The American Community Survey

Attachment I - ACS-1PR(2025) (02-28-2024)

13175013

Puerto Rico Community Survey

Please complete this
form and return it as
soon as possible after
receiving it in the mail.

Start Here
➜

Please print today’s date.
Month

➜
This form asks for information
about the people who are living or
staying at the address on the
mailing label and about the house,
apartment, or mobile home located
at the address on the mailing label.

Day

Year

Please print the name and telephone number of the
person who is filling out this form. We will only contact
you if needed for official Census Bureau business.
Last Name

MI

First Name

Area Code

+

Number

—
If you need help or have
questions about completing
this form, please call
1–800–717–7381.

➜

How many people, including yourself, live or stay
at this address?
INCLUDE...
✓ anyone not related to you, like roommates and other
families.
✓ babies and children, related or unrelated, including
grandchildren and foster children.
✓ everyone staying here now who has no other place to stay.

¿NECESITA AYUDA? Si usted habla
español y necesita ayuda para completar
su cuestionario, llame sin cargo alguno al
1–800–814–8385.

DO NOT INCLUDE anyone living somewhere else, such as...
✗ a college student living away.
✗ someone in the Armed Forces on deployment.
Number of people

For more information about the
Puerto Rico Community Survey, visit our
website at: census.gov/prcs

➜

Fill out pages 2-7 for everyone, including yourself, who
is living or staying at this address. Then complete the
rest of the form.

ACS-1PR(2025)

FORM
(02-28-2024)

§.2S.¤

OMB No. 0607-0810
OMB No. 0607-0936

13175021

Person 1
(Person 1 is the person living or staying here in whose
name this house or apartment is owned, being bought,
or rented. If there is no such person, start with the name
of any adult living or staying here.)

1

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about

Hispanic origin and Question 6 about race.
For this survey, Hispanic origins are not races.

5

Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin

What is Person 1’s name?

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

Last Name (Please print)

Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
First Name

2

Person 1

6

What is Person 1’s sex? Mark (X) ONE box.
Male

4

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

How is this person related to Person 1?
X

3

MI

White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C

Female

What is Person 1’s age and what is Person 1’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.

Black or African Am. – Print, for example,
African American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C

Print numbers in boxes.
Age (in years)

Month

Day

What is Person 1’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.

Year of birth

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

§.2S6¤

2

Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

13175039

Person 2
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about

Hispanic origin and Question 6 about race.
For this survey, Hispanic origins are not races.

1

5

What is Person 2’s name?
Last Name (Please print)

Is Person 2 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

First Name

Yes, Puerto Rican

MI

Yes, Cuban

2

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

6

Same-sex husband/wife/spouse

What is Person 2’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C

Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter

Black or African Am. – Print, for example,
African American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C

Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate

3

Foster child

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Other nonrelative

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

What is Person 2’s sex? Mark (X) ONE box.
Male

4

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C

Female

What is Person 2’s age and what is Person 2’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)

Month

Day

Year of birth
Some other race – Print race or origin. C

§.2SH¤

3

Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

13175047

Person 3
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about

Hispanic origin and Question 6 about race.
For this survey, Hispanic origins are not races.

1

5

What is Person 3’s name?
Last Name (Please print)

Is Person 3 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

First Name

Yes, Puerto Rican

MI

Yes, Cuban

2

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

6

Same-sex husband/wife/spouse

What is Person 3’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C

Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter

Black or African Am. – Print, for example,
African American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C

Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate

3

Foster child

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Other nonrelative

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

What is Person 3’s sex? Mark (X) ONE box.
Male

4

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C

Female

What is Person 3’s age and what is Person 3’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)

Month

Day

Year of birth
Some other race – Print race or origin. C

§.2SP¤

4

Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

13175054

Person 4
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about

Hispanic origin and Question 6 about race.
For this survey, Hispanic origins are not races.

