AD 3027 GER USDA Program Discrimination Complaint Form

AD-3027GER

OMB-Kontrollnummer: 0508-0002
Ablaufdatum: 09/30/2027

US-Landwirtschaftsministerium (U.S. Department of Agriculture, USDA)

Formular für Beschwerden wegen Diskriminierung im Rahmen eines USDA-Programms
Vorname

Angaben zur beschwerdeführenden Person
Initial 2. Vorname Nachname

Anschrift (Straße, Hausnummer, Ort, Bundesstaat und Postleitzahl)
Telefonnummer
Bevorzugte Kontaktaufnahme:

Alternative Telefonnummer
☐ Post

☐ Telefon

E-Mail-Adresse
☐ E-Mail

☐ Sonstiges

Wenn Sie Schwierigkeiten mit der englischen Sprache haben, können Sie unter der Rufnummer 866-632-9992
Sprachunterstützung anfordern. Für Personen mit unzureichenden Englischkenntnissen wird Unterstützung geboten.
Personen mit Behinderungen, die alternative Kommunikationsmittel benötigen (z. B. Brailleschrift, Großdruck,
amerikanische Gebärdensprache), wenden sich bitte an die zuständige staatliche oder örtliche Behörde, die das
Programm verwaltet, oder an das US-Landwirtschaftsministerium (United States Department of Agriculture, USDA)
mithilfe des bundesweiten Relay-Dienstes (Federal Telecommunications Relay Service) unter der Rufnummer 711
(Sprech-/Schreibtelefon).
Angaben zur Vertretungsperson
Werden Sie von jemandem vertreten? ☐ Ja ☐ Nein Liegt eine schriftliche Vertretungsvollmacht vor?
Wenn ja, bitte beifügen.
☐ Ja
☐ Nein
Vorname
Nachname
Anschrift (Straße, Hausnummer, Ort, Bundesstaat und Postleitzahl)
Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Darstellung des Sachverhalts
(Fügen Sie bei Bedarf zusätzliche Blätter und Belegunterlagen bei.)
1. Geben Sie den Namen des Programms an, für das Sie sich beworben haben (sofern bekannt/zutreffend).
2. Wählen Sie die USDA-Behörde aus, die das Programm durchführt oder die finanzielle Unterstützung des Bundes für
das Programm bereitstellt.
☐ Agrarmarketingdienst (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ Ausländischer Agrardienst (Foreign Agricultural Service, FAS) / Handel und ausländische Agrarangelegenheiten
(Trade and Foreign Agricultural Affairs, TFAA)
☐ Lebensmittel- und Ernährungsdienst (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ Forstdienst (Forest Service, FS)
☐ Amt für Agrardienstleistungen (Farm Service Agency, FSA)
☐ Nationales Institut für Ernährung und Landwirtschaft (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ Dienste zur Erhaltung natürlicher Ressourcen (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ Ländliche Entwicklung (Rural Development, RD)
☐ Sonstiges
☐ Unbekannt
3. Datum der jüngsten mutmaßlichen Diskriminierung 4. Ort oder Anschrift der beschuldigten Behördenstelle
(MM/TT/JJJJ)

5. Von wem wurden Sie Ihrer Meinung nach nachteilig behandelt? Geben Sie (sofern bekannt) die Namen der Personen
an, die an der mutmaßlichen Diskriminierung beteiligt waren.

AD-3027

OMB-Kontrollnummer: 0508-0002
Ablaufdatum: 09/30/2027

US-Landwirtschaftsministerium (U.S. Department of Agriculture, USDA)

Formular für Beschwerden wegen Diskriminierung im Rahmen eines USDA-Programms
6. Was ist passiert? (Geben Sie bitte für jede Beschuldigung das Datum an.)

