AD 3027TAG USDA Program Complaint Discrimination Form

AD-3027TAG

Num. ng Pagkontrol ng OMB: 0508-0002
Petsa ng Pagkawala ng Bisa: 09/30/2027

Kagawaran ng Agrikultura ng U.S. (U.S. Department of Agriculture)
Form ng Reklamo sa Diskriminasyon sa Programa ng USDA
Impormasyon ng Nagrereklamo
Gitnang Inisyal
Apelyido

Pangalan

Address sa Pagpapadala ng Sulat (Isama ang Buong Lungsod, Estado at Zip Code)
Pangunahing Numero ng
Telepono

Alternatibong Numero ng
Telepono

Pinakamagandang paraan para makontak ka:

☐ Mail

Email
☐ Telepono

☐ Email

☐ Iba pa

Kung nahihirapan kang makaunawa ng wikang Ingles, maaari kang humiling ng mga serbisyo sa tulong sa wika sa
pamamagitan ng pagtawag sa 866-632-9992. Mayroong tulong para sa mga indibidwal na hindi matatas sa Ingles. Ang
mga taong may mga kapansanan na nangangailangan ng mga alternatibong paraan ng komunikasyon (hal., braille,
malalaking letra, American Sign Language) ay dapat na makipag-ugnayan sa responsableng Pang-estado o lokal na
Ahensya na nangangasiwa sa programa o makipag-ugnayan sa Kagawaran ng Agrikultura ng Estados Unidos (United
States Department of Agriculture, USDA) sa pamamagitan ng Federal Telecommunications Relay Service sa 711
(boses at TTY).
Impormasyon ng Kinatawan
Mayroon ka bang kinatawan? ☐ Mayroon ☐ Wala Mayroon ka bang nakasulat na pahintulot mula sa kinatawan?
Kung mayroon, mangyaring ilakip ito. ☐ Mayroon ☐ Wala
Pangalan
Apelyido
Address sa pagpapadala ng sulat (Isama ang Buong Lungsod, Estado at Zip Code)
Telepono

Email

Impormasyon ng Reklamo
(maglakip ng mga karagdagang pahina at pansuportang dokumento kung kinakailangan)
1. Ibigay ang pangalan ng programa kung saan ka nag-apply (kung alam/naaangkop).
2. Piliin ang ahensya ng USDA na nagsasagawa ng programa o nagbibigay ng Pederal na pinansyal na tulong para sa
programa.
☐ Serbisyo sa Marketing sa Agrikultura (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ Banyagang Serbisyo sa Agrikultura (Foreign Agricultural Service, FAS)/Kalakalan at Mga Banyagang Ugnayan sa
Agrikultura (Trade and Foreign Agricultural Affairs, TFAA)
☐ Serbisyo sa Pagkain at Nutrisyon (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ Serbisyo sa Kagubatan (Forest Service, FS)
☐ Ahensya sa Serbisyo sa Bukid (Farm Service Agency, FSA)
☐ Pambansang Institusyon sa Pagkain at Agrikultura (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ Serbisyo sa Konserbasyon ng Mga Likas na Yaman (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ Pagpapaunlad sa Lugar sa Lalawigan (Rural Development, RD)
☐ Iba pa
☐ Hindi kilala
3. Petsa ng kamakailang ipinaparatang
4. Lokasyon at/o address ng tanggapan kung saan nangyari ang
na diskriminasyon (mm/dd/yyyy)
diskriminasyon

AD-3027

Num. ng Pagkontrol ng OMB: 0508-0002
Petsa ng Pagkawala ng Bisa: 09/30/2027

Kagawaran ng Agrikultura ng U.S. (U.S. Department of Agriculture)
Form ng Reklamo sa Diskriminasyon sa Programa ng USDA

5. Sino ang pinaniniwalaan mong nandiskrimina laban sa iyo? Isama ang (mga) pangalan ng (mga) taong may
kinalaman sa ipinaparatang na diskriminasyon (kung kilala).