1

5

What is Person 4’s name?
Last Name (Please print)

Is Person 4 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

First Name

Yes, Puerto Rican

MI

Yes, Cuban

2

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

6

Same-sex husband/wife/spouse

What is Person 4’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C

Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter

Black or African Am. – Print, for example,
African American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C

Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate

3

Foster child

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Other nonrelative

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

What is Person 4’s sex? Mark (X) ONE box.
Male

4

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C

Female

What is Person 4’s age and what is Person 4’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)

Month

Day

Year of birth
Some other race – Print race or origin. C

§.2SW¤

5

Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

13175062

Person 5
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about

Hispanic origin and Question 6 about race.
For this survey, Hispanic origins are not races.

1

5

What is Person 5’s name?
Last Name (Please print)

Is Person 5 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

First Name

Yes, Puerto Rican

MI

Yes, Cuban

2

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner

6

Same-sex husband/wife/spouse

What is Person 5’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C

Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter

Black or African Am. – Print, for example,
African American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C

Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C

Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate

3

Foster child

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Other nonrelative

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

What is Person 5’s sex? Mark (X) ONE box.
Male

4

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C

Female

What is Person 5’s age and what is Person 5’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)

Month

Day

Year of birth
Some other race – Print race or origin. C

§.2S_¤

6

Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

13175070

➜

If there are more than five people living or staying here, print their names in the spaces for Person 6
through Person 12. We may call you for more information about them. C

Person 6
Last Name (Please print)

Sex

Male

Female

First Name

MI

First Name

MI

First Name

MI

First Name

MI

First Name

MI

First Name

MI

First Name

MI

Age (in years)

Person 7
Last Name (Please print)

Sex

Male

Female

Age (in years)

Person 8
Last Name (Please print)

Sex

Male

Female

Age (in years)

Person 9
Last Name (Please print)

Sex

Male

Female

Age (in years)

Person 10
Last Name (Please print)

Sex

Male

Female

Age (in years)

Person 11
Last Name (Please print)

Sex

Male

Female

Age (in years)

Person 12
Last Name (Please print)

Sex

Male

Female

§.2Sg¤

Age (in years)

7

13175088

Housing
➜

1

Please answer the following questions about
the house, apartment, or mobile home at the
address on the mailing label.
Which best describes this building?
Include all apartments, flats, etc., even if vacant.

A

Answer questions 4 – 5 if this is a HOUSE OR A
MOBILE HOME; otherwise, SKIP to question 6a.

4

How many cuerdas is this house or mobile home
on?

A mobile home

Less than 1 cuerda ➔ SKIP to question 6a

A one-family house detached from any
other house

1 to 9.9 cuerdas

A one-family house attached to one or
more houses

10 or more cuerdas

A building with 2 apartments
A building with 3 or 4 apartments

5

A building with 5 to 9 apartments

IN THE PAST 12 MONTHS, what were the actual
sales of all agricultural products from this
property?

A building with 10 to 19 apartments

None

A building with 20 to 49 apartments

$1 to $999

A building with 50 or more apartments

$1,000 to $2,499

Boat, RV, van, etc.

$2,500 to $4,999
$5,000 to $9,999

2

About when was this building first built?

$10,000 or more

2020 or later – Specify year

6
2010 to 2019

a. How many separate rooms are in this house,
apartment, or mobile home? Rooms must be
separated by built-in archways or walls that extend
out at least 6 inches and go from floor to ceiling.
Ⴠ INCLUDE bedrooms, kitchens, etc.
Ⴠ EXCLUDE bathrooms, porches, balconies, foyers,
halls, or unfinished basements.

2000 to 2009
1990 to 1999

Number of rooms

1980 to 1989
1970 to 1979
1960 to 1969

b. How many of these rooms are bedrooms?
Count as bedrooms those rooms you would list if this
house, apartment, or mobile home were for sale or
rent. If this is an efficiency/studio apartment, print "0".

