký của quý vị. Mẫu đơn hoặc thư chưa hoàn chỉnh hoặc
không có chữ ký sẽ làm chậm quá trình xử lý đơn khiếu nại của quý vị.
HẠN CUỐI NỘP ĐƠN: Quý vị phải nộp đơn khiếu nại về phân biệt đối xử trong chương trình trong vòng 180 ngày kể
từ ngày nhận thấy hoặc đáng lẽ phải nhận thấy hành vi phân biệt đối xử bị cáo buộc, trừ khi USDA gian hạn thời gian
nộp đơn. Đơn khiếu nại gửi qua thư sẽ được coi là đã nộp vào ngày USDA nhận được khiếu nại. Hồ sơ khiếu nại
hoặc Mẫu Đơn Khiếu Nại được gửi qua email sẽ được coi là đã nộp vào ngày USDA nhận được khiếu nại. Đơn khiếu
nại nộp sau hạn 180 ngày phải giải thích “lý do chính đáng” cho việc chậm trễ. Ví dụ, nếu:
Quý vị được cho là có lý do chính đáng để không nhận thấy hành vi phân biệt đối xử trong khoảng thời gian 180
ngày;
2. Quý vị bị ốm nặng hoặc không đủ khả năng; hoặc
3. Có một đơn khiếu nại tương tự đã được nộp cho một cơ quan Liên Bang, tiểu bang, hoặc địa phương khác và cơ
quan đó không giải quyết khiếu nại của quý vị.
CHÍNH SÁCH CỦA USDA: Luật và chính sách liên bang nghiêm cấm phân biệt đối xử với quý vị dựa trên chủng tộc,
màu da, và nguồn gốc quốc gia, bao gồm cả phân biệt dựa trên tổ tiên chung hoặc đặc điểm sắc tộc hoặc dựa trên
quốc tịch ở một quốc gia có tôn giáo chiếm ưu thế. Phân biệt dựa trên chủng tộc, màu da và nguồn gốc quốc gia cũng
bao gồm cả phân biệt đối xử, trong đó có cả quấy rối, vì quý vị và/hoặc một cá nhân khác là, chẳng hạn như, Người Do
Thái, Người Hồi Giáo, Người Theo Đạo Hindu, Ấn Độ Giáo hoặc Người Theo Đạo Sikh; hoặc dựa trên các đặc điểm
sắc tộc và tôn giáo khác. Ví dụ: những cá nhân phải chịu đựng những lời gièm pha về sắc tộc (như chủ nghĩa bài Do
Thái hoặc quấy rối chống Hồi Giáo); bị quấy rối vì ngoại hình, cách ăn mặc hoặc giọng điệu phản ánh đặc trưng của
nền tảng sắc tộc của họ (chẳng hạn như màu da, trang phục tôn giáo, hoặc ngôn ngữ nói); hoặc bị định kiến dựa trên
các đặc điểm sắc tộc được gán cho họ. USDA sẽ xác định xem họ có thẩm quyền theo luật để xử lý khiếu nại dựa trên
cơ sở được nhận định trong khiếu nại và trong các chương trình được chỉ ra trong khiếu nại hay không. Hành vi trả
đũa dựa trên hoạt động nhân quyền trước đây bị nghiêm cấm.
1.

Số Kiểm Soát OMB: 0508-0002
Ngày Hết Hạn: 30/09/2027
NƠI NỘP KHIẾU NẠI: Quý vị có thể nộp mẫu đơn đã hoàn tất hoặc gửi thư cho USDA qua:
Thư: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence, Ave,
SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410.
Email: [email protected].
Để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập: https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint.
THÔNG TIN PHÁP LÝ
CHẤP THUẬN: Mẫu Đơn Khiếu Nại về Phân Biệt Đối Xử trong Chương Trình của USDA này được cung cấp theo
Đạo Luật Quyền Riêng Tư (Privacy Act) năm 1974 (5 U.S.C. §552a) và được sử dụng để thu thập thông tin cho việc
xử lý các khiếu nại về phân biệt đối xử. USDA yêu cầu thông tin này theo quy định của 7 CFR Phần 15.
