AD 3027 ITA USDA Program Discrimination Complaint Form

AD-3027ITA

Numero di controllo OMB: 0508-0002
Data di scadenza: 09/30/2027

Dipartimento dell'Agricoltura degli Stati Uniti
(U.S. Department of Agriculture, USDA)

Modulo di segnalazione di atti di discriminazione nell'ambito di un programma USDA
Informazioni sul denunciante
Iniziale del secondo nome

Nome

Cognome

Indirizzo postale (includere città, Stato e codice postale completi)
Numero di telefono principale
Il modo migliore per contattarLa:

Numero di telefono alternativo
☐ Posta

☐ Telefono

E-mail
☐ E-mail

☐ Altro

In caso di difficoltà di comprensione della lingua inglese, è possibile richiedere un servizio di assistenza linguistica
telefonando al 866-632-9992. Per chi non ha una buona conoscenza della lingua inglese, sarà disponibile un servizio
di assistenza. Le persone disabili che necessitano di mezzi di comunicazione alternativi (ad esempio, codice Braille,
caratteri grandi, lingua dei segni americana) devono contattare l'agenzia statale o locale che gestisce il programma
oppure il Dipartimento dell'Agricoltura degli Stati Uniti (United States Department of Agriculture, USDA) tramite il
Servizio federale di telecomunicazione a chiamata (Federal Telecommunications Relay Service) al numero 711
(sistema vocale + TTY).
Informazioni sulla rappresentanza
Ha un'autorizzazione scritta del rappresentante?
Ha un rappresentante?
☐ Sì
☐ No
In tal caso, la alleghi.
☐ Sì
☐ No
Nome
Cognome
Indirizzo postale (includere città, Stato e codice postale completi)
Telefono

E-mail

Informazioni sulla denuncia
(allegare pagine aggiuntive e documentazione di supporto se necessario)
1. Indicare il nome del programma per il quale si è fatto domanda (se noto/pertinente).
2. Selezionare l'agenzia USDA che gestisce il programma o fornisce assistenza finanziaria federale per il programma.
☐ Servizio marketing agricolo (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ Servizio agricolo estero (Foreign Agricultural Service, FAS)/Commercio e affari agricoli esteri, (Trade and Foreign
Agricultural Affairs, TFAA)
☐ Servizio di alimentazione e nutrizione (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ Servizio forestale (Forest Service, FS)
☐ Agenzia per i servizi agricoli (Farm Service Agency, FSA)
☐ Istituto nazionale per l'alimentazione e l’agricoltura (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ Servizio di conservazione delle risorse naturali (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ Sviluppo rurale (Rural Development, RD)
☐ Altro
☐ Sconosciuto
3. Data del presunto atto recente di
4. Luogo e/o indirizzo dell'ufficio in cui si è verificato l'atto di discriminazione
discriminazione (gg/mm/aaaa)

5. Da chi ritiene di essere stato/a discriminato/a? Includere il nome o i nomi delle persone coinvolte nel presunto atto di
discriminazione (se noti).

AD-3027

Numero di controllo OMB: 0508-0002
Data di scadenza: 09/30/2027

Dipartimento dell'Agricoltura degli Stati Uniti
(U.S. Department of Agriculture, USDA)

Modulo di segnalazione di atti di discriminazione nell'ambito di un programma USDA
6. Cosa è avvenuto (includere le date di ogni accusa)?

7. È una violazione della legge discriminare contro qualcuno per motivi di razza, colore della pelle, nazionalità, religione,
sesso (ivi compresa l'identità e l'espressione di genere), orientamento sessuale, disabilità, età, stato civile, stato
familiare/genitoriale, reddito derivante da un programma di assistenza pubblica e ragioni politiche. (Non tutti motivi si
applicano a tutti i programmi). È vietata la rappresaglia basata su una precedente attività in materia di diritti civili.
Ritengo di essere stato/a discriminato/a per uno dei motivi di seguito riportati:
☐ Razza

☐ Sesso

☐ Stato civile

☐ Orientamento sessuale

☐ Identità di genere (espressione)

☐ Colore

☐ Disabilità

☐ Stato familiare/genitoriale

☐ Nazionalità

☐ Età

☐ Reddito derivante da un programma di assistenza pubblica

☐ Ragioni politiche

☐ Religione

☐ Rappresaglia (precedente attività per i diritti civili)

Risarcimenti
8. Come vorrebbe che si risolvesse questa segnalazione?
9. Ha già segnalato il fatto/i fatti presso un'altra agenzia federale, statale o locale oppure ha già sporto denuncia presso
un tribunale?
10. In caso affermativo, presso quale agenzia o tribunale ha sporto denuncia?