7. Es verstößt gegen das Gesetz, Sie aufgrund eines oder mehrerer der folgenden Merkmale nachteilig zu behandeln:
Rasse, Hautfarbe, nationale Herkunft, Religion, Geschlecht (einschließlich Geschlechtsidentität und -ausdruck), sexuelle
Orientierung, Behinderung, Alter, Familienstand, Anzahl der Kinder, Bezug von Leistungen aus öffentlichen
Unterstützungsprogrammen und politische Überzeugungen. (Nicht alle Grundlagen gelten für alle Programme.)
Repressalien aufgrund früherer Bürgerrechtsaktivitäten sind verboten.
Ich glaube, ich wurde aus folgenden Gründen diskriminiert:
☐ Rasse

☐ Geschlecht

☐ Familienstand

☐ Sexuelle Orientierung

☐ Geschlechtsidentität / Ausdruck des Geschlechts

☐ Hautfarbe

☐ Behinderung

☐ Familienstand/Kinder

☐ Nationale Herkunft

☐ Alter

☐ Bezug von Unterstützungsleistungen

☐ Politische Überzeugung

☐ Religion

☐ Repressalien (wegen früherer Bürgerrechtsaktivitäten)

Abhilfe
8. Wie möchten Sie, dass diese Beschwerde gelöst wird?
9. Haben Sie wegen desselben Sachverhalts Beschwerde bei einer anderen Bundes-, Bundesstaats- oder
Kommunalbehörde eingereicht oder Klage vor einem Gericht erhoben?
10. Wenn ja, bei welcher Behörde oder welchem Gericht?

