AD 3027 POL USDA Program Discrimination Complaint Form

AD-3027POL

Numer kontrolny OMB: 0508-0002
Data ważności: 09/30/2027

Departament Rolnictwa USA

Formularz zażalenia z powodu dyskryminacji w ramach programu USDA
Imię

Dane osoby wnoszącej skargę
Inicjał drugiego imienia
Nazwisko

Adres do korespondencji (pełna nazwa miejscowości, stan i kod pocztowy)
Główny numer telefonu
Preferowany sposób kontaktu:

Alternatywny numer telefonu
☐ poczta

☐ telefon

Adres e-mail
☐ e-mail

☐ inne

Jeżeli ma Pan/Pani trudności z rozumieniem języka angielskiego, może Pan/Pani wystąpić o pomoc językową, dzwoniąc
pod numer 866-632-9992. Pomoc będzie dostępna dla osób, które nie posługują się biegle językiem angielskim. Osoby
z niepełnosprawnościami, które potrzebują alternatywnych środków komunikacji (np. Braille, duża czcionka, amerykański
język migowy), powinny skontaktować się z właściwą stanową lub lokalną instytucją będącą administratorem programu
lub skontaktować się z Departamentem Rolnictwa USA (United States Department of Agriculture, USDA) za
pośrednictwem usługi Federal Telecommunications Relay Service pod numerem 711 (głosowo: TTY).
Dane przedstawiciela
Czy ma Pan/Pani przedstawiciela? ☐ Tak ☐ Nie Czy ma Pan/Pani pisemne upoważnienie od przedstawiciela?
Jeżeli tak, prosimy je załączyć.
☐ Tak
☐ Nie
Imię
Nazwisko
Adres do korespondencji (pełna nazwa miejscowości, stan i kod pocztowy)
Telefon

Adres e-mail

Informacje dotyczące skargi
(w razie potrzeby należy dołączyć dodatkowe strony i dokumentację pomocniczą)
1. Prosimy podać nazwę programu, do którego Pan/Pani aplikował(a) (jeżeli jest znana/występuje).
2. Prosimy wybrać instytucję USDA, która prowadzi ten program lub oferuje federalną pomoc finansową dla tego programu.
☐ Agencja Rynku Rolnego (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ Agencja Zagranicznego Handlu Rolnego (Foreign Agricultural Service, FAS) / Biuro ds. Handlu i Zagranicznego
Rynku Rolnego (Trade and Foreign Agricultural Affairs, TFAA)
☐ Agencja ds. Żywności i Żywienia (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ Agencja Leśnictwa (Forest Service, FS)
☐ Agencja Wsparcia Rolnego (Farm Service Agency, FSA)
☐ Krajowy Instytut Żywności i Rolnictwa (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ Agencja ds. Utrzymania Zasobów Naturalnych (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ Agencja Rozwoju Wsi (Rural Development, RD)
☐ Inne
☐ Nieznana
3. Data ostatniej domniemanej dyskryminacji 4. Lokalizacja i/lub adres biura, w którym dyskryminacja miała miejsce
(mm.dd.rrrr)

5. Kto Pana/Pani zdaniem dopuścił się dyskryminacji wobec Pana/Pani? Prosimy podać nazwisko osoby lub osób
uczestniczących w domniemanej dyskryminacji (o ile je Pan/Pani zna).

