AD 3027 CHIT USDA Program Discrimination Complaint Form

AD-3027CHIT

OMB 管制編號：0508-0002
截止日期：09/30/2027

美國農業部
美國農業部計畫歧視投訴表
投訴人資訊
名字

中間名縮寫

姓氏

郵寄地址（包括完整城市名稱、州和郵遞區號）
主要聯絡電話
聯絡您的最佳方式：

備用聯絡電話
☐ 郵件

電子郵件

☐ 電話

☐ 電子郵件

☐ 其他

如果您在理解英語方面有困難，您可以致電 866-632-9992 請求語言幫助服務。英語不熟練的個人可以獲得幫助。需要其
他溝通方式（例如點字、大字印刷、美國手語）的殘障人士應聯絡負責管理該計畫的州或地方機構，或通過聯邦電信中繼
服務 711 （語音 TTY）聯絡美國農業部。
代表人資訊
您是否有代表人？

☐是

☐否

名字

您是否有代表人書面授權？
如果有，請附上。
姓氏

☐是

☐否

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電話

電子郵件
投訴資訊

（根據需要附上額外頁面和佐證文件）
1. 提供您申請的計畫名稱（如果已知/適用）。
2. 選擇執行該計畫或為該計畫提供聯邦財政支持的美國農業部機構。
☐ 農業行銷服務局，(Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ 對外農業服務、(Foreign Agricultural Service, FAS)/貿易及對外農業事務局，(Trade and Foreign Agricultural Affairs,
TFAA)
☐ 食品和營養服務局，(Food and Nutrition Service, FNS)
☐ 林務局，(Forest Service, FS)
☐ 農場服務局，(Farm Service Agency, FSA)
☐ 國家食品農業研究所，(National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ 自然資源保護服務局，(Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ 農村發展局，(Rural Development, RD)
☐ 其他
☐ 未知
3. 最近被指控的歧視的日期
4. 發生歧視的辦公室地點和/或地址
（月月/日日/年年年年）

5. 您認為誰歧視您？包括被指控的歧視的人員的姓名（若知道）。

AD-3027

OMB 管制編號：0508-0002
截止日期：09/30/2027

美國農業部
美國農業部計畫歧視投訴表
6. 您發生了什麼事（請註明每項指控的日期）？

7. 基於以下原因歧視您的行為係屬違法：種族、膚色、祖國籍、宗教、性別（包括社會性別認同和表達）、性傾向、殘
障、年齡、婚姻狀況、家庭/生育狀況、公共援助計畫的收入以及政治信仰。（並非一體適用所有計畫）。禁止基於先前的
民權活動進行報復。
我認為我因以下原因而受到歧視：
☐ 種族

☐ 性別

☐ 婚姻狀況

☐ 性傾向

☐ 社會性別認同（表達）

☐ 膚色

☐ 殘障

☐ 家庭/生育狀況

☐ 祖國籍

☐ 年齡

☐ 公共援助收入

☐ 政治信仰

☐ 宗教

☐ 報復（之前的民權活動）
補救措施

8. 您希望如何解決此投訴？
9. 您是否已向其他聯邦、州或地方機構或法院提出有關本事件的投訴？
10. 如果是，您向哪個機構或法院投訴？

投訴人簽名

日期

11. 如果是，您是什麼時候提交的？
（日日/月月/年年年年）

代表人簽名

日期

OMB 管制編號：0508-0002
截止日期：09/30/2027
指示說明
目的：如果您認為自己在美國農業部的任何計畫或活動遭受過歧視，並且希望提出歧視投訴，則可以使用農業部
3027 (AD 3027) 計畫歧視投訴表來提出投訴。該表格可用於針對基於種族、膚色、祖國籍（包括有限的英語水準）、
宗教、性別（包括社會性別認同和表現）、性傾向、殘障、年齡、婚姻狀況、家庭/生育狀況、公共援助計畫收入和政
治信仰的歧視行為提出投訴。您也可以使用本表提交計畫投訴，指控美國農業部、其任務區或機構的計畫或活動對您
的健康或受保護群體的環境造成不利的環境影響。
您非必須使用本表來提交歧視投訴，您可以發送信函或電子郵件來代替本表。該信函或電子郵件必須包含本表格第
1-11 項要求的資訊。如果您決定使用本表，請鍵入或列印本表第 1-11 項所有資訊，如果需要更多空間，另請加頁填
寫。如果您需要協助填寫本表，請致電 866-632-9992。
根據《聯邦法規》第 7條第 16.4(d) 款 (7 CFR 16.4(d))，由美國農業部提供間接財政支持的計畫受益人和潛在受益
人可向美國農業部提交書面投訴，指控該規則違反宗教自由保護規定，或者聯絡美國農業部民權助理秘書長辦公室
(OASCR) 或向其提交書面投訴。
如果您在填寫本表時需要協助（包括翻譯服務），您可以致電 (866) 632-9992；將為不精通英語或其他語言的個人提
供英語協助。需要其他溝通方式（例如點字、大字印刷、美國手語）的殘障人士應聯絡負責管理該計畫的州或地方機
構，或通過聯邦電信中繼服務 711 （語音 TTY）聯絡美國農業部。
我們必須有一份您簽名的投訴文件副本。未完整填寫或未簽名的表格或信函會延遲您投訴的處理。
提交截止日期：計畫歧視投訴必須在您知道或應該知道被指控的歧視之日起 180 天內提交，除非美國農業部延長了提
交時間。針對透過郵寄發送的投訴，將美國農業部收到投訴之日視為其提交之日。針對透過電子郵件發送的投訴文件
或投訴表，將收到投訴之日視為其提交之日。在 180 天期限後提交的投訴必須包含對延遲的「正當理由」解釋。例如，
如果：
1.
2.
3.

