AD 3027 HTC USDA Program Discrimination Complaint Form

AD-3027HTC

Nimewo Kontwòl OMB: 0508-0002
Dat Ekspirasyon: 09/30/2027

Depatman Agrikilti Etazini (U.S. Department of Agriculture)
Fòmilè Plent pou Diskriminasyon Pwogram USDA
Enfòmasyon sou Moun k ap Pote Plent lan
Inisyal Dezyèm Prenon
Siyati

Non

Adrès Postal (ki gen ladan Vil la, Eta ak Kòd Postal)
Nimewo Telefòn Prensipal

Lòt Nimewo Telefòn

Pi bon fason pou yo kontakte w:

☐ Kourye Lapòs

Imèl
☐ Telefòn

☐ Imèl

☐ Lòt

Si w gen difikilte pou konprann lang Anglè, ou ka mande sèvis èd pou lang lè w rele nan 866-632-9992. Gen asistans
pou moun ki pa konpetan nan lang Anglè. Moun ki gen andikap ki bezwen lòt mwayen kominikasyon (pa egzanp, bray,
gwo lèt, Langaj Siy Ameriken), ta dwe kontakte Eta responsab oswa ajans lokal ki ap jere pwogram nan oswa Depatman
Agrikilti Etazini (United States Department of Agriculture, USDA) atravè mwayen Sèvis Relè Federal Telekominikasyon
nan 711 (voice TTY).
Enfòmasyon sou Reprezantan an
Èske ou gen otorizasyon alekri reprezantan ou an ba ou?
Èske ou gen yon reprezantan? ☐ Wi ☐ Non
Si w genyen l, tanpri tache l.
☐ wi
☐ Non
Non
Siyati
Adrès postal (ki gen ladan Vil la, Eta, ak Kòd Postal)
Telefòn

Imèl

Enfòmasyon sou Plent lan
(Mete ladan lòt paj la ak dokiman sipò jan sa nesesè)
1. Bay non pwogram ou te aplike pou li a (si yo konnen l/si li aplikab).
2. Chwazi ajans USDA ki dirije pwogram nan oswa ki bay asistans finansye federal pou pwogram nan.
☐ Sèvis Maketin Agrikòl (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ Sèvis Agrikòl Etranje (Foreign Agricultural Service, FAS) / Komès ak Zafè Agrikòl Etranje (Trade and Foreign
Agricultural Affairs, TFAA)
☐ Sèvis Manje ak Nitrisyon (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ Sèvis Forè (Forest Service, FS)
☐ Ajans Sèvis Fèm (Farm Service Agency, FSA)
☐ Enstitit Nasyonal pou Manje ak Agrikilti (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ Sèvis Konsèvasyon Resous Natirèl (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ Devlopman Riral (Rural Development, RD)
☐ Lòt
☐ Pa konnen
3. Dat Swadizan Dènye Diskriminasyon an 4. Kote ak oswa adrès biwo kote diskriminasyon an te fèt la
te rive (mm/jj/aaaa)

5. Kimoun ou kwè ki fè diskriminasyon sou a? Mete non(yo) moun(yo) ki enplike nan swadizan diskriminasyon an
(si w konnen yo).

AD-3027

Nimewo Kontwòl OMB: 0508-0002
Dat Ekspirasyon: 09/30/2027

Depatman Agrikilti Etazini (U.S. Department of Agriculture)
Fòmilè Plent pou Diskriminasyon Pwogram USDA

6. Kisa ki rive ou (tanpri mete dat chak akizasyon)?

7. Se vyolasyon lalwa pou yo fè diskriminasyon kont ou dapre sa ki annapre yo: ras, koulè, orijin nasyonal, relijyon,
sèks ki gen ladan idantite ak ekspresyon seksyèl, andikap, laj, eta sivil, sitiyasyon fanmi/paran, revni ki soti nan yon
pwogram asistans piblik ak kwayans politik. (Se pa tout baz yo aplike pou tout pwogram yo). Yo entèdi reprezay sou baz
aktivite dwa sivik yon moun te fè nan tan pase.
Mwen kwè m te viktim diskriminasyon sou baz:
☐ Ras

☐ Sèks

☐ Eta Sivil

☐ Oryantasyon Seksyèl

☐ Idantite Seksyèl (Ekspresyon)

☐ Koulè

☐ Andikap

☐ Eta Fanmi/Paran

☐ Orijin Nasyonal

☐ Laj

☐ Revni ki soti nan Èd Piblik

☐ Kwayans Politik

☐ Relijyon

☐ Reprezay (aktivite dwa sivik nan tan pase)

8. Kijan ou ta renmen wè plent sa a rezoud?

Solisyon

9. Èske w te depoze yon plent konsènan ensidan an(yo) bay yon lòt ajans federal, eta oswa lokal oswa nan yon tribinal?
10. Si wi, bay ki ajans oswa tribinal ou te depoze l?