Firma del denunciante

Data

11. In caso affermativo, quando è stata
sporta la denuncia? (gg/mm/aaaa)

Firma del rappresentante

Data

Numero di controllo OMB: 0508-0002
Data di scadenza: 09/30/2027
ISTRUZIONI
SCOPO. - Il modulo di segnalazione di atti di discriminazione nell'ambito di un programma 3027 (AD 3027) del
Dipartimento dell’Agricoltura può essere utilizzato per segnalare un'eventuale discriminazione subita nell'ambito
di un qualsiasi programma o attività dell'USDA e per denunciare, volendo, tale discriminazione. Il modulo può essere
utilizzato per segnalare un atto di discriminazione per motivi di razza, colore della pelle, nazionalità (inclusa la
conoscenza limitata della lingua inglese), religione, sesso (compresa l'identità e l'espressione di genere),
orientamento sessuale, disabilità, età, stato civile, stato familiare/genitoriale, reddito derivante da programmi di
assistenza pubblica e ragioni politiche. Si può utilizzare anche per segnalare, all'interno del programma, un impatto
ambientale negativo sulla propria salute o sull'ambiente di un gruppo protetto provocato dal programma o dalle attività
dell'USDA, delle sue aree di missione o delle sue agenzie.
Per segnalare un atto di discriminazione non occorrerà usare necessariamente questo modulo ma si potrà inoltrare
altresì una lettera o una mail al suo posto. Tale lettera o mail dovrà riportare le informazioni di cui ai punti 1 - 11 del
presente modulo. Se si decide di utilizzare questo modulo, si prega di digitare o scrivere in stampatello tutte le
informazioni di cui ai punti 1 - 11 del presente modulo e di utilizzare pagine aggiuntive se è necessario più spazio.
Se serve aiuto per compilare questo modulo, telefonare al 866-632-9992.
Ai sensi del titolo 7 del Codice delle norme federali (Code of Federal Regulations, CFR) 16.4(d), i beneficiari e i
potenziali beneficiari di programmi sostenuti da assistenza finanziaria indiretta da parte dell'USDA possono segnalare
la violazione della tutela della libertà religiosa prevista dalla norma contattando o inviando una segnalazione scritta
all'Ufficio del Segretario aggiunto per i diritti civili (Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, OASCR)
dell'USDA.
Se serve aiuto per la compilazione di questo modulo (compresi i servizi di traduzione), telefonare al (866) 632-9992;
l'assistenza sarà disponibile in inglese e per chi non conosce bene l'inglese o altre lingue. Le persone disabili che
necessitano di mezzi di comunicazione alternativi (ad esempio, codice Braille, caratteri grandi e lingua dei segni
americana) devono contattare l'agenzia statale o locale che gestisce il programma oppure l'USDA tramite il Servizio
federale di telecomunicazione a chiamata al numero 711 (sistema vocale + TTY).
Ci deve essere fornita una copia firmata della segnalazione. Un modulo o una lettera incompleti o non firmati
comporteranno dei ritardi nell'evasione della segnalazione.
TERMINE PER LA PRESENTAZIONE DELLA SEGNALAZIONE. - La segnalazione di un eventuale atto di
discriminazione nell'ambito di un programma va effettuata entro 180 giorni dalla data in cui si è venuti a conoscenza
o si sarebbe dovuti essere a conoscenza della presunta discriminazione, a meno che il termine per la presentazione
non venga prorogato dall'USDA. Le segnalazioni inviate a mezzo posta si riterranno presentate alla data di ricezione
delle medesime da parte dell'USDA. La documentazione relativa alla segnalazione o i rispettivi moduli inviati via email si riterranno presentati alla data di ricezione della segnalazione. Nelle segnalazioni presentate dopo il termine
di 180 giorni bisognerà fornire una spiegazione "per giusta causa" del ritardo. Ad esempio, se:
Non ci si poteva ragionevolmente aspettare che il denunciante fosse a conoscenza dell'atto di discriminazione
entro il periodo di 180 giorni.
2. Il denunciante era gravemente malato o incapace; oppure
3. La medesima segnalazione è stata presentata presso un'altra agenzia federale, statale o locale che non le ha
dato seguito.
POLITICA DELL'USDA. - Le leggi e le politiche federali vietano la discriminazione per motivi di razza, colore della
pelle e nazionalità, ivi compresa la discriminazione per caratteristiche etniche o di ascendenza condivisa o per motivi
legati alla cittadinanza in un Paese in cui predomina una religione. Nella discriminazione per motivi di razza, colore e
nazionalità rientra anche quella, comprese le molestie, per motivi di religione se, ad esempio, una persona è ebrea,
musulmana, araba, indù o sikh oppure per motivi legati ad altre caratteristiche etniche e religiose. Ad esempio, persone
che sono state oggetto di insulti etnici (come molestie antisemite o antimusulmane); molestate per il loro aspetto, il loro
abbigliamento o il loro modo di parlare in relazione al loro background etnico (come il colore della pelle, l'abbigliamento
religioso o la lingua parlata); o stereotipate in base alle loro caratteristiche etniche percepite. L'USDA stabilirà se è
competente, ai sensi della legge, a trattare la segnalazione per i motivi indicati nella medesima e nei programmi di cui
alla segnalazione stessa. È vietata la rappresaglia basata su una precedente attività in materia di diritti civili.
1.