6. Ano ang nangyari sa iyo (mangyaring isama ang mga petsa ng bawat paratang)?

7. Isang paglabag sa batas na mandiskrimina laban sa iyo batay sa mga sumusunod: lahi, kulay ng balat, bansang
pinagmulan, relihiyon, kasarian kasama ang pagkakakilanlan at pagpapahayag ng gender, seksuwal na oryentasyon,
kapansanan, edad, katayuan ng kasal, katayuan ng pamilya/pagiging magulang, kita na nakuha mula sa programa sa
pampublikong tulong, at mga pulitikal na paniniwala. (Hindi nalalapat sa lahat ng programa ang lahat ng batayan).
Ipinagbabawal ang paghihiganti batay sa nakaraang aktibidad sa mga karapatang sibil.
Naniniwala akong nadiskrimina ako batay sa:
☐ Lahi

☐ Kasarian

☐ Seksuwal na Oryentasyon

☐ Pagkakakilanlan ng Gender (Pagpapahayag)

☐ Kulay ng Balat

☐ Kapansanan

☐ Katayuan ng Pamilya/Pagiging Magulang

☐ Bansang Pinagmulan

☐ Edad

☐ Kita mula sa Pampublikong Tulong

☐ Mga Pulitikal na Paniniwala

☐ Relihiyon

☐ Paghihiganti (nakaraang aktibidad sa mga karapatang sibil)

8. Paano mo nais na malutas ang reklamong ito?

☐ Katayuan ng Kasal

Mga Remedyo

9. Naghain ka ba ng reklamo tungkol sa (mga) insidente sa ibang pederal, pang-estado, o lokal na ahensya o sa
hukuman?
10. Kung oo, sa anong ahensya o hukuman ka naghain?