Nếu mẫu đơn đã hoàn tất được chấp nhận là khiếu nại, thông tin thu thập được trong quá trình điều tra sẽ được sử
dụng để xử lý khiếu nại về phân biệt đối xử trong chương trình của quý vị.
NGHIÊM CẤM TRẢ ĐŨA: Mọi Cơ Quan, viên chức, nhân viên, hoặc người đại diện của USDA, bao gồm cả những
người đại diện cho USDA và các chương trình của USDA đều không được phép đe dọa, hăm dọa, quấy rối, cưỡng
ép, phân biệt đối xử, hoặc có hành vi trả đũa với bất kỳ ai đã nộp đơn khiếu nại về phân biệt đối xử hoặc người tham
gia theo bất kỳ cách nào vào một cuộc điều tra hoặc tiến trình khác có liên quan đến khiếu nại về phân biệt đối xử.
TUYÊN BỐ VỀ ĐẠO LUẬT QUYỀN RIÊNG TƯ(5 U.S.C. § 552a)
THẨM QUYỀN: Việc thu thập thông tin này được ủy quyền theo Tiêu Đề VI của Đạo Luật Dân Quyền (Civil Rights Act)
năm 1964 (42 U.S.C. § 2000d); và Mục 504 và 508 của Đạo Luật Phục Hồi (Rehabilitation Act) năm 1973 (29 U.S.C.
§§ 794; 794d) cùng với bất kỳ quy chế, nguyên tắc và quy định chống phân biệt đối xử nào khác.
MỤC ĐÍCH: Thông tin được cung cấp trên mẫu đơn này được sử dụng để xử lý các khiếu nại về phân biệt đối xử theo
các quy chế được liệt kê trong mục “Thẩm Quyền” của thông báo này. Mọi thông tin thu được từ mẫu đơn này sẽ được
lưu lại trong hệ thống lưu trữ hồ sơ của chúng tôi.
CÁC TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG THÔNG THƯỜNG: Quý vị có thể tìm thấy thông tin bổ sung về các trường hợp sử
dụng thông thường của hệ thống trong Thông Báo về Hệ Thống Lưu Trữ Hồ Sơ USDA-2021-0007. Ngoài ra, quý vị
còn có thể xem hồ sơ do OASCR lưu lại qua Internet tại
https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices.
TIẾT LỘ: Việc cung cấp thông tin này là tự nguyện. Nếu không hoàn thành mẫu đơn này, quy trình xử lý khiếu nại có
thể sẽ bị chậm trễ hoặc bị từ chối do không có đủ thông tin để tiếp tục xử lý.
TUYÊN BỐ VỀ ĐẠO LUẬT GIẢM CÔNG VIỆC GIẤY TỜ
Đạo Luật Giảm Công Việc Giấy Tờ (Paperwork Reduction Act) năm 1995 (44 U.S.C. 3501 và tiếp theo) yêu cầu
chúng tôi thông báo cho quý vị rằng thông tin này đang được thu thập để đảm bảo khiếu nại của quý vị có đầy đủ
thông tin cần thiết để xử lý một cách hoàn chỉnh. OASCR sẽ sử dụng thông tin này để xử lý khiếu nại về phân biệt
đối xử của quý vị.
Phản hồi cho yêu cầu này là tự nguyện. Thông tin mà quý vị cung cấp trên mẫu đơn này sẽ chỉ được chia sẻ với
những người có nhu cầu được biết chính đáng và sẽ được bảo vệ khỏi bị tiết lộ công khai theo các điều khoản của
Đạo Luật Quyền Riêng Tư (5 U.S.C. § 552a(b)). Thời gian ước tính để hoàn thành mẫu đơn này là 60 phút. Quý vị
có thể gửi ý kiến về độ chính xác của thời gian ước tính này và bất kỳ đề xuất nào giúp giảm thời gian hoàn thành
mẫu đơn đến U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence
Avenue, SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410. Cơ quan không phải tiến hành hoặc tài trợ cũng như không ai bị bắt
buộc phải trả lời phiếu thu thập thông tin trừ khi phiếu thu thập đó có Số Kiểm Soát của Văn Phòng Quản Lý và Ngân
Sách (Office of Management and Budget, OMB) còn hiệu lực. Số Kiểm Soát OMB cho mẫu đơn này là 0508-0002.

