AD 3027 JAPANESE USDA Program Discrimination Complaint Form

AD-3027JAP

OMB 管理番号：0508-0002
有効期限：09/30/2027

米国農務省（U.S. Department of Agriculture）
農務省プログラム差別苦情申立書（USDA Program Discrimination Complaint Form）
苦情申立人に関する情報
ミドルネームの頭文字
姓

名

郵送先住所（市、州、郵便番号を含めて下さい）
主電話番号
最適な連絡方法：

代替電話番号
☐ 郵便

☐ 電話

電子メール
☐ 電子メール

☐ その他

英語を理解するのが難しい場合は、866-632-9992 までお電話くださると、言語支援サービスをご依頼いただけます。
英語が堪能でない方はサポートが受けられます。代替のコミュニケーション手段（点字、大活字、アメリカ手話など）
を必要とする障害のある方は、プログラムを管理する担当州または地方機関にご連絡いただくか、連邦電気通信中継
サービス（Federal Telecommunications Relay Service）711（音声 TTY）を通じて米国農務省（United States
Department of Agriculture、USDA）にご連絡ください。
代理人情報
代理人はいますか？

☐ はい

☐ いいえ

名

代理人からの書面による承認はありますか？
☐ はい
もしある場合は添付してください。
姓

☐ いいえ

郵送先住所（市、州、郵便番号を含めて下さい）
電話

電子メール
苦情に関する情報

(必要に応じて、追加ページや補足書類を添付してください)
1．申請したプログラム名を記入してください（既知／該当する場合）。

2．プログラムを実施する、またはプログラムに連邦財務支援を提供する USDA の機関を選択してください。
☐ 農業マーケティング・サービス（Agricultural Marketing Service、AMS）
☐ 海外農務局／貿易および対外農務省（Foreign Agricultural Service、FAS/Trade and Foreign Agricultural
Affairs、TFAA）
☐ 食料栄養サービス局（Food and Nutrition Service、FNS）
☐ 森林局（Forest Service、FS）
☐ 農業サービス局（Farm Service Agency、FSA）
☐ 食料・栄養局（National Institute of Food and Agriculture、NIFA）
☐ 米国自然資源保全局（Natural Resources Conservation Service、NRCS）
☐ 農村開発局（Rural Development、RD）
☐ その他
☐ 不明
3．最近申し立てられた差別の日付
4．差別が発生した事務所の所在地および／または住所
（年／月／日）

5．誰から差別を受けましたか？申し立てられた差別に関係する人物の氏名をご記入ください（分かっている場合）

AD-3027

OMB 管理番号：0508-0002
有効期限：09/30/2027

米国農務省（U.S. Department of Agriculture）
農務省プログラム差別苦情申立書（USDA Program Discrimination Complaint Form）
6．あなたは何をされましたか（各申立の日付を含めてください）。

7．人種、肌の色、国籍、宗教、性別（性自認と性表現を含む）、性的指向、障害、年齢、配偶者の有無、家族・親の
状況、公的扶助プログラムから得た収入、政治的信条に基づいて差別することは法律に違反する行為です。（すべての
基準がすべてのプログラムに適用されるわけではありません）。過去の公民権活動に基づく報復は禁止されています。
私は次の理由で差別されたと考えています。
☐ 人種

☐ 性別

☐ 配偶者の有無

☐ 性的指向

☐ 性自認（表現）

☐ 肌の色

☐ 障害

☐ 家族／親の状況

☐ 出身国

☐ 年齢

☐ 公的扶助による収入

☐ 政治的信条

☐ 宗教

☐ 報復（過去の公民権活動）
救済策

8．この苦情をどのように解決することを望みますか？
9．その出来事について、他の連邦、州、または地方機関、あるいは裁判所に苦情申し立てを行いましたか？
10．申し立てた場合、どの機関または裁判所に提出しましたか？

申立人署名

日付

11．申し立てた場合、それはいつですか？
(年／月／日)