Numero di controllo OMB: 0508-0002
Data di scadenza: 09/30/2027
DOVE PRESENTARE LA SEGNALAZIONE: il modulo o la lettera regolarmente compilati potranno essere
inoltrati all'USDA:
A mezzo posta: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights,
1400 Independence Ave SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410.
Via e-mail: [email protected].
Ulteriori informazioni sono disponibili sul seguente sito Web:
https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint.
INFORMAZIONI LEGALI
CONSENSO. - Il presente modulo di segnalazione di atti di discriminazione nell'ambito di un programma USDA è
fornito in conformità alla legge sulla privacy (Privacy Act) del 1974 (5 U.S.C. §552a) e viene utilizzato per richiedere
informazioni ai fini dell'evasione di segnalazioni di atti di discriminazione. L'USDA richiede tali informazioni ai sensi
della parte 15 del titolo 7 del CFR.
Se il modulo regolarmente compilato viene accettato come segnalazione di atti di discriminazione, le informazioni
raccolte durante l'indagine verranno utilizzate ai fini dell'evasione della medesima.
DIVIETO DI RAPPRESAGLIE. - Nessuna agenzia, funzionario, dipendente o agente dell'USDA, comprese le persone
che rappresentano l'USDA e i suoi programmi, potrà intimidire, minacciare, molestare, costringere, discriminare o
altrimenti esercitare ritorsioni nei confronti di chiunque abbia segnalato un presunto atto di discriminazione o partecipi
in qualsiasi modo a un'indagine o altro procedimento che sollevi accuse di discriminazione.
INFORMATIVA SULLA LEGGE SULLA PRIVACY (5 USC § 552a)
AUTORITÀ. - La raccolta di queste informazioni è prevista dal Titolo VI della legge sui diritti civili (Civil Rights Act)
del 1964 (42 USC § 2000d), dagli artt. 504 e 508 della legge sulla riabilitazione (Rehabilitation Act) del 1973
(29 USC §§ 794; 794d) e da qualsiasi altro statuto, norma e regolamento antidiscriminazione.
SCOPO. - Le informazioni richieste in questo modulo verranno utilizzate per evadere le segnalazioni di atti di
discriminazione ai sensi degli statuti di cui alla sezione "Autorità" del presente avviso. Tutte le informazioni ottenute
tramite questo modulo verranno conservate nel nostro sistema di archiviazione.
USI ABITUALI. - Ulteriori informazioni sugli usi abituali del sistema sono disponibili nel sistema di registrazione degli
avvisi (System of Records Notice) USDA-2021-0007. I registri gestiti dall'OASCR possono essere consultati via Internet
all'indirizzo https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices.
DIVULGAZIONE. - Il conferimento di queste informazioni è facoltativo. La mancata compilazione di questo modulo può
comportare un ritardo nell'evasione della segnalazione o il rigetto della medesima a causa di informazioni insufficienti
per proseguire l'evasione.
INFORMATIVA SULLA LEGGE SULLA RIDUZIONE DELLE PRATICHE BUROCRATICHE
Ai sensi della legge sulla riduzione delle pratiche burocratiche (Paperwork Reduction Act) del 1995 (44 USC 3501 e
seguenti) siamo tenuti a rendere noto che le presenti informazioni vengono raccolte per garantire che la segnalazione
sia corredata di tutte le informazioni necessarie ai fini della sua regolare evasione. L'OASCR utilizzerà le informazioni
per evadere la segnalazione di atti di discriminazione.
La risposta a questa richiesta è facoltativa. Le informazioni fornite in questo modulo verranno condivise solo con
persone che devono esserne necessariamente a conoscenza e saranno protette dalla divulgazione al pubblico ai
sensi delle disposizioni della legge sulla privacy (5 U.S.C. § 552a(b)). Il tempo stimato per la compilazione di questo
modulo è di 60 minuti. È possibile inviare commenti sull'accuratezza di questa stima ed eventuali suggerimenti per
ridurre i tempi di compilazione del modulo al seguente indirizzo: U.S. Department of Agriculture, Office of the
Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410. Un'agenzia
non potrà condurre né sponsorizzare una raccolta di informazioni, né una persona è tenuta a rispondere a tale
raccolta se non riporta un numero di controllo OMB attualmente valido. Il numero di controllo OMB per questo
modulo è 0508-0002.

