AD 3027 POL USDA Program Discrimination Complaint Form

AD-3027POR

Número de controlo OMB: 0508-0002
Data de validade: 09/30/2027

Departamento de Agricultura dos EUA (U.S. Department of Agriculture)

Formulário de Reclamação relativa a Discriminação no âmbito do Programa do USDA
Informações do queixoso
Inicial do nome do meio

Primeiro nome

Apelido

Endereço de correio (inclua cidade completa, estado e código postal)
Número de telefone principal
Modo de contacto preferencial:

Número de telefone alternativo
☐ Correio

E-mail

☐ Telefone

☐ E-mail

☐ Outro

Se tiver dificuldade em entender o idioma inglês, poderá solicitar serviços de assistência linguística ligando para o
866-632-9992. Haverá assistência disponível para pessoas que não sejam proficientes em inglês. Pessoas com
deficiência que necessitem de meios alternativos de comunicação (por exemplo, braille, letras grandes, Língua Gestual
Americana [American Sign Language, ASL]) devem contactar a agência estatal ou local responsável que administra o
programa ou o Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (United States Department of Agriculture, USDA) por
meio do Serviço Federal de Retransmissão de Telecomunicações (Federal Telecommunications Relay Service) através
do 711 (TTY + voz).
Informações do representante
Tem autorização por escrito do representante?
Tem um representante?
☐ Sim ☐ Não
Se sim, anexe.
☐ Sim
☐ Não
Primeiro nome
Apelido
Endereço de correio (inclua cidade completa, estado e código postal)
Telefone

E-mail

Informações sobre reclamações
(anexe páginas adicionais e documentação de suporte conforme necessário)
1. Indique o nome do programa no qual se inscreveu (se conhecido/aplicável).
2. Selecione a agência do USDA que dirige o programa ou fornece assistência financeira federal ao programa.
☐ Serviço de Marketing para a Agricultura (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ Serviço Exterior de Agricultura (Foreign Agricultural Service, FAS)/Comércio e Assuntos Agrícolas Externos
(Trade and Foreign Agricultural Affairs, TFAA)
☐ Serviço de Alimentação e Nutrição (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ Serviço Florestal (Forest Service, FS)
☐ Agência de Serviços Agrícolas (Farm Service Agency, FSA)
☐ Instituto Nacional de Alimentação e Agricultura (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ Serviço de Conservação de Recursos Naturais (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ Desenvolvimento Rural (Rural Development, RD)
☐ Outro
☐ Desconhecido
3. Data da recente alegada discriminação 4. Localização e/ou endereço do escritório onde ocorreu a discriminação
(dd/mm/aaaa)

5. Quem acha que o discriminou? Inclua os nomes das pessoas envolvidas na suposta discriminação (se souber).

AD-3027

Número de controlo OMB: 0508-0002
Data de validade: 09/30/2027

Departamento de Agricultura dos EUA (U.S. Department of Agriculture)

Formulário de Reclamação relativa a Discriminação no âmbito do Programa do USDA
6. O que aconteceu (inclua as datas de cada alegação)?

7. Trata-se de uma violação da lei discriminar uma pessoa com base no seguinte: raça, cor, nacionalidade, religião,
sexo, incluindo identidade e expressão de género, orientação sexual, deficiência, idade, estado civil, situação
familiar/parental, rendimento derivado de um programa de assistência pública e crenças políticas. (Nem todas as
bases se aplicam a todos os programas). São proibidas represálias com base em atividades anteriores no âmbito dos
direitos civis.
Acho que fui discriminado com base no seguinte:
☐ Raça

☐ Sexo

☐ Estado civil

☐ Orientação sexual

☐ Identidade de género (Expressão)

☐ Cor

☐ Deficiência

☐ Situação familiar/parental

☐ Nacionalidade

☐ Idade

☐ Rendimento de programas de assistência pública

☐ Crenças políticas

☐ Religião

☐ Retaliação (atividade anterior no âmbito dos direitos civis)

8. Como gostaria de ver esta reclamação resolvida?

Soluções

9. Submeteu uma reclamação sobre os incidentes junto de outra agência federal, estatal ou local ou num tribunal?
10. Se sim, indique a agência ou o tribunal onde efetuou a submissão?