Lagda ng Nagrereklamo

Petsa

11. Kung oo, kailan ka naghain?
(mm/dd/yyyy)

Lagda ng Kinatawan

Petsa

Num. ng Pagkontrol ng OMB:: 0508-0002
Petsa ng Pagkawala ng Bisa: 09/30/2027
MGA TAGUBILIN
LAYUNIN: Ang Form ng Reklamo sa Diskriminasyon sa Programa ng Kagawaran ng Agrikultura 3027 (AD 3027) ay
maaaring gamitin para maghain ng reklamo kung naniniwala kang nakaranas ka ng diskriminasyon sa anumang
programa o aktibidad ng USDA, at nais mong maghain ng reklamo ng diskriminasyon. Magagamit ang form para
maghain ng reklamo ng diskriminasyon batay sa lahi, kulay ng balat, bansang pinagmulan (kasama ang limitadong
kasanayan sa Ingles), relihiyon, kasarian (kasama ang pagkakakilanlan at pagpapahayag ng gender), seksuwal na
oryentasyon, kapansanan, edad, katayuan ng kasal, katayuan ng pamilya/pagiging magulang, kitang nagkukuha
mula sa programa sa pampublikong tulong at mga pulitikal na paniniwala. Maaari mo ring gamitin ang form na ito
para maghain ng reklamo sa programa na ipinaparatang ang malubhang epekto sa kapaligiran sa iyong kalusugan o
kapaligiran ng isang protektadong grupo na dulot ng programa o mga aktibidad ng USDA, Mga Larangan ng Misyon
o ahensya nito.
Hindi mo kailangang gamitin ang form na ito para maghain ng reklamo tungkol sa diskriminasyon, maaari kang
magpadala ng sulat o email sa halip na form na ito. Kailangang kasama sa sulat o email ang impormasyong
hinihiling sa aytem 1-11 sa form na ito. Kung magpapasya kang gamitin ang form na ito, mangyaring i-type o i-print
ang lahat ng impormasyon sa aytem 1-11 sa form na ito at gumamit ng mga karagdagang pahina kung kailangan ng
higit pang espasyo. Kung kailangan mo ng tulong sa pagkumpleto ng form na ito, tumawag sa 866-632-9992.
Alinsunod sa 7 CFR 16.4(d), ang mga benepisyaryo at posibleng benepisyaryo ng mga programang sinusuportahan
ng hindi direktang pinansyal na tulong mula sa USDA ay maaaring maghain ng mga nakasulat na reklamo sa USDA
na ipinaparatang ang mga paglabag sa mga proteksyon sa kalayaan sa relihiyon ng panuntunan sa pamamagitan
ng pakikipag-ugnayan o pagsusulat ng nakasulat na reklamo sa Tanggapan ng Tagatulong na Kalihim para sa Mga
Karapatang Sibil (Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, OASCR) ng USDA.
Kung kailangan mo ng tulong sa pagpunan ng form na ito (kasama ang mga serbisyo sa pagsasalin), maaari kang
tumawag sa (866) 632-9992; magiging available ang tulong sa Ingles o sa iba pang wika. Ang mga taong may mga
kapansanan na nangangailangan ng mga alternatibong paraan ng komunikasyon para sa impormasyon ng
programa (hal., Braille, malalaking letra, at American Sign Language) ay dapat na makipag-ugnayan sa
responsableng Pang-estado o lokal na Ahensya na nangangasiwa sa programa o makipag-ugnayan sa USDA sa
pamamagitan ng Federal Telecommunications Relay Service sa 711 (boses at TTY)
Kailangang mayroon kaming pinirmahang kopya ng iyong reklamo. Kapag hindi kumpleto o hindi pinirmahan
ang form o sulat, maaari nitong maantala ang pagproseso ng reklamo mo.
TAKDANG PETSA NG PAGHAHAIN: Dapat na ihain ang reklamo sa diskriminasyon sa programa sa loob ng 180
araw mula sa petsa kung kailan mo nalaman o dapat na nalaman ang tungkol sa ipinaparatang na diskriminasyon
maliban kung ipinalawig ng USDA ang panahon para sa paghahain. Itinuturing na inihain ang mga reklamong
ipinadala sa pamamagitan ng mail sa petsa kung kailan natanggap ng USDA ang reklamo. Ituturing na naihain ang
dokumento ng reklamo o Mga Form ng Reklamo na ipinadala sa pamamagitan ng email sa petsa kung kailan
natanggap ang reklamo. Kailangang may paliwanag ng ‘mabuting dahilan’ para sa antala ang mga reklamong inihain
pagkatapos ng 180 araw na takdang petsa. Halimbawa, kung:
Hindi makatuwirang maaasahan mula sa iyo na malaman ang nandidiskriminang aksyon sa loob ng 180 araw;
Malubha ang sakit mo o wala kang kakayahan; o
Inihain ang parehong reklamo sa ibang Pederal, pang-estado, o lokal na ahensya at nabigo ang ahensyang iyon
na kumilos sa reklamo mo.
PATAKARAN NG USDA: Ipinagbabawal ng pederal na batas at patakaran ang diskriminasyon laban sa iyo batay sa
lahi, kulay ng balat, at kasama sa bansang pinagmulan ang diskriminasyon batay sa kabahaging ninuno o mga
etnikong katangian o batay sa pagkamamamayan sa isang bansa na may dominanteng relihiyon. Kasama rin sa
diskriminasyon batay sa lahi, kulay ng balat, at bansang pinagmulan ang diskriminasyon, kasama ang pangha-harass,
dahil ikaw at/o ibang indibidwal ay, bilang halimbawa, Jewish, Muslim, Arab, Hindu, o Sikh; o batay sa iba pang
katangian ng etniko o relihiyon. Halimbawa, ang mga indibidwal na naging paksa ng mga pamimintas sa etniko (gaya
ng pangha-harass na antisemitismo o laban sa Muslim); naha-harass sa hitsura, suot, o paraan ng pagsasalita nila sa
mga paraang nauugnay sa kanilang etnikong pinagmulan (gaya ng kulay ng balat, kasuotang panrelihiyon, o wikang
sinasalita); o may stereotype dahil sa kanilang ipinagpapalagay na etnikong katangian. Tutukuyin ng USDA kung may
hurisdiksyon ito sa ilalim ng batas na iproseso ang reklamo ayon sa tinukoy na batayan sa reklamo at sa mga
1.
2.
3.