Siyati Moun ki Pote Plent lan

Dat

11. Si wi, kilè ou te depoze l? (mm/jj/aaaa)

Siyati Reprezantan

Dat

Nimewo kontwòl OMB: 0508-0002
Dat Ekspirasyon: 09/30/2027
ENSTRIKSYON
OBJEKTIF: Yo ka itilize itilize Fòm Plent pou Diskriminasyon Pwogram Depatman Agrikilti 3027(AD 3027) pou
depoze yon plent si ou kwè ou te fè eksperyans diskriminasyon nan nenpòt pwogram oswa aktivite USDA, epi ou vle
pote yon plent pou diskriminasyon. Fòm nan ka itilize pou depoze yon plent ki baze sou ras, koulè, orijin nasyonal (ki
gen ladan konpetans limite nan lang Anglè), relijyon, sèks (ki gen ladan idantite ak ekspresyon seksyèl),
oryantasyon seksyèl, andikap, laj, eta sivil, sitiyasyon fanmi/paran, revni ki soti nan yon pwogram asistans leta bay,
ak kwayans politik. Ou ka itilize fòm sa tou pou pwogram ki pretann yon enpak negatif sou sante w oswa
anviwònman yon gwoup pwoteje yon pwogram oswa yon aktivite USDA te lakòz, Zòn misyon (Mission Areas) li yo
oswa ajans yo.
Ou pa oblije sèvi ak fòm sa a pou pote yon plent pou diskriminasyon, ou ka voye yon lèt oswa yon imèl olye ou voye
fòm sa a. Lèt la oswa imèl la dwe genyen enfòmasyon yo mande nan atik 1-11 nan fòm sa a. Si w deside itilize fòm
sa a, tanpri tape oswa enprime tout enfòmasyon ki nan atik 1-11 nan fòm sa a epi sèvi ak paj adisyonèl si ou
bezwen plis espas. Si w bezwen èd pou ranpli fòm sa a, rele nan 866-632-9992.
Dapre 7 Kòd Regleman Fedeal (Code of Federal Regulations, CFR) 16.4(d), benefisyè ak potansyèl benefisyè yo
nan pwogram ki sipòte pa èd finansye endirèk nan USDA yo ka pote plent alekri bay USDA pou di li vyolasyon
pwoteksyon libète relijyon pou règ la prevwa lè ou kontakte oswa depoze yon plent alekri nan Biwo Asistan Sekretè
USDA a pou Dwa Sivik (Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, OASCR).
Si w bezwen èd pou ranpli fòm sa a (san wete sèvis tradiksyon), ou ka rele nan (866) 632-9992; èd ap disponib nan
lang Anglè ak pou moun ki pa konpetan nan lang Anglè oswa nan lòt lang. Moun ki gen andikap ki bezwen lòt
mwayen kominikasyon pou jwenn enfòmasyon sou pwogram nan (egzanp, Bray, gwo lèt ak Langaj Siy Ameriken),
ta dwe kontakte Eta responsab oswa ajans lokal oswa ki ap jere pwogram nan oswa kontakte USDA atravè mwayen
Sèvis Relè Federal Telekominikasyon nan 711 (vwa ak TTY)
Nou dwe genyen yon kopi plent ou an ki siyen. Yon fòm oswa yon lèt ki pa konplè ap retade pwosesis plent
ou an.
DAT LIMIT POU DEPOZE: Ou dwe depoze yon plent pou diskriminasyon nan pwogram nan nan 180 jou apati dat ou
te konnen oswa ou ta dwe konnen swadizan diskriminasyon an sof si USDA pwolonje tan pou depoze l la. Yo
konsidere plent yo depoze nan kourye lapòs yo depoze nan dat USDA resevwa plent lan. Yo ap konsidere dokiman
plent oswa fòm plent yo voye pa imèl yo depoze nan dat yo resevwa plent lan. Plent ki depoze apre dat limit 180 jou a
dwe genyen yon eksplikasyon “bon kòz” pou reta a. Pa egzanp, si:
Ou pa t kapab bon jan rann ou kont zak diskriminatwa a nan peryòd 180 jou a;
Ou te malad grav oswa ou pa t gen kapasite; oswa
Ou te depoze menm plent lan nan yon lòt ajans federal, Eta oswa lokal epi ajans sa a pa t aji sou plent ou a.
RÈGLEMAN USDA: Lwa politik federal entèdi diskriminasyon kont ou ki baze sou ras, koulè, ak orijin nasyonal tankou
diskriminasyon ki baze sou zansèt oswa karakteristik etnik ki baze sou sitwayènte nan yon peyi ki gen yon relijyon ki
domine. Diskriminasyon ki baze sou ras, koulè, ak orijin nasyonal gen ladan tou diskriminasyon, tankou pèsekisyon,
paske ou menm ak/oswa yon lòt moun se, pa egzanp, Jwif, Mizilman, Arab, Endou, oswa Sikh; oswa ki baze sou lòt
karakteristik etnik ak relijye. Pa egzanp, moun ki te sibi afwon etnik (tankou asèlman antisemik oswa anti-Mizilman);
asèlman pou sa w sanble, jan w abiye, oswa pale nan fason ki gen rapò ak orijin etnik yo (tankou koulè po, rad relijye,
oswa lang ou pale); oswa estereyotip ki baze sou karakteristik etnik yo konnen yo. USDA pral detèmine si li gen
jiridiksyon dapre lalwa pou trete plent lan sou baz yo idantifye nan plent lan ak nan pwogram ki endike nan plent lan.
Yo entèdi reprezay ki baze sou aktivite dwa sivil anvan.
1.
2.
3.