Assinatura do queixoso

Data

11. Se sim, quando efetuou a
submissão? (dd/mm/aaaa)

Assinatura do representante

Data

Número de controlo OMB: 0508-0002
Data de validade: 30/09/2027
INSTRUÇÕES
OBJETIVO: O Formulário de Reclamação relativa a Discriminação no âmbito do Programa 3027 (AD 3027) do
Departamento de Agricultura pode ser usado para apresentar uma reclamação se achar que foi alvo de discriminação
em qualquer programa ou atividade do USDA e quiser submeter uma reclamação relativa a discriminação. O
formulário pode ser usado para submeter uma reclamação relativa a discriminação com base em raça, cor,
nacionalidade (incluindo proficiência limitada em inglês), religião, sexo (incluindo identidade e expressão de género),
orientação sexual, deficiência, idade, estado civil, situação familiar/parental, rendimento derivado de programa de
assistência pública e crenças políticas. Também pode usar este formulário para submeter uma reclamação sobre o
programa alegando um impacto ambiental adverso à sua saúde ou ao meio ambiente de um grupo protegido causado
pelo programa ou atividades do USDA, as suas Áreas de Missão ou agências.
Não é obrigado a usar este formulário para submeter uma reclamação de discriminação; pode enviar uma carta ou
e-mail em vez deste formulário. A carta ou e-mail deve incluir as informações solicitadas nos itens 1 a 11 deste
formulário. Se decidir usar este formulário, digite ou imprima todas as informações nos itens 1 a 11 deste formulário
e use páginas adicionais se precisar de mais espaço. Se precisar de ajuda para preencher este formulário, ligue
para o 866-632-9992.
De acordo com 7 CFR 16.4(d), beneficiários e potenciais beneficiários em programas apoiados por assistência
financeira indireta do USDA podem submeter reclamações por escrito junto do USDA alegando violações das
proteções de liberdade religiosa da regra contactando ou submetendo uma reclamação por escrito junto do Gabinete
do Secretário Assistente de Direitos Civis (Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, OASCR) do USDA.
Se precisar de ajuda para preencher este formulário (incluindo serviços de tradução), ligue para o (866) 632-9992; a
assistência estará disponível em inglês e para indivíduos que não são proficientes em inglês ou noutros idiomas.
Pessoas com deficiência que necessitem de meios alternativos de comunicação (por exemplo, braille, letras grandes,
Língua Gestual Americana [American Sign Language, ASL]) devem contactar a agência estatal ou local responsável
que administra o programa ou o USDA por meio do Serviço Federal de Retransmissão de Telecomunicações
(Federal Telecommunications Relay Service) através do 711 (TTY + voz).
Precisamos de ter uma cópia assinada da sua reclamação. Um formulário ou carta não preenchido na
totalidade ou sem assinatura atrasará o processamento da sua reclamação.
PRAZO DE SUBMISSÃO: Uma reclamação relativa a discriminação no âmbito do programa deve ser submetida no
prazo de 180 dias a partir da data em que tomou conhecimento ou deveria ter tomado conhecimento da suposta
discriminação, a menos que o prazo de submissão seja alargado pelo USDA. As reclamações enviadas por correio
são consideradas submetidas na data em que a reclamação é recebida pelo USDA. A documentação da reclamação
ou os Formulários de Reclamação enviados por e-mail serão considerados submetidos na data em que a reclamação
for recebida. As reclamações submetidas após o prazo de 180 dias devem incluir uma justificação para o atraso. Por
exemplo, se:
1.
2.
3.

