AD 3027 RUS USDA Program Discrimination Complaint Form

AD-3027RUS

Контрольный номер OMB: 0508-0002
Дата истечения срока действия: 09/30/2027

Министерство сельского хозяйства США (U.S. Department of Agriculture)

Форма жалобы поводу дискриминации в рамках программы, осуществляемой USDA
Информация о заявителе
Средний инициал
Фамилия

Имя

Почтовый адрес (укажите полное название города, штат и почтовый индекс)
Основной номер телефона

Альтернативный номер телефона

Предпочтительный способ связи с вами:

☐ Почта

☐ Телефон

Электронная почта
☐ Электронная почта

☐ Другой

Если вы с трудом понимаете английский язык, запросите услуги языковой поддержки по телефону
866-632-9992. Услуги предоставляются лицам, не владеющим английским языком. Инвалиды, которым
требуются альтернативные средства общения (например, шрифт Брайля, крупный шрифт, американский язык
жестов), должны обратиться в ответственное ведомство штата или местное ведомство, реализующее
программу, или связаться с Министерством сельского хозяйства США (United States Department of Agriculture,
USDA), воспользовавшись Федеральной телекоммуникационной службой коммутируемых сообщений по номеру
711 (голосовая функция TTY).
Информация о представителе
Есть ли у вас письменное разрешение от представителя?
Есть ли у вас представитель? ☐ Да
☐ Нет
Если да, приложите его.
☐ Да ☐ Нет
Имя
Фамилия
Почтовый адрес (укажите полное название города, штат и почтовый индекс)
Телефон

Электронная почта

Информация о жалобе
(при необходимости приложите дополнительные страницы и подтверждающие документы)
1. Укажите название программы, на участие в которой вы подали заявление (если известно/применимо).
2. Выберите ведомство USDA, которое реализует программу или предоставляет для нее федеральную
финансовую помощь.
☐ Служба маркетинга сельскохозяйственной продукции (Agricultural Marketing Service, AMS)
☐ Служба сельского хозяйства зарубежных стран (Foreign Agricultural Service, FAS) / Управление по вопросам
торговли и сельского хозяйства зарубежных стран (Trade and Foreign Agricultural Affairs, TFAA)
☐ Служба продовольствия и питания (Food and Nutrition Service, FNS)
☐ Лесохозяйственная служба (Forest Service, FS)
☐ Управление обслуживания фермеров (Farm Service Agency, FSA)
☐ Национальный институт продовольствия и сельского хозяйства (National Institute of Food and Agriculture, NIFA)
☐ Служба охраны природных ресурсов (Natural Resources Conservation Service, NRCS)
☐ Управление развития сельских территорий (Rural Development, RD)
☐ Другое
☐ Неизвестно
3. Дата недавней предполагаемой
4. Местонахождение и (или) адрес офиса, где имела
дискриминации (мм/дд/гггг)
место дискриминация

5. Кто, по вашему мнению, допустил дискриминацию? Укажите имена лиц, причастных к предполагаемой
дискриминации (если они известны).

AD-3027

Контрольный номер OMB: 0508-0002
Дата истечения срока действия: 09/30/2027

Министерство сельского хозяйства США (U.S. Department of Agriculture)

Форма жалобы поводу дискриминации в рамках программы, осуществляемой USDA
6. Что с вами произошло (укажите даты по каждому предполагаемому происшествию)?

7. Нарушением закона является дискриминация по следующим признакам: раса, цвет кожи, национальное
происхождение, религия, пол, включая гендерную идентичность и самовыражение, сексуальная ориентация,
инвалидность, возраст, семейное положение, наличие детей/иждивенцев, доход, получаемый по программе
государственной помощи, и политические убеждения. (Не все признаки применимы ко всем программам.)
Запрещаются ответные меры на основании предыдущей деятельности по защите гражданских прав.
Я считаю, что меня дискриминировали по следующему признаку:
☐ Раса

☐ Пол

☐ Семейное положение

☐ Сексуальная ориентация

☐ Гендерная идентичность (самовыражение)

☐ Цвет

☐ Инвалидность

☐ Наличие детей/иждивенцев

☐ Национальное происхождение

☐ Возраст

☐ Доход от государственной помощи

☐ Политические убеждения

☐ Религия

☐ Ответные меры (предыдущая деятельность по
защите гражданских прав)

Средства урегулирования жалобы
8. Какое решение по этой жалобе вас бы устроило?
9. Подавали ли вы жалобу на этот инцидент (инциденты) в другое федеральное ведомство, ведомство штата,
местное ведомство или в суд?
10. Если да, укажите ведомство или суд, куда вы подали заявление.