Nimewo kontwòl OMB: 0508-0002
Dat Ekspirasyon: 09/30/2027
KIBÒ POU DEPOZE PLENT OU: Ou ka soumèt fòm ou ranpli a oswa lèt ou a bay USDA nan:
Kourye Lapòs: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights,
1400 Independence Ave SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410.
Imèl: [email protected].
Pou jwenn plis enfòmasyon ale nan: https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint.
ENFÒMASYON JIRIDIK
KONSANTMAN: Fòm Plent Diskriminasyon Pwogram USDA sa a bay an akò ak Lwa sou Konfidansyalite 1974
(5 U.S.C. §552a) epi yo itilize l pou mande enfòmasyon pou trete plent diskriminasyon. USDA mande enfòmasyon
sa yo dapre 7 CFR Part 15.
Si yo aksepte fòm ki ranpli a kòm yon plent, enfòmasyon yo kolekte pandan ankèt la pral sèvi pou trete plent
diskriminasyon pwogram ou an.
ENTÈDIKSYON REPREZAY: Okenn ajans, ofisye, anplwaye, oswa ajan USDA, ki gen ladan moun ki reprezante
USDA ak pwogram li yo, pa dwe entimide, menase, asele, fòse, fè diskriminasyon kont, oswa revanj kont okenn moun
ki te depoze yon plent pou swadizan diskriminasyon oswa ki patisipe nan nenpòt fason nan yon ankèt oswa lòt
pwosedi ki soulve reklamasyon diskriminasyon.
DEKLARASYON KONSÈNAN LWA SOU PWOTEKSYON VI PRIVE ( 5 U.S.C. § 552a)
OTORITE YO: Tit VI Lwa sou Dwa Sivil 1964 ((42 U.S.C. § 2000d) otorize kolekte enfòmasyon sa yo; ak Seksyon 504
ak 508 Lwa reyabilitasyon 1973 (29 U.S.C. §§ 794; 794d) ak nenpòt lòt lwa, règ ak règleman kont diskriminasyon.
OBJEKTIF: Yo itilize enfòmasyon yo mande sou fòm sa a pou trete plent diskrimininasyon dapre lwa ki nan lis nan
seksyon “Otorite yo” nan avi sa a. Nenpòt enfòmasyon yo jwenn nan fòm sa a ap konsève nan sistèm dosye nou an.
ITILIZASYON WOUTIN YO: Ou kapab wè sou entènèt la plis enfòmasyon sou itilizasyon abityèl pou sistèm nan nan
Avi Sistèm Dosye USDA-2021-0007 dosye OASCR kenbe nan
https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices.
DIVILGASYON: Bay enfòmasyon sa yo, se yon bagay ki volontè. Pa ranpli fòm sa a ka lakòz delè nan pwosesis plent
lan oswa lakòz yo rejte plent lan akòz yon enfòmasyon ki pa apwopriye pou kontinye pwosesis la.
DEKLARASYON LWA REDIKSYON DOKIMAN
Lwa sou Rediksyon Papye 1995 (44 U.S.C. 3501 et seq.) egzije nou pou nou enfòme w yo kolekte enfòmasyon sa
yo pou asire plent ou a genyen tout enfòmasyon ki nesesè pou trete l nèt. OASCR pral sèvi ak enfòmasyon an pou
travay sou plent pou diskriminasyon w la.
Reponn demann sa a se yon bagay ki volontè. Y ap pataje enfòmasyon ou bay nan fòm sa a sèlman ak moun ki gen
yon bezwen ofisyèl pou l konnen epi yo ap pwoteje kont divilgasyon piblik dapre dispozisyon Lwa sou Vi Prive,
(5 U.S.C. § 552a(b)). Tan yo estime ki nesesè pou ranpli fòm sa a se 60 minit. Ou ka voye kòmantè konsènan si
estimasyon sa a presi ase ak nenpòt sijesyon pou diminye tan pou ranpli fòm nan bay U.S. Department of
Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue SW, Mail Stop 9410,
DC 20250-9410. Yon ajans pa ka fè ni esponnsorize kolèk enfòmasyon, epi yon moun pa oblije reponn pou li kolekte
enfòmasyon yo sof si koleksyon sa a afiche yon nimewo kontwòl OMB ki valid. Nimewo kontwòl OMB ki valid pou
koleksyon sa a se 0508-0002.