Unterschrift Beschwerdeführer/-in

Datum

11. Wenn ja, wann genau?
(MM/TT/JJJJ)

Unterschrift Vertretungsperson

Datum

OMB-Kontrollnummer: 0508-0002
Ablaufdatum: 09/30/2027
ANWEISUNGEN
ZWECK: Das vom Landwirtschaftsministerium eingerichtete Formular für Beschwerden wegen Diskriminierung,
AD 3027 (Agriculture Department 3027), können Sie zum Einreichen einer formellen Beschwerde verwenden, wenn
Sie der Meinung sind, dass Sie im Zusammenhang mit einem Programm oder einer Aktivität des USDA diskriminiert
worden sind. Dieses Formular gilt für Beschwerden wegen Diskriminierung aufgrund von Rasse, Hautfarbe, nationaler
Herkunft (einschließlich eingeschränkter Englischkenntnisse), Religion, Geschlecht (einschließlich Geschlechtsidentität und -ausdruck), sexueller Orientierung, Behinderung, Alter, Familienstand, Anzahl der Kinder, Bezug von
Leistungen aus öffentlichen Unterstützungsprogrammen und politischen Überzeugungen. Sie können dieses Formular
auch verwenden, um eine Beschwerde im Zusammenhang mit einem Programm oder einer Aktivität des USDA
einreichen, in der Sie den Vorwurf erheben, dass ein Programm oder eine Aktivität des USDA (einschließlich all seiner
Tätigkeitsbereiche und Unterbehörden) nachteilige Auswirkungen auf Ihre Gesundheit oder das Umfeld einer
geschützten Gruppe verursacht hat.
Sie sind nicht verpflichtet, dieses Formular zu verwenden, wenn Sie eine Beschwerde wegen Diskriminierung
einreichen möchten. Sie können stattdessen auch einen Brief oder eine E-Mail schreiben. Das Schreiben muss die
in den Punkten 1 bis 11 dieses Formulars geforderten Angaben enthalten. Wenn Sie dieses Formular verwenden
möchten, beantworten Sie bitte die Punkte 1 bis 11 in Druckschrift und fügen Sie zusätzliche Blätter bei, wenn Sie
mehr Platz benötigen. Hilfe beim Ausfüllen dieses Formulars erhalten Sie unter der Rufnummer 866-632-9992.
Gemäß 7 CFR 16.4(d) können Begünstigte und potenzielle Begünstigte von Programmen, die durch indirekte
finanzielle Unterstützung des USDA gefördert werden, beim USDA schriftlich Beschwerden über Verstöße gegen den
Schutz der Religionsfreiheit einreichen, indem sie sich an die Abteilung für Bürgerrechte des US-Landwirtschaftsministeriums (Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, OASCR) bzw. dort eine schriftliche Beschwerde einreichen.
Wenn Sie beim Ausfüllen dieses Formulars Hilfe benötigen (wie bspw. Übersetzungsdienste), können Sie die Nummer
(866) 632-9992 anrufen. Die Hilfe wird sowohl auf Englisch als auch für Personen geleistet, die weder Englisch noch
andere Sprachen beherrschen. Personen mit Behinderungen, die zum Erhalt von Programminformationen alternative
Kommunikationsmittel benötigen (z. B. Blindenschrift, Großdruck oder amerikanische Gebärdensprache), wenden sich
bitte an die zuständige staatliche oder örtliche Behörde, die das Programm verwaltet, oder an das USDA mithilfe des
Relay-Dienstes (Telecommunications Relay Service) unter der Rufnummer 711 (Sprech- bzw. Schreibtelefon).
Die Beschwerde muss unterschrieben bei uns eingehen. Ein unvollständiges oder nicht unterschriebenes
Formular oder Schreiben verzögert die Bearbeitungszeit Ihrer Beschwerde.
EINREICHUNGSFRIST: Eine Beschwerde wegen Diskriminierung im Rahmen eines Programms muss innerhalb von
180 Tagen ab dem Datum eingereicht werden, an dem Sie von der mutmaßlichen Diskriminierung wussten oder
hätten wissen müssen, sofern die Frist zur Einreichung nicht vom USDA verlängert wird. Per Post versendete
Beschwerden gelten an dem Tag als eingereicht, an dem sie beim USDA eingehen. Per E-Mail übermittelte
Beschwerdeformulare und zugehörige Anlagen gelten an dem Tag als eingereicht, an dem die Beschwerde eingeht.
Beschwerden, die außerhalb der Frist von 180 Tagen eingereicht werden, müssen eine triftige Begründung für die
Verzögerung beinhalten. Beispiele hierfür:
Es kann nicht begründet davon ausgegangen werden, dass Sie innerhalb der Frist von 180 Tagen vom
Tatbestand der Diskriminierung Kenntnis hatten.
2. Sie waren schwer krank oder anderweitig begründet verhindert.
3. Dieselbe Beschwerde wurde bei einer anderen Behörde auf Bundes-, Gliedstaats- oder kommunaler Ebene
eingereicht, und diese Behörde hat auf Ihre Beschwerde nicht reagiert.
USDA-RICHTLINIE: Jede Diskriminierung aufgrund von Rasse, Hautfarbe und nationaler Herkunft, einschließlich
Diskriminierung aufgrund gemeinsamer Abstammung oder ethnischer Merkmale oder aufgrund der Staatsbürgerschaft
eines Landes mit einer vorherrschenden Religion ist durch bundesweite Gesetze und Richtlinien verboten. Eine
Diskriminierung aufgrund von Rasse, Hautfarbe und nationaler Herkunft beinhaltet auch die Diskriminierung und
Belästigung einer Person, weil sie beispielsweise dem Judentum, Islam, der Sikh- oder Hindu-Gemeinschaft angehört,
arabischer Herkunft ist oder weil ihr sonstige ethnische oder religiöse Merkmale zugeschrieben werden. Beispiele
hierfür sind Personen, die ethnischen Beleidigungen ausgesetzt sind (wie etwa antisemitischer oder islamfeindlicher
Hetze); die aufgrund ihres Aussehens, ihrer Kleidung oder ihrer Sprache in einer Weise belästigt werden, die mit ihrer
ethnischen Herkunft in Zusammenhang steht (wie etwa Hautfarbe, religiöse Kleidung oder gesprochene Sprache), oder
die aufgrund ihrer wahrgenommenen ethnischen Merkmale stereotypisiert werden. Das USDA bestimmt anhand der in
der Beschwerde genannten Grundlage und angegebenen Programme, ob es die rechtliche Befugnis hat, die
Beschwerde zu bearbeiten. Repressalien, die auf früheren Bürgerrechtsaktivitäten beruhen, sind verboten.
1.