AD-3027

Numer kontrolny OMB: 0508-0002
Data ważności: 09/30/2027

Departament Rolnictwa USA

Formularz zażalenia z powodu dyskryminacji w ramach programu USDA
6. Co się Panu/Pani przydarzyło? (prosimy podać daty każdego domniemanego zdarzenia)

7. Prawo zabrania dyskryminowania ze względu na: rasę, kolor skóry, narodowość, religię, płeć, w tym tożsamość
i ekspresję płciową, orientację seksualną, niepełnosprawność, wiek, stan cywilny, sytuację rodzinną/macierzyństwo lub
ojcostwo, dochody uzyskane w ramach programu pomocy publicznej i poglądy polityczne. (Nie wszystkie zasady mają
zastosowanie do wszystkich programów). Działania odwetowe w związku ze wcześniejszą działalnością w zakresie
praw obywatelskich są zabronione.
Uważam, że dopuszczono się wobec mnie dyskryminacji ze względu na:
☐ przynależność rasową

☐ płeć

☐ stan cywilny

☐ orientację seksualną

☐ tożsamość (ekspresję) płciową

☐ kolor skóry

☐ niepełnosprawność

☐ sytuację rodzinną/macierzyństwo lub ojcostwo

☐ narodowość

☐ wiek

☐ dochody uzyskane w ramach pomocy publicznej

☐ poglądy polityczne

☐ religię

☐ działania odwetowe (wcześniejsza działalność w zakresie
praw obywatelskich)

8. Jakiego rozwiązania Pan/Pani oczekuje?

Środki zaradcze

9. Czy złożył(a) Pan/Pani skargę w sprawie tego zdarzenia lub zdarzeń do innej instytucji federalnej, stanowej lub
lokalnej bądź do sądu?
10. Jeżeli tak – do jakiej instytucji lub sądu wniósł Pan/wniosła Pani skargę?