Nimewo kontwòl OMB: 0508-0002
Dat Ekspirasyon: 09/30/2027
TIT VI AK JISTIS ANVIWÒNMANTAL
Tit VI Lwa sou Dwa Sivil 1964 egzije ajans federal yo pou asire pwogram oswa aktivite k ap resevwa finansman
federal, mete sa ki afekte sante moun oswa anviwònman an, pa sèvi ak kritè, metòd, oswa pratik diskriminatwa ki
gen yon enpak negatif sou gwoup ki pwoteje yo. USDA ap fè avanse jistis anviwònman nan egzekite responsabilite
li yo anba lalwa pou idantifye ak adrese sante piblik dispwopòsyone ak negatif ak enpak sou anviwònman an, ki gen
rapò ak klima, epi ki akimile sou kominote ki gen enkyetid jistis anviwònmantal lan. USDA envite piblik la bay
atansyon posib li sou vyolasyon lwa anviwònmantal. Tanpri itilize fòm sa a pou fè USDA konnen nenpòt enpak sou
anviwònman, sou sante ak klima sou moun ak kominote yo ki ka koze pa aktivite USDA, nan Zòn Misyon li yo oswa
ajans yo. Tanpri konprann soumèt fòm plent sa a pa gen okenn efè sou okenn lwa limitasyon oswa lòt kondisyon
pou ranpli ki ta ka aplikab nan nenpòt plent ou ka genyen. Anplisdesa, lè w soumèt plent sa a, ou pa kòmanse yon
pwosè oswa lòt pwosedi legal, epi biwo sa a pa te inisye yon pwosè oswa pwosedi sou non w.
DISKRIMINASYON KI BAZE SOU PEYI KOTE MOUN SOTI
Diskriminasyon ki baze sou orijin nasyonal gen ladan diskriminasyon ki baze sou peyi, rejyon mondyal oswa kote
yon moun oswa zansèt yo soti; konpetans limite Anglè yon moun oswa estati yon moun k ap aprann Anglè; epi
aktyèl pèsepsyon yon moun ki pataje zansèt oswa karakteristik etnik, ki gen ladan manm nan yon relijyon ki ka wè
yo montre karakteristik sa yo (pa egzanp, Endou, Jwif, Mizilman, ak edikasyon Sikh).
DEKLARASYON AKSESIBILITE USDA
Seksyon 508 Lwa 1973 Reyabilitasyon an, jan yo te amande (29 U.S.C. 794d) otorize moun yo pou yo pote plent
administratif ak aksyon sivil kont Depatman an, limite ak prezime echèk Depatman an pou bay aksè ak teknoloji.
Lwa a mande pou ajans federal yo trete plent Seksyon 508 dapre menm pwosedi pou plent yo itilize pou travay sou
plent Seksyon 504 yo. USDA pran angajman pou fè kontni dijital li aksesib. Kliyan USDA, anplwaye, aplikan travay,
ak manm piblik ki gen andikap dwe gen aksè nan enfòmasyon ak teknoloji kominikasyon (information and
communication technology, ICT) ki konparab ak aksè ki disponib pou moun ki pa gen andikap.