OMB-Kontrollnummer: 0508-0002
Ablaufdatum: 09/30/2027
EINREICHEN VON BESCHWERDEN: Ausgefüllte Beschwerdeformulare und Beschwerdebriefe können wie
folgt an das USDA gesendet werden:
per Post: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence
Ave SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410
per E-Mail: [email protected]
Weitere Informationen finden Sie unter: https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint.
RECHTLICHE HINWEISE
ZUSTIMMUNG: Dieses Formular für Beschwerden wegen Diskriminierung im Rahmen eines USDA-Programms
wird gemäß dem Datenschutzgesetz (Privacy Act) von 1974 (5 U.S.C. §552a) bereitgestellt und dient der
Anforderung von Informationen für die Bearbeitung von Diskriminierungsbeschwerden. Das USDA fordert diese
Informationen gemäß 7 CFR Teil 15 an.
Wenn das ausgefüllte und unterschriebene Formular als Beschwerde akzeptiert wird, werden die im Rahmen der
Untersuchung gesammelten Informationen zur Bearbeitung Ihrer Beschwerde wegen programmbezogener
Diskriminierung verwendet.
VERBOT VON REPRESSALIEN: Keine Person, die eine Beschwerde wegen mutmaßlicher Diskriminierung
eingereicht hat oder in irgendeiner Weise an einer Untersuchung oder einem anderen Verfahren im Zusammenhang
mit Diskriminierungsvorwürfen beteiligt ist, darf durch Behörden, Beamte, Angestellte oder Beauftragte des USDA,
einschließlich der Personen, die das USDA und seine Programme vertreten, eingeschüchtert, bedroht, belästigt,
genötigt, diskriminiert oder auf andere Weise repressiv behandelt werden.
ERKLÄRUNG ZUM DATENSCHUTZGESETZ (5 U.S.C. § 552a)
RECHTSGRUNDLAGEN: Die Erfassung dieser Informationen erfolgt auf der Grundlage von Titel VI des
Bürgerrechtsgesetzes (Civil Rights Act) von 1964 (42 U.S.C. § 2000d), der Paragrafen 504 und 508 des Gesetzes
gegen Diskriminierung von Menschen mit Behinderung (Rehabilitation Act) von 1973 (29 U.S.C. §§ 794; 794d) sowie
aller anderen Antidiskriminierungsgesetze, -regeln und -vorschriften.
ZWECK: Die in diesem Formular angeforderten Informationen werden für die Bearbeitung von
Diskriminierungsbeschwerden gemäß den im obigen Abschnitt „Rechtsgrundlagen“ aufgeführten Gesetzen verwendet.
Alle aus diesem Formular erhaltenen Informationen werden in unserem Stammdatensystem gespeichert.
ÜBLICHE VERWENDUNG: Informationen zur üblichen Verwendung des Systems finden Sie in der
Stammdatensystem-Mitteilung (System of Records Notice) USDA-2021-0007. Die von der Abteilung für Bürgerrechte
(OASCR) gepflegten Mitteilungen können unter folgender Webadresse eingesehen werden:
https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices.
OFFENLEGUNG: Die Angabe dieser Daten ist freiwillig. Das unvollständige Ausfüllen dieses Formulars kann zu einer
Verzögerung bei der Bearbeitung der Beschwerde oder zur Ablehnung der Beschwerde führen, da die Informationen
für die weitere Bearbeitung nicht ausreichen.
ERKLÄRUNG ZUM GESETZ ZUR VERMEIDUNG UNNÖTIGER FORMALITÄTEN
Das Gesetz zur Vermeidung unnötiger Formalitäten (Paperwork Reduction Act) von 1995 (44 U.S.C. 3501 et seq.)
verpflichtet uns, Sie darüber zu informieren, dass diese Daten erhoben werden, um sicherzustellen, dass Ihre
Beschwerde alle für eine umfassende Bearbeitung erforderlichen Informationen enthält. Die Daten werden zur
Bearbeitung Ihrer Diskriminierungsbeschwerde verwendet.
Die Beantwortung dieser Anfrage ist freiwillig. Die von Ihnen in diesem Formular angegebenen Informationen werden
ausschließlich an Personen weitergegeben, die diese Informationen aus dienstlichen Gründen benötigen. Vor einer
öffentlichen Bekanntgabe sind Ihre Angaben gemäß den Bestimmungen des Privacy Act (5 U.S.C. § 552a(b))
geschützt. Der geschätzte Zeitaufwand zum Ausfüllen dieses Formulars beträgt 60 Minuten. Anmerkungen zur
Genauigkeit dieser Schätzung sowie Vorschläge zur Verkürzung der zum Ausfüllen des Formulars erforderlichen
Zeit richten Sie bitte an: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights,
1400 Independence Avenue SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410. Eine Behörde darf keine Informationserfassung
durchführen oder unterstützen, und niemand ist verpflichtet, auf eine diesbezügliche Anfrage zu antworten, es sei
denn, es ist eine gültige OMB-Kontrollnummer angegeben. Die OMB-Kontrollnummer für dieses Formular
lautet 0508-0002.