Số Kiểm Soát OMB: 0508-0002 Ngày
Hết Hạn: 30/09/2027
TIÊU ĐỀ VI VÀ CÔNG LÝ MÔI TRƯỜNG
Tiêu Đề VI của Đạo Luật Dân Quyền năm 1964 yêu cầu các cơ quan liên bang đảm bảo rằng các chương trình
hoặc hoạt động nhận được tài trợ liên bang, bao gồm những chương trình ảnh hưởng đến sức khỏe con người
hoặc môi trường, không sử dụng các tiêu chí, phương thức hoặc quy trình mang tính phân biệt đối xử có ảnh
hưởng tiêu cực đến các nhóm được bảo vệ. USDA đang thúc đẩy công lý môi trường bằng cách thực hiện trách
nhiệm theo pháp luật để xác định và giải quyết các tác động không cân xứng và tiêu cực đến sức khỏe cộng đồng
và môi trường, liên quan đến khí hậu cũng như các tác động tích lũy đối với các cộng đồng có mối quan ngại về
công lý môi trường. USDA khuyến khích công chúng thông báo về những vi phạm có thể xảy ra đối với luật môi
trường của quốc gia. Vui lòng sử dụng mẫu đơn này để thông báo cho USDA biết nếu có bất kỳ tác động nào về
môi trường, sức khỏe và khí hậu mà các cá nhân và cộng đồng có thể phải gánh chịu do các hoạt động của USDA,
Nhóm Cơ Quan Chức Năng Liên Quan hoặc các cơ quan thuộc USDA gây ra. Xin hiểu rằng việc gửi mẫu đơn khiếu
nại này sẽ không ảnh hưởng đến bất kỳ quy chế về giới hạn nào hoặc các yêu cầu nộp đơn khác có thể áp dụng
cho khiếu nại mà quý vị có thể có. Ngoài ra, khi gửi đơn khiếu nại này, quý vị không bắt đầu một vụ kiện hoặc thủ
tục pháp lý nào khác, và văn phòng này không bắt đầu một vụ kiện hoặc thủ tục nào thay mặt quý vị.
PHÂN BIỆT DỰA TRÊN NGUỒN GỐC QUỐC GIA
Phân biệt đối xử dựa trên nguồn gốc quốc gia bao gồm phân biệt đối xử dựa trên quốc gia, khu vực trên thế giới,
hoặc nơi xuất thân của một người hoặc tổ tiên của họ; trình độ tiếng Anh hoặc tình trạng người học tiếng Anh của
một người; và tổ tiên chung hoặc đặc điểm sắc tộc thực tế hoặc được gán cho một người, bao gồm cả việc là thành
viên của một tôn giáo có thể bị cho là thể hiện các đặc điểm như vậy (ví dụ: sinh viên theo đạo Hindu, sinh viên
người Do Thái, Hồi Giáo và theo đạo Sikh).
TUYÊN BỐ VỀ KHẢ NĂNG TIẾP CẬN CỦA USDA
Mục 508 của Đạo Luật Phục Hồi năm 1973, đã sửa đổi (29 U.S.C. 794d) cho phép cá nhân nộp đơn khiếu nại hành
chính và tố tụng dân sự đối với Bộ, giới hạn ở cáo buộc Bộ không cung cấp công nghệ dễ tiếp cận. Quy chế này
yêu cầu các cơ quan liên bang xử lý đơn khiếu nại theo Mục 508 theo cùng thủ tục khiếu nại được sử dụng để xử lý
các khiếu nại theo Mục 504. USDA cam kết cung cấp nội dung kỹ thuật số dễ tiếp cận. Khách hàng, người lao động
của USDA, người nộp đơn xin việc và thành viên cộng đồng bị khuyết tật phải có quyền tiếp cận công nghệ thông
tin và truyền thông (information and communication technology, ICT) tương đương với quyền tiếp cận của những
người bình thường.