Подпись заявителя

Дата

11. Если да, укажите дату подачи
заявления. (мм/дд/гггг)

Подпись представителя

Дата

Контрольный номер OMB: 0508-0002
Дата истечения срока действия: 09/30/2027
ИНСТРУКЦИИ
ЦЕЛЬ: Форма жалобы по поводу дискриминации в рамках программы, осуществляемой Министерством
сельского хозяйства 3027 (AD 3027) может быть использована для подачи жалобы, если вы считаете, что
подверглись дискриминации в рамках какой-либо программы или деятельности USDA, и хотите подать
соответствующую жалобу. Эта форма предназначена для подачи жалобы по поводу дискриминации по
признаку расы, цвета кожи, национального происхождения (включая ограниченное владение английским
языком), религии, пола (включая гендерную идентичность и самовыражение), сексуальной ориентации,
инвалидности, возраста, семейного положения, наличия детей/иждивенцев, дохода, получаемого по
программе государственной помощи, и политических убеждений. Вы также можете использовать эту форму
для подачи жалобы в отношении программы, которая ссылается на то, что программа или деятельность
Министерства сельского хозяйства США, его представительств или ведомств оказала неблагоприятное
воздействие на ваше здоровье или условия защищенной группы населения.
Вы не обязаны использовать эту форму для подачи жалобы на дискриминацию, вместо нее вы можете
отправить письмо или электронное сообщение. Письмо или электронное сообщение должно содержать
информацию, указанную в пунктах 1–11 данной формы. Если вы решили использовать эту форму, впишите
или напечатайте всю информацию в пунктах 1–11 и используйте дополнительные страницы, если потребуется
больше места. Если вам необходима помощь в заполнении формы, позвоните по номеру 866-632-9992.
В соответствии с п. 16.4(d) раздела 7 Свода федеральных нормативных актов США бенефициары
и потенциальные бенефициары программ, получающих косвенную финансовую помощь USDA, могут подать
письменные жалобы в USDA по поводу нарушений положений о защите свободы вероисповедания,
обратившись лично или подав письменную жалобу в Канцелярию помощника министра по гражданским правам
(Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, OASCR) USDA.
Если вам нужна помощь в заполнении этой формы (включая услуги перевода), позвоните по номеру
(866) 632-9992; помощь предоставляется как англоговорящим лицам, так и лицам не владеющим английским
или другими языками. Инвалиды, которым требуются альтернативные средства общения для получения
информации о программе (например, шрифт Брайля, крупный шрифт и американский язык жестов), должны
обратиться в ответственное ведомство штата или местное ведомство, реализующее программу, или связаться
с USDA, воспользовавшись Телекоммуникационной службой коммутируемых сообщений по номеру 711
(голосовые сообщения и TTY)
У нас должна быть подписанная копия вашей жалобы. Отсутствие всей необходимой информации или
подписи в форме или письме может задержать рассмотрение вашей жалобы.
СРОК ПОДАЧИ ЖАЛОБЫ: Жалоба по поводу дискриминации в рамках программы должна быть подана
в течение 180 дней с момента, когда вы узнали или должны были узнать о предполагаемой дискриминации,
если срок подачи не был продлен USDA. Жалобы, отправленные по почте, считаются поданными в день их
получения USDA. Документация, относящаяся к жалобе, или формы жалоб, отправленные по электронной
почте, будут считаться поданными в день получения жалобы. Жалобы, поданные после истечения
180-дневного срока, должны содержать объяснение «уважительной причины» задержки. Например, если:
Нет оснований предполагать, что вы знали о дискриминационном действии в течение
180-дневного периода;
2. Вы были тяжело больны или недееспособны; или
3. Та же жалоба была подана в другое федеральное ведомство, ведомство штата или местное ведомство,
которое не приняло мер по вашей жалобе.
ПОЛИТИКА USDA: Федеральное законодательство и политика запрещают дискриминацию в отношении вас
по признаку расы, цвета кожи и национального происхождения, включая дискриминацию по признаку общего
происхождения или этнических особенностей, а также по признаку гражданства страны с одной основной
религией. Дискриминация по признаку расы, цвета кожи и национального происхождения также включает в себя
дискриминацию, в том числе притеснения, из-за того, что вы и (или) другое физическое лицо являетесь,
например, евреем, мусульманином, арабом, индуистом или сикхом; или по другим этническим и религиозным
признакам. Например, лица, которые подверглись оскорблениям по национальному признаку (например,
антисемитским или антимусульманским преследованиям); притеснениям на основании того, как они выглядят,
одеваются или говорят в соответствии со своим этническим происхождением (например, на основании цвета
кожи, религиозной одежды или языка общения); или стали жертвами стереотипов, основанных на их
предполагаемых этнических особенностях. USDA установит, обладает ли оно юрисдикцией в соответствии
с законом для рассмотрения жалобы с учетом указанного в ней основания и в рамках перечисленных в ней
программ. Запрещаются ответные меры на основании предыдущей деятельности по защите гражданских прав.
1.