Não fosse razoável esperar que soubesse do ato discriminatório dentro do período de 180 dias;
Estivesse gravemente doente ou incapacitado; ou
A mesma reclamação tenha sido submetida junto de outra agência federal, estatal ou local e essa agência não
tenha tomado providências quanto à sua reclamação.

POLÍTICA DO USDA: A lei e a política federal proíbem a discriminação contra uma pessoa com base na raça, cor e
origem nacional, incluindo discriminação com base em ancestralidade partilhada ou características étnicas ou com
base na cidadania de um país com uma religião dominante. Discriminação com base na raça, cor e origem nacional
também inclui discriminação, incluindo assédio, porque você e/ou outro indivíduo são, por exemplo, judeus,
muçulmanos, árabes, hindus ou sikhs; ou com base noutras características étnicas e religiosas. Por exemplo,
indivíduos que tenham sido alvo de insultos étnicos (como assédio antissemita ou antimuçulmano); assediados no
âmbito da sua aparência, trajes ou fala de maneiras relacionadas com a sua origem étnica (como cor da pele, traje
religioso ou idioma falado); ou estereotipados com base em suas características étnicas visíveis. O USDA determinará
se tem jurisdição ao abrigo da lei para processar a reclamação com base no indicado na reclamação e nos programas
indicados na reclamação. São proibidas quaisquer represálias baseadas em atividades anteriores no âmbito dos
direitos civis.

Número de controlo OMB: 0508-0002
Data de validade: 30/09/2027
ONDE SUBMETER A SUA RECLAMAÇÃO: Pode enviar o seu formulário ou carta preenchidos ao USDA da
seguinte maneira:
Correio: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence
Ave SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410.
E-mail: [email protected].
Para obter mais informações, visite: https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint.
INFORMAÇÕES LEGAIS
CONSENTIMENTO: Este Formulário de Reclamação relativa a Discriminação no âmbito do Programa do USDA é
fornecido de acordo com a Lei de Privacidade (Privacy Act) de 1974 (5 USC §552a) e é usado para solicitar
informações para processar reclamações de discriminação. O USDA solicita essas informações de acordo com
7 CFR Parte 15.
Se o formulário preenchido for aceite como reclamação, as informações recolhidas durante a investigação serão
usadas para processar a sua reclamação relativa a discriminação no âmbito do programa.
RETALIAÇÃO PROIBIDA: Nenhuma agência, executivo, funcionário ou agente do USDA, incluindo pessoas que
representam o USDA e os seus programas, deverá intimidar, ameaçar, assediar, coagir, discriminar ou retaliar de
qualquer forma qualquer pessoa que tenha submetido uma queixa de suposta discriminação ou que participe de
qualquer forma de uma investigação ou outro processo que origine alegações de discriminação.
DECLARAÇÃO DA LEI DE PRIVACIDADE (PRIVACY ACT) (5 USC § 552a)
AUTORIDADES: A recolha destas informações é autorizada pelo Título VI da Lei dos Direitos Civis (Civil Rights Act)
de 1964 (42 USC § 2000d); e as Secções 504 e 508 da Lei de Reabilitação (Rehabilitation Act) de 1973 (29 USC §§
794; 794d) e quaisquer outros estatutos, regras e regulamentos relativos a antidiscriminação.
OBJETIVO: As informações solicitadas neste formulário são usadas para processar reclamações de discriminação de
acordo com os estatutos listados na secção "Autoridades" deste aviso. Qualquer informação obtida neste
formulário será mantida no nosso sistema de registos.
USOS DE ROTINA: Mais informações sobre os usos de rotina do sistema encontram-se nos registos de Aviso do
Sistema de Registos USDA-2021-0007 mantidos pelo OASCR podem ser consultados na Internet em:
https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices.
DIVULGAÇÃO: O fornecimento destas informações é voluntário. O não preenchimento deste formulário pode levar a
um atraso no processamento da reclamação ou à rejeição da reclamação devido a informações inadequadas para
continuar o processamento.
DECLARAÇÃO DA LEI DE REDUÇÃO DE BUROCRACIA
A Lei de Redução de Burocracia (Paperwork Reduction Act) de 1995 (44 USC 3501 et seq.) exige que o
informemos de que estas informações estão a ser recolhidas para garantir que sua reclamação contenha todas as
informações necessárias para ser processada na totalidade. O OASCR usará as informações para processar a sua
reclamação relativa a discriminação.
A resposta a esta solicitação é voluntária. As informações fornecidas neste formulário serão partilhadas apenas com
pessoas que tenham uma necessidade oficial de as conhecer e serão protegidas contra divulgação pública de
acordo com as disposições da Lei de Privacidade (Privacy Act) (5 USC § 552a(b)). O tempo estimado para
preencher este formulário é de 60 minutos. Pode enviar comentários sobre a precisão desta estimativa e quaisquer
sugestões para reduzir o tempo de preenchimento do formulário para o U.S. Department of Agriculture, Office of the
Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410. Uma agência
não pode realizar ou patrocinar, nem uma pessoa é obrigada a responder a, uma recolha de informações, a menos
que exiba um número de controlo OMB atualmente válido. O número de controlo OMB deste formulário
é 0508-0002.