1950 to 1959
1940 to 1949

Number of bedrooms

1939 or earlier

3

When did PERSON 1 (listed on page 2) move into
this house, apartment, or mobile home?
Month

Year

§.2Sy¤

8

13175096

Housing (continued)
7

Does this house, apartment, or mobile home
have –
Yes

12 Do you or any member of this household have
access to the Internet using a –

No

a. cellular data plan for a
smartphone or other mobile
device?
b. broadband (high speed)
Internet service such as cable,
fiber optic, or DSL service
installed in this household?
c. satellite Internet service
installed in this household?
d. dial-up Internet service
installed in this household?
e. some other service?
Specify service C

a. running water?
b. a water heater?
c. a bathtub or shower?
d. a sink with a faucet?
e. a stove or range?
f. a refrigerator?

8

Is this house, apartment, or mobile home
connected to a public sewer?

Yes

No

Yes, connected to public sewer
No, connected to septic tank

13 How many automobiles, vans, and trucks of

No, use other type of system

9

one-ton capacity or less are kept at home for
use by members of this household?

Can you or any member of this household
both make and receive phone calls when at
this house, apartment, or mobile home?
Include calls using cell phones, land lines, or
other phone devices.

None ➔ SKIP to question 15
1
2

Yes

3

No

4

10 At this house, apartment, or mobile home –

5

do you or any member of this household own
or use any of the following types of computers?
Yes

6 or more

No

a. Desktop or laptop

14 Do you or any member of this household own or
lease an electric vehicle? Include both all-electric
and plug-in hybrid electric vehicles.

b. Smartphone

Yes

c. Tablet or other portable
wireless computer
d. Some other type of computer
Specify C

No

15 To heat this house, apartment, or mobile home,
which fuel do you use MOST?
Mark (X) one box for the fuel used most.
Gas: Natural gas from underground pipes serving
the neighborhood

11 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
have access to the Internet?

Gas: Bottled or tank (propane, butane, etc.)

Yes, by paying a cell phone company or
Internet service provider

Electricity
Fuel oil, kerosene, etc.

Yes, without paying a cell phone company or
Internet service provider ➔ SKIP to question 13

Coal or coke

No access to the Internet at this house, apartment,
or mobile home ➔ SKIP to question 13

Wood
Solar energy
Other fuel
No fuel used

§.2S£¤

9

13175104

Housing (continued)
16 Does this house, apartment, or mobile home

18 IN THE PAST 12 MONTHS, did you or any member

use solar panels that generate electricity?

of this household receive benefits from the
Nutritional Assistance Program? Do NOT include
WIC, the School Lunch Program, or assistance from
food banks.

Yes
No

Yes

17 a. LAST MONTH, what was the cost of electricity

No

for this house, apartment, or mobile home?

Last month’s cost – Dollars

$

19 Is this house, apartment, or mobile home part of a
homeowners association or condominium?

.00



Yes ➔ What is the required monthly
homeowners association fee
and/or condominium fee? For
renters, answer only if you pay
the fee in addition to your rent;
otherwise, mark the "None" box.
Monthly amount – Dollars

OR
Included in rent or condominium fee
No charge or electricity not used

b. LAST MONTH, what was the cost of gas for
this house, apartment, or mobile home?

$

$

OR

.00



None
No

OR
Included in rent or condominium fee

20 Is this house, apartment, or mobile home –
Mark (X) ONE box.

Included in electricity payment entered above

Owned by you or someone in this household
with a mortgage or loan? Include home equity loans.

No charge or gas not used

Owned by you or someone in this household free
and clear (without a mortgage or loan)?

c. IN THE PAST 12 MONTHS, what was the cost
of water and sewer for this house, apartment,
or mobile home? If you have lived here less than
12 months, estimate the cost.

Rented?
Occupied without payment of rent? ➔ SKIP to
on the next page

Past 12 months’ cost – Dollars

$

.00



.00



Last month’s cost – Dollars

OR

B

Included in rent or condominium fee

Answer questions 21a and b if this house,
apartment, or mobile home is RENTED.
Otherwise, SKIP to question 22.