代理人署名

日付

OMB 管理番号 0508-0002
有効期限：09/30/2027
手順
目的：農務省3027（AD 3027）プログラム差別苦情申立書は、USDAのプログラムまたは活動において差別を経験
したと感じており、差別の苦情を申し立てる場合に使用することができます。この申立書は、人種、肌の色、出身
国（限られた英語能力を含む）、宗教、性別（性自認および性的表現を含む）、性的指向、障害、年齢、配偶者の
有無、家族／親の状況、公的扶助プログラムから得た収入、政治的信条に基づく差別に対して苦情を申し立てる際
に使用できます。また、この申立書を使用してUSDA、その事業内容、または機関のプログラムや活動によって引
き起こされた、あなたの健康または保護対象グループの環境への悪影響について、プログラムに関する苦情を申し
立てることもできます。
差別に関する苦情を申し立てる際にこの申立書を使用する必要はありません。この申立書の代わりに書簡や電子
メールを送ることもできます。書簡または電子メールには、本申立書の項目1～11で要求されている情報を含める
必要があります。この申立書を使用する場合は、この申立書の項目1～11のすべての情報を入力または活字体で記
入し、さらにスペースが必要な場合は追加のページを使用してください。この申立書の記入にサポートが必要な場
合は、866-632-9992までお電話ください。
連邦規則集7巻16条4項dに従い、USDAからの間接的な財政援助により支援されるプログラムの受益者および受益
予定者は、USDAの公民権担当次官補事務所（Office of the Assistant Secretary for Civil Rights、OASCR）に連絡す
るか、または書面により苦情を提出することにより、規則の宗教の自由の保護への違反を主張し、USDAに苦情を
申し立てることができます。
この申立書の記入にサポートが必要な場合（翻訳サービスを含む）は、(866) 632-9992までお電話ください。
サポートは、英語または他の言語で対応可能です。プログラム情報を伝えるために代替手段（点字、拡大文字、
アメリカ手話など）を必要とする障害者は、プログラムを管理する担当州または地方機関に連絡するか、711（音
声およびTTY）の電気通信中継サービスを通じてUSDAにご連絡ください。
苦情には署名入り写しが必要です。申立書や書簡に不備があったり、署名がなかったりする場合は苦情処理が遅延し
ます。
提出期限：プログラム差別に関する苦情は、USDAが提出期間を延長されない限り、申し立てられた差別を知った、
または知っているはずであった日から180日以内に提出する必要があります。郵送された苦情は、USDAが受理した
日に提出されたものとみなされます。電子メールで送付された苦情に関する文書または苦情申立書は、苦情を受理し
た日に提出されたものとみなされます。180日間の期限を過ぎて提出された苦情には、遅延の「正当な理由」の説明
を記載する必要があります。例えば、次の場合が該当します。
1.
2.
3.

あなたが180日間の期間内に差別的行為を知ることが合理的に期待できなかった場合。
重篤な病気であった、または身体が不自由であった場合。
同じ苦情を他の連邦、州、または地方機関に提出したが、その機関が対処しなかった場合。

USDAの方針：連邦法および方針は、人種、肌の色、出身国に基づく差別を禁止しています。これには、共通の祖先や
民族的特徴に基づく差別や、支配的な宗教を持つ国の市民権に基づく差別も含まれます。人種、肌の色、出身国に基
づく差別には、あなたや他の個人が例えばユダヤ人、イスラム教徒、アラブ人、ヒンズー教徒、シーク教徒であるこ
と、あるいはその他の民族的・宗教的特徴に基づくハラスメントを含む差別も含まれます。例えば、民族的中傷
（反ユダヤ主義や反イスラム主義のハラスメントなど）を受けたり、民族的背景（肌の色、宗教的服装、話す言語な
ど）に関連した外見、服装、話し方を理由に嫌がらせを受けたり、認識された民族的特徴に基づいてステレオタイプ
化されたりした個人。USDAは、苦情で特定された根拠および苦情に示されたプログラムにおいて、法律に基づいて苦
情を処理する管轄権があるかどうかを判断します。過去の公民権活動に基づく報復は禁止されています。