Número de controlo OMB: 0508-0002
Data de validade: 30/09/2027
TÍTULO VI E JUSTIÇA AMBIENTAL
O Título VI da Lei dos Direitos Civis (Civil Rights Act) de 1964 exige que as agências federais garantam que
programas ou atividades que recebem financiamento federal, incluindo aqueles que afetam a saúde humana ou o
meio ambiente, não usem critérios, métodos ou práticas discriminatórios que afetem negativamente grupos
protegidos. O USDA está a promover a justiça ambiental ao cumprir as suas responsabilidades perante a lei para
identificar e abordar impactos desproporcionais e adversos à saúde pública e ao meio ambiente, relacionados com
o clima e cumulativos em comunidades com preocupações com a justiça ambiental. O USDA convida o público a
chamar a sua atenção sobre possíveis violações das leis ambientais do nosso país. Use este formulário para
informar o USDA sobre quaisquer impactos ambientais, de saúde e climáticos em indivíduos e comunidades que
possam ser causados pelas atividades do USDA, as suas áreas de missão ou agências. Entenda que o envio deste
formulário de reclamação não afeta nenhum prazo de prescrição ou outros requisitos de arquivamento que possam
ser aplicáveis a qualquer reclamação que você possa ter. Além disso, ao enviar esta reclamação, não iniciou uma
ação judicial ou outro procedimento legal, e este gabinete não iniciou uma ação judicial ou processo em seu nome.
DISCRIMINAÇÃO DE ORIGEM NACIONAL
A discriminação com base na origem nacional inclui discriminação com base no país, região do mundo ou local de
onde uma pessoa ou os seus antepassados são provenientes; na proficiência limitada em inglês de uma pessoa ou
no estatuto de aluno de inglês; e na ancestralidade partilhada real ou sentida de uma pessoa ou características
étnicas, incluindo filiação a uma religião que pode ser percebida como exibindo tais características (por exemplo,
estudantes hindus, judeus, muçulmanos e sikhs).
DECLARAÇÃO DE ACESSIBILIDADE DO USDA
A Secção 508 da Lei de Reabilitação (Rehabilitation Act) de 1973, conforme alterada (29 USC 794d), autoriza
indivíduos a apresentar queixas administrativas e ações civis contra o Departamento, limitadas à alegada falha do
Departamento em obter tecnologia acessível. O estatuto exige que as agências federais processem as reclamações
da Secção 508 de acordo com os mesmos procedimentos de reclamação usados para processar as reclamações
da Secção 504. O USDA está comprometido em tornar acessível o seu conteúdo digital. Clientes, funcionários,
candidatos a empregos do USDA e membros do público com deficiência devem ter acesso à tecnologia da
informação e comunicação (TIC) comparável ao acesso disponível para pessoas sem deficiência.