Num. ng Pagkontrol ng OMB:: 0508-0002
Petsa ng Pagkawala ng Bisa: 09/30/2027
programang tinukoy sa reklamo. Ipinagbabawal ang paghihiganti batay sa dating aktibidad para sa mga karapatang
sibil.
SAAN IHAHAIN ANG IYONG REKLAMO: Maaari mong isumite ang iyong nakumpletong form o sulat sa USDA
sa pamamagitan ng:
Mail: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence, Ave,
SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410.
e-Mail: [email protected].
Para sa higit pang impormasyon, bisitahin ang: https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discriminationcomplaint.
LEGAL NA IMPORMASYON
PAHINTULOT: Ibinibigay ang Form ng Reklamo sa Diskriminasyon sa Programa ng USDA na ito alinsunod sa
Batas sa Pagkapribado ng 1974 (5 U.S.C. §552a) at ginagamit ito para makakuha ng impormasyon para sa
pagproseso ng mga reklamo ng diskriminasyon. Hinihiling ng USDA ang impormasyong ito alinsunod sa 7 CFR,
Bahagi 15.
Kung tinanggap bilang reklamo ang nakumpletong form, gagamitin ang impormasyong nakolekta sa oras ng
imbestigasyon para iproseso ang iyong reklamo sa diskriminasyon sa programa.
IPINAGBABAWAL ANG PAGHIHIGANTI: Hindi pinapayagan ang anuman/sinumang Ahensya, opisyal, empleyado, o
ahente ng USDA, kasama ang mga taong kumakatawan sa USDA at mga programa nito, na manakot, magbanta,
mang-harass, mamilit, mandiskrimina, o maghiganti laban sa sinumang naghain ng reklamo ng ipinaparatang na
diskriminasyon o nakikilahok sa anumang paraan sa isang imbestigasyon o iba pang paglilitis na mula sa mga
paratang ng diskriminasyon.
PAHAYAG SA BATAS SA PAGKAPRIBADO (5 U.S.C. § 552a)
MGA AWTORIDAD: Ang pagkolekta ng impormasyong ito ay pinapahintulutan ng Pamagat VI ng Batas sa Mga
Karapatang Sibil ng 1964 (42 U.S.C. § 2000d); at Seksyon 504 at 508 ng Batas sa Rehabilitasyon ng 1973 (29 U.S.C.
§§ 794; 794d) at anumang iba pang batas, panuntunan at regulasyon laban sa diskriminasyon.
LAYUNIN: Ginagamit ang impormasyong nakuha sa form na ito para sa pagproseso ng mga reklamo ng
diskriminasyon sa ilalim ng mga batas na nakalista sa seksyong "Mga Awtoridad" ng abisong ito. Mananatili sa aming
sistema ng tala ang anumang impormasyong nakuha mula sa form na ito.
MGA KARANIWANG PAGGAMIT: Ang higit pang impormasyon sa mga karaniwang paggamit para sa sistema sa mga
tala na USDA-2021-0007 ng Abiso sa Sistema ng Mga Tala na pinapanatili ng OASCR ay makikita sa pamamagitan ng
internet sa https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices.
PAGHAHAYAG: Kusang-loob ang pagbibigay ng impormasyong ito. Kapag nabigong kumpletuhin ang form na ito,
maaari itong humantong sa antala sa pagproseso ng reklamo o pagtanggi ng reklamo dahil sa kulang na impormasyon
para ipagpatuloy ang pagproseso.
PAHAYAG SA BATAS SA PAGBABAWAS NG PAPELES
Inaatas sa amin ng Batas sa Pagbabawas ng Papeles ng 1995 (44 U.S.C. 3501 at mga kasunod nito) na ipaalam sa
iyo na kinokolekta ang impormasyong ito para tiyaking naglalaman ang iyong reklamo ng lahat ng impormasyong
kailangan para ganap na iproseso ito. Gagamitin ng OASCR ang impormasyon para iproseso ang iyong reklamo sa
diskriminasyon.
Boluntaryo ang pagtugon sa kahilingang ito. Ang impormasyong ibabahagi mo sa form na ito ay ibabahagi lang sa
mga taong may opisyal na pangangailangan na makaalam at poprotektahan mula sa paghahayag sa publiko
alinsunod sa mga probisyon ng Batas sa Privacy, (5 U.S.C. § 552a(b)). Ang tinatayang oras na kailangan para
kumpletuhin ang form na ito ay 60 minuto. Maaari kang magpadala ng mga komento tungkol sa pagiging tumpak ng
tantiya na ito at anumang mungkahi para sa pagbabawas sa oras ng pagkumpleto ng form sa U.S. Department of
Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Mail Stop 9410, DC
20250-9410. Hindi maaaring isagawa o itaguyod ng isang ahensya, at hindi rin kailangang tugunan ng tao, ang
pagkolekta ng impormasyon maliban kung nagpapakita ito ng kasalukuyang may bisang Numero ng Pagkontrol ng
OMB. Ang Numero ng Pagkontrol ng OMB para sa form na ito ay 0508-0002.