Podpis osoby wnoszącej skargę

Data

11. Jeżeli tak – kiedy skarga została
wniesiona? (mm.dd.rrrr)

Podpis przedstawiciela

Data

Numer kontrolny OMB: 0508-0002
Data ważności: 09/30/2027
INSTRUKCJE
CEL: Formularz zażalenia z powodu dyskryminacji w ramach Programu 3027 Departamentu Rolnictwa (AD 3027)
może służyć do wniesienia skargi, jeżeli uważa Pan/Pani, że doświadczył(a) Pan/Pani dyskryminacji w ramach
jakiegokolwiek programu lub działań USDA, oraz jeżeli chce Pan/Pani wnieść skargę z powodu dyskryminacji.
Formularz ten może służyć do złożenia skargi z powodu dyskryminacji ze względu na: rasę, kolor skóry, narodowość
(w tym ograniczoną sprawność posługiwania się językiem angielskim), religię, płeć (w tym tożsamość i ekspresję
płciową), orientację seksualną, niepełnosprawność, wiek, stan cywilny, sytuację rodzinną/macierzyństwo lub
ojcostwo, dochody uzyskane w ramach programu pomocy publicznej i poglądy polityczne. Może Pan/Pani również
użyć tego formularza w celu złożenia skargi w zakresie programu, powołując się na niekorzystny wpływ
środowiskowy programu lub działalności USDA, jego obszarów misji lub instytucji, na Pana/Pani zdrowie lub
środowisko grupy chronionej.
Nie musi Pan/Pani korzystać z tego formularza, aby złożyć skargę dotyczącą dyskryminacji. Zamiast tego
formularza może Pan/Pani wysłać list lub wiadomość e-mail. List lub e-mail musi zawierać informacje wymagane
w punktach 1–11 niniejszego formularza. Jeżeli zdecyduje się Pan/Pani skorzystać z tego formularza, prosimy o
wpisanie lub wydrukowanie wszystkich informacji wskazanych w punktach 1–11 i skorzystanie z dodatkowych stron,
jeżeli potrzeba będzie więcej miejsca. Jeżeli potrzebuje Pan/Pani pomocy w wypełnieniu tego formularza, prosimy
zadzwonić pod numer 866-632-9992.
Zgodnie z 7 CFR 16.4(d) beneficjenci i potencjalni beneficjenci programów wspieranych w ramach pośredniej
pomocy finansowej od USDA mogą składać do USDA pisemne skargi dotyczące naruszenia zasad ochrony wolności
religijnej, kontaktując się z Biurem Zastępcy Sekretarza ds. Praw Obywatelskich (OASCR) w USDA lub składając do
niego pisemną skargę.
Jeżeli potrzebuje Pan/Pani pomocy w wypełnieniu tego formularza (w tym usług tłumaczenia), może Pan/Pani
zadzwonić pod numer (866) 632-9992. Pomoc będzie dostępna w języku angielskim oraz dla osób, które nie
posługują się biegle językiem angielskim lub innymi językami. Osoby z niepełnosprawnościami, które potrzebują
alternatywnych środków komunikacji w zakresie informacji dotyczących programu (np. Braille, duża czcionka,
amerykański język migowy), powinny skontaktować się z właściwą stanową lub lokalną instytucją będącą
administratorem programu lub skontaktować się z USDA za pośrednictwem usługi Telecommunications Relay
Service pod numerem 711 (głosowo i TTY).
Musimy otrzymać podpisaną kopię Pana/Pani skargi. Niekompletność lub brak podpisu na formularzu lub
w liście opóźni proces rozpatrywania Pana/Pani skargi.
TERMIN SKŁADANIA: Skargi dotyczące dyskryminacji w ramach programu należy składać w terminie 180 dni od
dnia, w którym uzyskał(a) lub powinien Pan/powinna Pani uzyskać wiedzę o domniemanej dyskryminacji, chyba że
termin złożenia skargi zostanie wydłużony przez USDA. Skargi przesyłane drogą pocztową są uważane za złożone
w dniu otrzymania skargi przez USDA. Dokumentacja dotycząca skargi lub formularze zażalenia przesłane drogą
e-mailową są uważane za złożone w dniu otrzymania skargi. Skargi złożone po upływie 180-dniowego terminu muszą
zawierać uzasadnienie opóźnienia z ważnej przyczyny. Na przykład:
Jeżeli nie mógł Pan/nie mogła Pani wiedzieć o dyskryminującym postępowaniu w okresie 180 dni;
Jeżeli był(a) Pan/Pani poważnie chory(-a) lub niezdolny(-a) do czynności; lub
Ta sama skarga została wniesiona do innej federalnej, stanowej lub lokalnej instytucji, a instytucja ta nie podjęła
działań w sprawie Pana/Pani skargi.
POLITYKA USDA: Prawo federalne i polityka federalna zabraniają dyskryminacji ze względu na rasę, kolor skóry
i narodowość, w tym dyskryminację ze względu na wspólne pochodzenie lub cechy etniczne bądź ze względu na
obywatelstwo kraju o dominującej religii. Dyskryminacja ze względu na rasę, kolor skóry i narodowość oznacza również
dyskryminację, łącznie z szykanowaniem, z powodu przynależności do społeczności żydowskiej, muzułmańskiej,
arabskiej, hinduskiej lub Sikhów bądź ze względu na inne cechy etniczne i religijne. Na przykład osoby, wobec których
kierowane są obelgi na tle etnicznym (tj. molestowanie na tle antysemickim lub antymuzułmańskim), które są
prześladowane ze względu na swój wygląd, ubiór lub sposób mówienia w związku z ich pochodzeniem etnicznym
(na przykład kolor skóry, ubiór religijny lub używany język) bądź są traktowane stereotypowo ze względu na ich
postrzegane cechy etniczne. USDA ustali, czy zgodnie z prawem posiada jurysdykcję w zakresie rozpatrzenia danej
skargi na podstawie wskazanej w jej treści oraz w ramach programów w niej określonych. Działania odwetowe
w związku ze wcześniejszą działalnością w zakresie praw obywatelskich są zabronione.
1.
2.
3.