No charge

21 a. What is the monthly rent for this house,
apartment, or mobile home?

d. IN THE PAST 12 MONTHS, what was the cost
of oil, coal, kerosene, wood, etc., for this
house, apartment, or mobile home? If you have
lived here less than 12 months, estimate the cost.

Monthly amount – Dollars

$

Past 12 months’ cost – Dollars

$

Yes

OR

No

Included in rent or condominium fee
No charge or these fuels not used

§.2T%¤

.00

b. Does the monthly rent include any meals?

.00





10

C

13175112

Housing (continued)

C

c. Does the regular monthly mortgage payment
include payments for real estate taxes on THIS
property?

Answer questions 22 – 26 if you or any member
of this household OWNS or IS BUYING this
house, apartment, or mobile home.
Otherwise, SKIP to E .

Yes, taxes included in mortgage payment
No, taxes paid separately or taxes not required

22 About how much do you think this house and lot,

d. Does the regular monthly mortgage payment
include payments for fire, hazard, or flood
insurance on THIS property?

apartment, or mobile home (and lot, if owned)
would sell for if it were for sale?
Amount – Dollars

Yes, insurance included in mortgage payment

$



.00



23 What are the annual real estate taxes on THIS
property?

No, insurance paid separately or no insurance

26 a. Do you or any member of this household have
a second mortgage or a home equity loan on
THIS property?

Annual amount – Dollars

$

Yes, home equity loan

.00



Yes, second mortgage

OR

Yes, second mortgage and home equity loan

None

No ➔ SKIP to

24 What is the annual payment for fire, hazard, and

b. How much is the regular monthly payment on
all second or junior mortgages and all home
equity loans on THIS property?

flood insurance on THIS property?
Annual amount – Dollars

$

Monthly amount – Dollars

.00



D

$

OR

.00


OR

None

No regular payment required

25 a. Do you or any member of this household have
a mortgage, deed of trust, contract to
purchase, or similar debt on THIS property?
Yes, mortgage, deed of trust, or similar debt

D

Answer question 27 if this is a MOBILE HOME.
Otherwise, SKIP to E .

Yes, contract to purchase
No ➔ SKIP to question 26a

27 What are the total annual costs for personal
property taxes, site rent, registration fees, and
license fees on THIS mobile home and its site?
Exclude real estate taxes.

b. How much is the regular monthly mortgage
payment on THIS property? Include payment
only on FIRST mortgage or contract to purchase.

Annual costs – Dollars

Monthly amount – Dollars

$



$

.00



.00

OR
No regular payment required ➔ SKIP to
question 26a

§.2T-¤

E

11

Answer questions about PERSON 1 on the next
page. If no one is listed as PERSON 1 on page 2,
SKIP to page 48 for mailing instructions.

13175120

Person 1
➜

Please copy the name of Person 1 from page 2,
then continue answering questions below.

10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.

Last Name

First Name

No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11

MI

Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school

7

b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.

Where was this person born?
In the United States – Print name of state.

Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12

Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.

College undergraduate years (freshman to senior)

8

Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)

Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a

11 What is the highest grade of school or degree this
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, select the previous grade or
highest degree received.

Yes, born in a U.S. state, District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents

LESS THAN GRADE 1

Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C

Less than grade 1
GRADE 1 THROUGH GRADE 12
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11

No, not a U.S. citizen

9

When did this person come to live in Puerto Rico?
If this person came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.

12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE

Year

Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)

§.2T5¤

12

13175138

Person 1 (continued)
b. Where did this person live 1 year ago?

F

Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.

Address
Development or condominium name
Number and street name

12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)

Name of city, town, or post office

Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county

Enter Puerto Rico or
name of U.S. state

ZIP Code

13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?

16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Do NOT include plans that cover only
one type of service, such as dental, drug, or vision plans.

(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)

YES, INSURED
Mark (X) for all that apply.

14 a. Does this person speak a language other
than English at home?