Контрольный номер OMB: 0508-0002
Дата истечения срока действия: 09/30/2027
КУДА ПОДАТЬ ЖАЛОБУ: Вы можете отправить заполненную форму или письмо в USDA по указанному
далее адресу.
Почта: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Ave
SW, Mail Stop 9410, Washington, DC 20250-9410.
Электронная почта: [email protected].
Для получения дополнительной информации посетите страницу:
https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint.
ЮРИДИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
СОГЛАСИЕ: Данная форма жалобы по поводу дискриминации в рамках программы USDA предоставляется
в соответствии с Законом о защите частной жизни 1974 года (5 U.S.C. §552a) и используется в целях сбора
информации для рассмотрения жалоб по поводу дискриминации. USDA запрашивает эту информацию
в соответствии с ч. 15 раздела 7 Свода федеральных нормативных актов США.
Если заполненная форма будет принята в качестве жалобы, информация, собранная в ходе расследования,
будет использована для рассмотрения вашей жалобы по поводу дискриминации в рамках программы.
ЗАПРЕТ ПРЕСЛЕДОВАНИЯ: Ведомствам, должностным лицам, сотрудникам и агентам USDA, включая лиц,
представляющих USDA и его программы, запрещено запугивать, угрожать, преследовать, принуждать,
дискриминировать или подвергать иным ответным наказаниям лиц, подавших жалобы по поводу
предполагаемой дискриминации или каким-либо образом участвующих в расследовании или ином
разбирательстве, в ходе которого рассматриваются претензии по поводу дискриминации.
ПОЛОЖЕНИЕ О ЗАЩИТЕ ЧАСТНОЙ ЖИЗНИ (раздел 5, § 552a Кодекса США)
ЗАКОННЫЕ ОСНОВАНИЯ: Сбор этой информации разрешен разделом VI Закона о гражданских правах
1964 года (раздел 42, § 2000d Кодекса США); и разделами 504 и 508 Закона о реабилитации 1973 года
(раздел 29, §§ 794; 794d Кодекса США) и любыми другими антидискриминационными законами, правилами
и положениями.
ЦЕЛЬ: Информация, запрашиваемая в этой форме, используется для рассмотрения жалоб по поводу
дискриминации в соответствии с законами, перечисленными в разделе «Законные основания» настоящего
уведомления. Любая информация, полученная из этой формы, будет сохранена в нашей системе учета.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ: Более подробную информацию об использовании
системы в установленном порядке можно найти в Уведомлении о системе записей USDA-2021-0007. Записи,
хранящиеся в OASCR, можно просмотреть на странице
https://www.usda.gov/home/privacy-policy/system-records-notices.
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ: Предоставление этой информации является добровольным. Отсутствие
всей необходимой информации в форме может стать причиной задержки рассмотрения жалобы либо ее
отклонения из-за недостатка данных для дальнейшего рассмотрения.
ЗАЯВЛЕНИЕ В ОТНОШЕНИИ ИСПОЛНЕНИЯ ЗАКОНА О СОКРАЩЕНИИ
БУМАЖНОГО ДОКУМЕНТООБОРОТА
Согласно Закону о сокращении бумажного документооборота от 1995 года (раздел 44 п. 3501 Кодекса США
и далее) мы должны сообщить вам, что эта информация собирается для обеспечения наличия в жалобе
всех сведений, необходимых для ее рассмотрения. OASCR будет использовать эту информацию для
рассмотрения вашей жалобы по поводу дискриминации.
Ответ на этот запрос является добровольным. Информация, предоставленная вами в этой форме, будет
передана только тем лицам, которым она требуется для официального ознакомления, и будет защищена от
публичного раскрытия в соответствии с положениями Закона о защите частной жизни (раздел 5, § 552a(b)
Кодекса США). Для заполнения этой формы требуется приблизительно 60 минут. Комментарии относительно
точности этой оценки и любые предложения по сокращению времени на заполнение формы можно направить
по адресу: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence
Avenue SW, Mail Stop 9410, DC 20250-9410. Ведомство не может осуществлять и не спонсировать сбор
информации, а частные лица не обязаны отвечать на запросы информации, если в них не указан
действующий в настоящее время контрольный номер Административно-бюджетного управления (Office of
Management and Budget, OMB). Контрольный номер OMB для этой формы — 0508-0002.