Numer kontrolny OMB: 0508-0002
Data ważności: 09/30/2027
GDZIE ZŁOŻYĆ SKARGĘ? Może Pan/Pani przekazać wypełniony formularz lub pismo do USDA w następujący
sposób:
Pocztą: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Ave
SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410.
E-mail: [email protected].
Dodatkowe informacje są dostępne na stronie:
https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint.
INFORMACJE PRAWNE
ZGODA: Formularz zażalenia z powodu dyskryminacji w ramach programu USDA jest udostępniany zgodnie z ustawą
o ochronie prywatności z 1974 roku (5 U.S.C. §552a) i służy do pozyskania informacji w celu rozpatrywania skarg
dotyczących dyskryminacji. USDA wymaga podania tych informacji na podstawie 7 CFR, część 15.
Jeżeli wypełniony formularz zostanie zaakceptowany jako skarga, informacje zebrane podczas dochodzenia
zostaną wykorzystane do rozpatrzenia Pana/Pani skargi dotyczącej dyskryminacji w ramach programu.
ZAKAZ STOSOWANIA DZIAŁAŃ ODWETOWYCH: Żadna instytucja, urzędnik, pracownik ani pośrednik USDA,
w tym osoby reprezentujące USDA i jego programy, nie mogą stosować zastraszania, gróźb, nękania, wymuszenia,
dyskryminowania ani żadnych innych działań odwetowych wobec kogokolwiek, kto złoży skargę dotyczącą
domniemanej dyskryminacji lub kto uczestniczy w jakikolwiek sposób w dochodzeniu lub innym postępowaniu
dotyczącym zarzutów dyskryminacji.
OŚWIADCZENIE O OCHRONIE PRYWATNOŚCI (5 U.S.C. § 552a)
UPRAWNIENIA: Gromadzenie tych informacji jest dozwolone na mocy art. VI Ustawy o prawach obywatelskich
z 1964 r. (42 U.S.C. § 2000d); oraz ust. 504 i 508 ustawy o rehabilitacji z 1973 r. (29 U.S.C. §§ 794; 794d), a także
wszelkich innych ustaw, przepisów i regulacji o zakazie dyskryminacji.
CEL: Informacje wymagane w tym formularzu są wykorzystywane do rozpatrywania skarg dotyczących dyskryminacji
zgodnie z przepisami wymienionymi w sekcji „Uprawnienia” niniejszej informacji. Wszelkie informacje uzyskane za
pomocą tego formularza będą przechowywane w naszym systemie dokumentacji.
RUTYNOWE ZASTOSOWANIA: Dodatkowe informacje na temat rutynowych zastosowań systemu znajdują się
w informacji o systemie dokumentacji USDA-2021-0007. Dokumentacja prowadzona przez OASCR jest dostępna
w Internecie pod adresem https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices.
UJAWNIENIE: Udostępnienie tych informacji jest dobrowolne. Niewypełnienie niniejszego formularza może prowadzić
do opóźnienia rozpatrywania skargi lub jej odrzucenia z uwagi na brak adekwatnych informacji umożliwiających
kontynuowanie rozpatrywania.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE USTAWY O OGRANICZENIU BIUROKRACJI
Ustawa o ograniczeniu biurokracji z 1995 roku (44 U.S.C. 3501 i nast.) wymaga od nas poinformowania, że dane
te są gromadzone, w celu upewnienia się, że wniesiona skarga zawiera wszystkie informacje wymagane do jej
pełnego rozpatrzenia. OASCR wykorzysta te informacje do rozpatrzenia Pana/Pani skargi dotyczącej dyskryminacji.
Udzielenie odpowiedzi na to żądanie jest dobrowolne. Informacje podane w tym formularzu zostaną udostępnione
wyłącznie osobom, które potrzebują do nich dostępu w ramach czynności urzędowych, oraz będą chronione przed
publicznym ujawnieniem zgodnie z postanowieniami ustawy o ochronie prywatności (5 U.S.C. § 552a(b)).
Szacunkowy czas potrzebny na wypełnienie formularza wynosi 60 minut. Uwagi dotyczące dokładności tego
oszacowania oraz wszelkie sugestie dotyczące skrócenia czasu potrzebnego na wypełnienie formularza można
przesyłać do Departamentu Rolnictwa USA na adres: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant
Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410. Instytucja nie może
prowadzić ani sponsorować gromadzenia informacji oraz nie jest podmiotem zobowiązanym do udzielania
odpowiedzi w tym zakresie, jeżeli nie ma aktualnego numeru kontrolnego OMB. Numer kontrolny OMB dla tego
formularza to 0508-0002.