Insurance through a current or former employer,
union, or professional association (of this person
or another family member)

Yes
No ➔ SKIP to question 15a

Medicare, for people 65 and older, or people
with certain disabilities

b. What is this language?
Medicaid, Children’s Health Insurance Program
(CHIP), or any kind of government-assistance plan
for those with low incomes or a disability

For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese

Insurance purchased directly from an insurance
company, a broker, or a State or Federal Marketplace,
such as HealthCare.gov

c. How well does this person speak English?
Very well

Veteran’s health care (enrolled for VA)

Well

TRICARE or other military health care

Not well

Indian Health Service

Not at all

Any other type of health insurance or health
coverage plan – Specify C

15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16

NO, UNINSURED

Yes, this house ➔ SKIP to question 16

No health insurance or health coverage plan

No, outside Puerto Rico and the United States –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16

No, different house in Puerto Rico or the
United States

§.2TG¤

13

13175146

Person 1 (continued)
I
G

Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.

17 a. Is there a premium for this plan? A premium

Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 2 on page 19.

20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?

is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.

Yes

Yes

No

No ➔ SKIP to question 18a

b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?

21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed

Yes

Divorced

No

Separated

18 a. Is this person deaf or does he/she have

Never married ➔ SKIP to

serious difficulty hearing?

J on the next page

Yes
No

22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes

b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?

No

a. Married?
b. Widowed?

Yes

c. Divorced?

No

23 How many times has this person been married?

H

Answer questions 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 2 on page 19.

Once
Two times
Three or more times

19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?

24 In what year did this person last get married?
Year

Yes
No

b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No

c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No

§.2TO¤

14

13175153

Person 1 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the

J

U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.

Answer question 25 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.

Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a

25 In the PAST 12 MONTHS, has this person given
birth to any children?

Now on active duty
On active duty in the past, but not now

Yes
No

28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.

26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?

September 2001 or later (Post 9/11)

Yes

August 1990 through August 2001
(including the Persian Gulf War)

No ➔ SKIP to question 27

June 1975 through July 1990

b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?

August 1964 through May 1975
(including the Vietnam War)
February 1955 through July 1964

Yes

June 1950 through January 1955
(including the Korean War)

No ➔ SKIP to question 27

January 1947 through May 1950

c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
longest period of time.
Less than 6 months

December 1941 through December 1946
(including World War II)
November 1941 or earlier

29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?

6 to 11 months

Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)

1 or 2 years

No ➔ SKIP to question 30a

3 or 4 years

b. What is this person’s service-connected
disability rating?

5 or more years

0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher

§.2TV¤

15

13175161

Person 1 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?

K

Yes ➔ SKIP to question 31

Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.

No – Did not work (or retired)

b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?

33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?

Yes

Person(s)

No ➔ SKIP to question 36a

31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.

34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?

a. Address
Development or condominium name
Number and street name

If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.

Hour

Minute

:

a.m.
p.m.

35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes

b. Name of city, town, or post office

c. Is the work location inside the limits of that
city or town?

L

Yes
No, outside the city/town limits

Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 40a.

36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?

d. Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county

Yes ➔ SKIP to question 36c
No

e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state or
foreign country

b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39

f. ZIP Code

No ➔ SKIP to question 37

32 How did this person usually get to work LAST

c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?

WEEK? Mark (X) ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
Car, truck, or van

Taxi or ride-hailing
services

Yes ➔ SKIP to question 38

Bus

Motorcycle

No

Subway or elevated rail

Bicycle

Long-distance train or
commuter rail

Walked

Carro público

Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a

Ferryboat

§.2T^¤

Other method

16

13175179

Person 1 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?

M

Answer questions 42a – f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.

Yes
No ➔ SKIP to question 39

42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.

38 LAST WEEK, could this person have started a job
if offered one, or returned to work if recalled?

If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.

Yes, could have gone to work
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)

a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.