Num. ng Pagkontrol ng OMB:: 0508-0002
Petsa ng Pagkawala ng Bisa: 09/30/2027
PAMAGAT VI AT KATARUNGAN PARA SA KAPALIGIRAN
Inaatas ng Pamagat VI ng Batas sa Mga Karapatang Sibil ng 1964 sa mga pederal na ahensya na tiyaking ang mga
programa o aktibidad na nakakatanggap ng pederal na pagpopondo, kasama ang mga nakakaapekto sa kalusugan
o kapaligiran, ay hindi gagamit ng mapandiskriminang pamantayan, mga pamamaraan, o kasanayan na lubos na
nakakaapekto sa mga protektadong grupo. Isinusulong ng USDA ang katarungan para sa kapaligiran sa
pamamagitan ng pagsasagawa ng mga responsibilidad nito sa ilalim ng batas para tukuyin at tugunan ang hindi
pantay at malubhang epektong pangkalusugan at pangkapaligiran, nauugnay sa klima, at lumalaki sa mga
komunidad na may mga alalahanin sa katarungan para sa kapaligiran. Iniimbitahan ng USDA ang publiko na
ipaalam sa kanila ang mga posibleng paglabag sa mga batas para sa kapaligiran ng ating bansa. Mangyaring
gamitin ang form na ito para ipaalam sa USDA ang alinmang epekto sa kapaligiran, kalusugan at klima sa mga
indibidwal at komunidad na maaaring dulot ng mga aktibidad ng USDA, Mga Larangan ng Misyon o ahensya nito.
Mangyaring maunawaan na walang epekto ang pagsumite ng form ng reklamo na ito sa anumang batas ng mga
limitasyon o anumang iba pang kinakailangan sa paghahain na maaaring nalalapat sa anumang reklamong
maaaring mayroon ka. Dagdag dito, sa pagsumite ng reklamong ito, hindi ka pa nakapagsimula ng demanda o iba
pang legal na paglilitis, at hindi nagsimula ang tanggapan na ito ng demanda o paglilitis sa ngalan mo.
DISKRIMINASYON SA BANSANG PINAGMULAN
Kasama sa diskriminasyon batay sa bansang pinagmulan ang diskriminasyon batay sa bansa, rehiyon sa mundo, o
lugar kung saan galing ang tao o mga ninuno niya; ang limitadong kasanayan sa Ingles o katayuan bilang nag-aaral
ng Ingles ng tao; at aktuwal o ipinagpapalagay na kabahaging ninuno o mga etnikong katangian ng tao kasama ang
pagiging kasapi ng isang relihiyon na maaaring ipagpalagay na nagpapakita ng mga nasabing katangian (hal., mga
Hindu, Jewish, Muslim, at Sikh na mag-aaral).
PAHAYAG SA PAGIGING ACCESSIBLE NG USDA
Pinahihintulutan ng Seksyon 508 ng Batas sa Rehabilitasyon ng 1973, ayon sa inamyenda (29 U.S.C. 794d) ang
mga indibidwal na maghain ng mga administratibong reklamo at sibil na aksyon laban sa Kagawaran, na limitado sa
ipinaparatang na pagkabigo ng Kagawaran na makakuha ng naa-access na teknolohiya. Inaatas ng batas sa mga
pederal na ahensya na iproseso ang mga reklamo sa ilalim ng Seksyon 508 ayon sa parehong pamamaraan sa
reklamo na ginamit para iproseso ang mga reklamo sa ilalim ng Seksyon 504. Nakatuon ang USDA sa paggawang
naa-access ang digital na nilalaman nito. Ang mga kostumer, empleyado, nag-a-apply sa trabaho sa USDA, at
miyembro ng publiko na may mga kapansanan ay dapat na may access sa teknolohiya ng impormasyon at
komunikasyon (information and communication technology, ICT) na kasinghusay ng access na available sa mga
walang kapansanan.