無法合理地期望您在 180 天內知悉歧視行為；
您病重或喪失行為能力；或者
同一投訴已向另一個聯邦、州或地方機構提出，但該機構未能對您的投訴採取行動。

美國農業部政策：聯邦法律和政策禁止基於種族、膚色和祖國籍的歧視，包括基於共同血統或族裔特徵或基於主導宗教
的國家公民身份的歧視。基於種族、膚色和國籍的歧視也包括因為您和/或其他人是猶太人、穆斯林、阿拉伯人、印度教
徒或錫克教徒；或基於其他種族和宗教特徵的歧視（包括騷擾）。例如，遭受種族誹謗（例如反猶太主義或反穆斯林騷
擾）的個人；因與種族背景相關的外表、服裝或說話方式（例如膚色、宗教服裝或語言）而受到騷擾；或基於他們所感
知的族裔特徵而形成的刻板印象。美國農業部將根據投訴確定的原因和投訴指定的計畫來確定其是否具有法律管轄權來
處理投訴。禁止基於先前的民權活動進行報復。

OMB 管制編號：0508-0002
截止日期：09/30/2027
在哪裡提出投訴：您可以透過以下方式將填妥的表格或信件提交給美國農業部：
郵件：U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Ave
SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410.
電子郵件：[email protected].
欲了解更多資訊，請造訪：https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint.
法律資訊
同意資訊：此美國農業部計畫歧視投訴表是根據《1974 年隱私法》(5 U.S.C. §552a) 提供的，用於徵求處理歧視投訴
的資訊。美國農業部根據 7 CFR 第 15 部分要求提供此資訊。
如果填妥的表格被接受為投訴，調查期間收集的資訊將用於處理您的計畫歧視投訴。
禁止報復：美國農業部的任何機構、官員、員工或代理人，包括代表美國農業部及其計畫的人員，不得恐嚇、威脅、
騷擾、脅迫、歧視或以其他方式報復任何提出被指控的歧視投訴或以任何方式參與調查或此歧視主張其他相關流程的
人員。
《隱私法》聲明 ( 5 U.S.C. § 552a)
授權：此類資訊的收集已獲得《1964 年民權法案》第六章 (42 U.S.C. § 2000d)、《1973 年康復法案》第 504 和 508
節 (29 U.S.C. §§ 794; 794d) 以及其他任何反歧視法規、規定和規章的授權。
目的：本表格徵求的資訊用於根據本通知「授權」部分列出的法規處理歧視投訴。從此表格獲得的任何資訊都將保存在
我們的記錄系統。
常規用途：有關該系統常規用途的更多資訊，請參閱 OASCR 維護的記錄系統通知 USDA-2021-0007 記錄，可通過互聯
網在 https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices 查看。
披露：提供此資訊是自願的。未填寫本表可能會導致投訴處理延遲或因資訊不足而無法繼續處理而導致投訴被拒絕。
《減少文書工作法案》聲明
《1995 年減少文書工作法案》（44 U.S.C. 3501 等） 告知我們通知您，我們正在收集這些資訊，以確保您的投訴包
含充分處理該投訴所需的所有資訊。OASCR 將使用這些資訊來處理您的歧視投訴。
對此請求的回應屬於自願。您在本表提供的資訊只會與官方需要了解的人員共享，並將根據《隱私法》(5 U.S.C.
§ 552a(b)) 的規定受到保護，不會公開披露。完成本表預計需要 60 分鐘。您可以將關於此估計的準確性的意見和縮
短填寫表格時間的任何建議傳送到美國農業部民權助理秘書長辦公室，地址：1400 Independence Avenue SW, Mail
Stop 9410, DC 20250-9410。除非顯示目前的有效 OMB 管制編號，否則機構不得進行或贊助資訊收集，個人也無須對
此做出回應。本表 OMB 管制編號為 0508-0002。

OMB 管制編號：0508-0002
截止日期：09/30/2027
第六章與環境正義
《1964 年民權法案》第六章要求聯邦機構確保接受聯邦資助的計畫或活動，包括影響人類健康或環境的計畫或活動，
不使用對受保護群體產生不利影響的歧視性標準、方法或做法。美國農業部正在透過履行法律規定的責任來推進環境
正義，以識別和解決對公共衛生和環境、氣候相關以及對環境正義問題社區的累積影響。美國農業部邀請民眾關注可
能違反我國環境法的行為。請使用本表讓美國農業部了解美國農業部、其任務區或機構的活動可能對個人和社區造成
的任何環境、健康和氣候影響。請瞭解，提交本投訴表不會影響任何可能適用您的任何投訴訴訟時效或其他提交要
求。此外，透過提交此投訴，您尚未啟動訴訟或其他法律程序，且本辦公室也未代表您啟動訴訟或程序。
祖國籍歧視
基於祖國籍的歧視包括基於一個人或其祖先所來自的國家、世界地區或地方的歧視；一個人有限的英語水準或英語學
習者身份的歧視；以及一個人實際的或感知到的共同祖先或族裔特徵的歧視，包括可能被認為表現出此類特徵的宗教
成員（例如，印度教、猶太教、穆斯林和錫克教學生）。
美國農業部無障礙聲明
經修訂的《1973 年康復法案》 (29 U.S.C. 794d) 第 508 條授權個人向該部門提出行政投訴和民事訴訟，僅限於該部
門涉嫌未能採購無障礙設施的情況。該法要求聯邦機構按照與處理第 504 條投訴相同的投訴程序來處理第 508 條投
訴。美國農業部致力使其數位內容易於存取。美國農業部的殘障客戶、員工、求職者和大眾必須能夠獲得與非殘障人
士相當的資通科技 (ICT)。