Контрольный номер OMB: 0508-0002
Дата истечения срока действия: 09/30/2027
РАЗДЕЛ VI И ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ
Раздел VI Закона о гражданских правах 1964 года запрещает федеральным ведомствам использовать
в программах или мероприятиях, получающих федеральное финансирование и в том числе влияющих на
здоровье человека или окружающую среду, дискриминационные критерии, методы или практики, которые
негативно сказываются на защищенных группах населения. USDA содействует обеспечению экологической
справедливости, выполняя свои законные обязанности по выявлению и устранению несоразмерных
и неблагоприятных последствий для здоровья населения и окружающей среды, связанных с климатом,
а также кумулятивных последствий для сообществ, обеспокоенных вопросами экологической
справедливости. USDA призывает общественность обратить внимание на возможные нарушения
природоохранного законодательства нашей страны. Просим вас воспользоваться этой формой, чтобы
сообщить USDA о любом воздействии на окружающую среду, здоровье и климат, которое касается
отдельных людей и целых сообществ и может быть вызвано деятельностью USDA, его представительств
или ведомств. Обращаем ваше внимание, что отправка этой формы не влияет на срок давности или другие
требования к подаче, которые могут распространяться на любую вашу жалобу. Кроме того, подавая эту
жалобу, вы не начинаете судебного или иного разбирательства, и это ведомство не инициирует судебный
процесс или разбирательство от вашего имени.
ДИСКРИМИНАЦИЯ ПО НАЦИОНАЛЬНОМУ ПРИЗНАКУ
Дискриминация по национальному признаку включает в себя дискриминацию по признаку страны, региона
мира или места, откуда родом человек или его предки; ограниченного владения английским языком или
статуса изучающего английский язык как иностранный; фактического или предполагаемого общего
происхождения или этнических особенностей, в том числе принадлежности к религии, которая может
восприниматься как проявление таких особенностей (например, студенты-индусы, евреи, мусульмане и сикхи).
ЗАЯВЛЕНИЕ USDA О ДОСТУПНОСТИ
Раздел 508 Закона о реабилитации 1973 года с поправками (раздел 29, п. 794d Кодекса США) разрешает
частным лицам подавать административные жалобы и гражданские иски против Министерства только
в отношении предполагаемого невыполнения обязательств по приобретению доступных технологий. Согласно
закону федеральные ведомства должны рассматривать жалобы по разделу 508 в соответствии с теми же
процедурами, которые используются для рассмотрения жалоб по разделу 504. USDA стремится сделать свой
цифровой контент доступным. Клиенты, сотрудники, соискатели и представители общественности
с ограниченными возможностями должны иметь доступ к информационно-коммуникационным технологиям
(Information and Communication Technology, ICT), сопоставимый с доступом для лиц без инвалидности.