OMB-Kontrollnummer: 0508-0002
Ablaufdatum: 09/30/2027
TITEL VI UND UMWELTBEZOGENE GERECHTIGKEIT
Titel VI des Civil Rights Act von 1964 verpflichtet Bundesbehörden dazu, sicherzustellen, dass in Programmen oder
Aktivitäten, für die Bundesmittel bereitgestellt werden – einschließlich solcher, die die menschliche Gesundheit oder
die Umwelt betreffen – keine diskriminierenden Kriterien, Methoden oder Praktiken angewendet werden, die sich
nachteilig auf geschützte Gruppen auswirken. Das USDA fördert die „Umweltgerechtigkeit“ (environmental justice)
durch Einhaltung seiner gesetzlichen Pflichten sowie durch Erforschung und Bekämpfung von unverhältnismäßigen
und nachteiligen Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit, auf Umwelt und Klima sowie kumulativ auf
Gemeinschaften, die von diesbezüglichen Problemen betroffen sind. Das USDA ermutigt die Öffentlichkeit, auf
mögliche Verstöße seinerseits gegen die Umweltgesetze unseres Landes aufmerksam zu machen. Bitte verwenden
Sie dieses Formular, um das USDA über etwaige potenzielle Auswirkungen auf Umwelt, Gesundheit und Klima für
Einzelpersonen und Gemeinschaften durch die Aktivitäten des USDA (einschließlich all seiner Tätigkeitsbereiche
und Unterbehörden) zu informieren. Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass das Einreichen dieses
Beschwerdeformulars keinerlei Einfluss auf etwaige Verjährungsfristen oder andere Einreichungserfordernisse hat,
die für eine eventuelle Beschwerde gelten. Darüber hinaus haben Sie mit der Einreichung dieser Beschwerde weder
eine Klage noch ein sonstiges Gerichtsverfahren eingeleitet. Auch diese Abteilung hat weder eine Klage noch ein
Verfahren in Ihrem Namen eingeleitet.
DISKRIMINIERUNG AUFGRUND DER NATIONALEN HERKUNFT
Die Diskriminierung aufgrund der nationalen Herkunft beinhaltet die Diskriminierung aufgrund des Landes, der
Weltregion oder des Ortes, aus dem eine Person oder ihre Vorfahren stammen; aufgrund eingeschränkter
Englischkenntnisse einer Person oder der Tatsache, dass jemand Englisch lernt, sowie aufgrund der tatsächlichen
oder vermuteten gemeinsamen Abstammung oder ethnischer Merkmale einer Person, einschließlich der
Mitgliedschaft in einer Religionsgemeinschaft, die derartige Merkmale mutmaßlich aufweist (z. B. Angehörige des
Hinduismus, des Judentums, des Islam oder der Sikh-Religionsgemeinschaft an einer Lehreinrichtung).
USDA-ERKLÄRUNG ZUR BARRIEREFREIHEIT
Paragraf 508 des Gesetzes gegen Diskriminierung von Menschen mit Behinderung von 1973 in der geänderten
Fassung (29 U.S.C. 794d) ermächtigt Einzelpersonen, Verwaltungsbeschwerden und Zivilklagen gegen das
Ministerium einzureichen, beschränkt auf das mutmaßliche Versäumnis des Ministeriums, barrierefreie Technologie
zu beschaffen. Das Gesetz verpflichtet die Bundesbehörden, Beschwerden gemäß Paragraf 508 nach den gleichen
Beschwerdeverfahren zu bearbeiten, die auch für die Bearbeitung von Beschwerden gemäß Paragraf 504 gelten.
Das USDA ist bestrebt, seine digitalen Inhalte allgemein zugänglich zu machen. Kund- und Belegschaft des USDA,
Stellenbewerber und Mitglieder der Allgemeinheit mit Behinderungen müssen einen Zugang zur Informations- und
Kommunikationstechnologie (IKT) haben, der mit dem Zugang für Menschen ohne Behinderungen vergleichbar ist.