Numero di controllo OMB: 0508-0002
Data di scadenza: 09/30/2027
TITOLO VI E GIUSTIZIA AMBIENTALE
Il Titolo VI della legge sui diritti civili del 1964 richiede alle agenzie federali di garantire che i programmi o le attività
che ricevono finanziamenti federali, compresi quelli che riguardano la salute umana o l'ambiente, non utilizzino
criteri, metodi o pratiche discriminatorie che abbiano un impatto negativo sui gruppi protetti. L'USDA promuove la
giustizia ambientale tramite l'adempimento dei propri obblighi previsti dalla legge per identificare e affrontare gli
impatti sproporzionati e negativi sulla salute pubblica, sull'ambiente, sul clima e impatti cumulativi sulle comunità
sensibili alle problematiche di giustizia ambientale. L'USDA invita il pubblico a portare alla sua attenzione eventuali
violazioni delle leggi ambientali del nostro Paese. Si prega di utilizzare questo modulo per segnalare all'USDA
eventuali impatti ambientali, sanitari e climatici su persone e comunità eventualmente cagionati dalle attività
dell'USDA, dalle sue aree di missione o dalle sue agenzie. L'invio di questo modulo di segnalazione non avrà alcun
effetto sui termini di prescrizione o su altri requisiti di presentazione eventualmente applicabili ad altre segnalazioni.
L'inoltro di questa segnalazione non comporterà neppure l'avvio di una causa o di un altro procedimento legale né
questo ufficio ha avviato una causa o un procedimento per conto del denunciante.
DISCRIMINAZIONE PER MOTIVI DI NAZIONALITÀ
La discriminazione per motivi di nazionalità comprende la discriminazione legata al Paese, alla regione del mondo o
al luogo da cui una persona o i suoi antenati provengono; la conoscenza limitata dell'inglese o lo status di studente
di inglese; l'ascendenza o le caratteristiche etniche condivise, reali o percepite, di una persona, compresa
l'appartenenza a una religione che può essere percepita come una religione avente tali caratteristiche (ad esempio,
studenti indù, ebrei, musulmani e sikh).
INFORMATIVA SULL’ACCESSIBILITÀ DELL'USDA
L'art. 508 della legge sulla riabilitazione del 1973 e successive modifiche (29 U.S.C. 794d), autorizza le persone a
presentare segnalazioni amministrative e azioni civili contro il Dipartimento, limitatamente alla presunta incapacità di
quest'ultimo di procurarsi tecnologie accessibili. La legge richiede alle agenzie federali di evadere le segnalazioni ai
sensi dell'art. 508 secondo le stesse procedure di segnalazione utilizzate per l'evasione delle segnalazioni di cui
all'art. 504. L'USDA si impegna a rendere accessibili i propri contenuti digitali. I clienti, i dipendenti, i candidati
all'impiego e i cittadini disabili dell'USDA devono poter accedere alle tecnologie dell'informazione e della
comunicazione (TIC) in misura paragonabile alle persone non disabili.