Numer kontrolny OMB: 0508-0002
Data ważności: 09/30/2027
ARTYKUŁ VI I SPRAWIEDLIWOŚĆ ŚRODOWISKOWA
Artykuł VI ustawy o prawach obywatelskich z 1964 roku wymaga od instytucji federalnych zagwarantowania, że
programy lub działania otrzymujące fundusze federalne, w tym mające wpływ na zdrowie ludzi lub środowisko
naturalne, nie stosują dyskryminujących kryteriów, metod lub praktyk mających negatywny wpływ na grupy
chronione. USDA wspiera sprawiedliwość środowiskową, wykonując swoje obowiązki wynikające z prawa
w zakresie identyfikowania i eliminowania nieproporcjonalnych i niekorzystnych skutków dla zdrowia publicznego
oraz środowiska, związanych z klimatem, oraz skumulowanych skutków dla społeczności z problemami w zakresie
sprawiedliwości środowiskowej. USDA zachęca członków społeczeństwa do zwracania uwagi na potencjalne
naruszenia przepisów ochrony środowiska obowiązujących w naszym kraju. Należy skorzystać z tego formularza
w celu poinformowania USDA o ewentualnym wpływie środowiskowym, zdrowotnym i klimatycznym na osoby
i społeczności, który może wynikać z działalności USDA, jego obszarów misji lub instytucji. Należy mieć na
uwadze, że przesłanie niniejszego formularza zażalenia nie ma wpływu na przedawnienia ani inne wymogi
dotyczące składania skarg, które mogą mieć zastosowanie do ewentualnej skargi. Ponadto wniesienie niniejszej
skargi nie powoduje złożenia pozwu ani wszczęcia innego postępowania prawnego, a niniejsze biuro nie składa
pozwu ani nie uruchamia postępowania w Pana/Pani imieniu.
DYSKRYMINACJA ZE WZGLĘDU NA NARODOWOŚĆ
Dyskryminacja ze względu na narodowość obejmuje dyskryminację ze względu na kraj, region świata lub miejsce,
z którego pochodzi dana osoba lub jej przodkowie, ograniczoną znajomość języka angielskiego lub status osoby
uczącej się języka angielskiego, oraz faktyczne lub domniemane wspólne pochodzenie lub cechy etniczne danej
osoby, w tym przynależność do wspólnoty religijnej, która może być postrzegana jako wykazująca takie cechy (np.
studenci hinduscy, żydowscy, muzułmanie i Sikhowie).
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTĘPNOŚCI USDA
Ust. 508 ustawy o rehabilitacji z 1973 r. ze zmianami (29 U.S.C. 794d) upoważnia osoby fizyczne do wnoszenia
skarg administracyjnych i powództw cywilnych przeciwko Departamentowi, z ograniczeniem do domniemanego
nieuzyskania przez Departament dostępnej technologii. Ustawa nakłada na instytucje federalne obowiązek
rozpatrywania skarg na podstawie ust. 508 zgodnie z tymi samymi procedurami rozpatrywania skarg, jakie są
stosowane przy rozpatrywaniu skarg na podstawie ust. 504. USDA dokłada starań w celu zapewnienia dostępności
swoich treści cyfrowych. Klienci USDA, pracownicy, osoby ubiegające się o pracę i osoby należące do społeczności
z niepełnosprawnościami muszą mieć dostęp do technologii informacyjno-komunikacyjnych (ICT) porównywalny
z dostępem dostępnym dla osób pełnosprawnych.