OMB 管理番号 0508-0002
有効期限：09/30/2027
苦情を申し立てる場所：必要事項を記入した申立書または書簡を以下の方法でUSDAに提出できます。
郵送：U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Ave
SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410
電子メール：[email protected]
詳細については、https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaintをご覧ください。
法的情報
同意：この農務省プログラム差別苦情申立書は、1974年のプライバシー法（Privacy Act of 1974）（合衆国法典
第5編552a条）に従って提供され、差別に関する苦情を処理するための情報を要請するために使用されます。USDA
は、連邦規則集7巻15条に従い、この情報を要求します。
記入された申立書が苦情として受理された場合、調査中に収集された情報は、あなたのプログラム差別苦情申立を
処理するために使用されます。
報復の禁止：USDAおよびそのプログラムを代表する者を含む、USDAのいかなる機関、役員、職員、または代理人
であっても、申し立てられた差別に関する苦情を申し立てた者、または差別の主張を提起する調査やその他の手続
きに何らかの形で参加した者に対して、威圧、脅迫、嫌がらせ、強制、差別、またはその他の報復を行ってはなり
ません。
プライバシー法に関する声明（合衆国法典第5編552a条）
当局：この情報の収集は、1964年公民権法タイトルVI（Title VI of the Civil Rights Act of 1964）（合衆国法典第42編
2000d条）、および1973年リハビリテーション法（Rehabilitation Act of 1973）第504条および第508条（合衆国法典第
29編794条、794d条）、ならびにその他の差別禁止法、規則および規制により許可されています。
目的：本申立書で要請された情報は、本通知の「当局」セクションに記載されている法令に基づく差別に関する苦情
を処理するために使用されます。この申立書から得られた情報はすべて、当局の記録システムに保管されます。
日常的な使用：システムの日常的な使用に関する詳細は、記録システム通知USDA-2021-0007に記載されています。
https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices
開示：この情報の提供は任意です。この申立書にご記入いただけない場合、苦情の処理が遅れたり、処理を続行する
ための情報が不十分なことを理由に苦情が却下されたりする可能性があります。
書類削減法に関する声明
1995年の書類作成負担削減法（Paperwork Reduction Act of 1995）（合衆国法典第44編3501条以降）により、この
情報は、苦情を完全に処理するために必要なすべての情報が含まれていることを確認するために収集されているこ
とを通知することが義務付けられています。公民権担当次官補事務所（OASCR）は、この情報を使用して差別に関
する苦情を処理します。
この要請への回答は任意です。この申立書に記入された情報は、公式に知る必要がある人物とのみ共有され、
プライバシー法（合衆国法典第5編552a(b)条）の規定に従って公開から保護されます。この申立書の記入に要する時
間の目安は60分です。この時間の目安の正確性に関するご意見、および記入時間の短縮に関するご提案は、米国農
務省公民権担当次官補事務所（U.S. Department of Agriculture, Office of Assistant Secretary for Civil Rights, 1400
Independence Avenue SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410）までお送りください。現在有効なOMB管理番号を表示
しない限り、機関は情報収集を実施または支援することはできず、また個人が情報収集に応じる必要もありません。
この申立書のOMB管理番号は0508-0002です。

OMB 管理番号 0508-0002
有効期限：09/30/2027
タイトルVIと環境正義
1964年公民権法タイトルVIでは、連邦政府機関に対し、連邦政府の資金提供を受けるプログラムや活動（人の健康
や環境に影響を与えるものを含む）が、保護対象グループに悪影響を与える差別的な基準、方法、慣行を用いない
ことを保証するよう義務付けています。USDAは、環境正義に関して懸念があるコミュニティに対し、不均衡で悪
影響のある公衆衛生、環境、気候関連、累積的影響を特定し、対処するという法律に基づく責任を遂行することに
より、環境正義を推進しています。USDAは、わが国の環境法への違反の可能性のある行為について、一般の人々
に注意喚起するよう呼びかけています。USDA、その業務内容、または機関の活動によって引き起こされる可能性
のある、個人およびコミュニティに対する環境、健康、気候への影響があれば、この申立書を使用してUSDAにお
知らせください。この苦情に関する申立書を提出しても、あなたが抱えている苦情に適用される可能性のある時効
やその他の提出要件には影響がないことをご理解ください。さらに、この苦情を提出しただけでは、あなたは訴訟
またはその他の法的手続きを開始したことにはならず、当事務所があなたに代わって訴訟または手続きを開始する
ことはありません。
出身国に基づく差別
出身国に基づく差別には、個人またはその祖先の出身国、出身地域、場所に基づく差別、限定的な英語能力や英語
学習者であること、また、個人が実際にまたは認識されている共通の祖先または民族的特徴（そのような特徴
（例：ヒンズー教徒、ユダヤ教徒、イスラム教徒、およびシーク教徒の学生）を示すと認識される可能性のある宗
教への所属を含む）に基づく差別が含まれます
USDAアクセシビリティ・ステートメント
改正後の1973年リハビリテーション法第508条（合衆国法典第29編794d条）は、アクセス可能なテクノロジーの調
達における省の不履行の疑いに限定して、個人が省に対して行政上の苦情および民事訴訟を起こすことを認めてい
ます。この法律は、連邦政府機関に対し、508条に対する苦情を、504条に対する苦情と同じ苦情処理手順に従っ
て処理することを義務付けています。USDAは、デジタルコンテンツにアクセスしやすくすることに尽力していま
す。障害を持つUSDAの顧客、従業員、求職者、一般市民が、障害を持たない人と同等の情報通信技術（ICT）を利
用できる必要があります。