39 When did this person last work for pay, even for
a few days?

PRIVATE SECTOR EMPLOYEE

Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to

For-profit company or organization

M

Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)

Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43

GOVERNMENT EMPLOYEE

40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did

Local government (for example: city,
county, or municipio)

this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service as
work. Include all jobs for pay.

State government (including school
districts and state universities)

Yes ➔ SKIP to question 41

Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps

No

Federal government civilian employee

b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work for at least
one day? Include weeks when this person only
worked for a few hours. Include all jobs for pay.
Count paid vacation, paid sick leave, and military
service as work.

SELF-EMPLOYED OR OTHER

Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm

Weeks

Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week

b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?

41 During the PAST 12 MONTHS, for the weeks
worked, how many HOURS did this person
usually work each WEEK? Include all jobs for
pay and military service.
Usual hours worked each WEEK

c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service provided
at the location where employed. (For example:
elementary school, residential construction)

d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?

§.2Tp¤

17

13175187

Person 1 (continued)
d. Social Security or Railroad Retirement.

e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)

Yes ➔
No

f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)

$

.00



TOTAL AMOUNT for past
12 months

e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No

$

.00



TOTAL AMOUNT for past
12 months

f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.

43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS

Yes ➔

Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)

No

If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.

No





.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔

$

No





No

$





No

TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00



Yes ➔

$

No

TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00



Loss

OR
None

$





TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00

Loss

.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

Loss

➜

§.2Tx¤

$

PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.

c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
Yes ➔

Yes ➔

44 What was this person’s total income during the

.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

TOTAL AMOUNT for past
12 months

h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.

a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.

$

.00



g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do not include Social Security.

Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.

Yes ➔

$

18

Continue with the questions for Person 2 on the
next page. If no one is listed as Person 2 on page 3,
SKIP to page 48 for mailing instructions.

13175195

Person 2
➜

Please copy the name of Person 2 from page 3,
then continue answering questions below.

10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.

Last Name

First Name

No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11

MI

Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school

7

b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.

Where was this person born?
In the United States – Print name of state.

Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12

Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.

College undergraduate years (freshman to senior)

8

Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)

Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a

11 What is the highest grade of school or degree this
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, select the previous grade or
highest degree received.

Yes, born in a U.S. state, District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents

LESS THAN GRADE 1

Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C

Less than grade 1
GRADE 1 THROUGH GRADE 12
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11

No, not a U.S. citizen

9

When did this person come to live in Puerto Rico?
If this person came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.

12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE

Year

Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)

§.2T¢¤

19

13175203

Person 2 (continued)
b. Where did this person live 1 year ago?

F

Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.

Address
Development or condominium name
Number and street name

12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)

Name of city, town, or post office

Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county

Enter Puerto Rico or
name of U.S. state

ZIP Code

13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?

16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Do NOT include plans that cover only
one type of service, such as dental, drug, or vision plans.

(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)

YES, INSURED
Mark (X) for all that apply.

14 a. Does this person speak a language other
than English at home?

Insurance through a current or former employer,
union, or professional association (of this person
or another family member)

Yes
No ➔ SKIP to question 15a

Medicare, for people 65 and older, or people
with certain disabilities

b. What is this language?
Medicaid, Children’s Health Insurance Program
(CHIP), or any kind of government-assistance plan
for those with low incomes or a disability

For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese

Insurance purchased directly from an insurance
company, a broker, or a State or Federal Marketplace,
such as HealthCare.gov

c. How well does this person speak English?
Very well

Veteran’s health care (enrolled for VA)

Well

TRICARE or other military health care

Not well

Indian Health Service

Not at all

Any other type of health insurance or health
coverage plan – Specify C

15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16

NO, UNINSURED

Yes, this house ➔ SKIP to question 16

No health insurance or health coverage plan

No, outside Puerto Rico and the United States –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16

No, different house in Puerto Rico or the
United States

§.2U$¤

20

13175211

Person 2 (continued)
I
G

Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.

17 a. Is there a premium for this plan? A premium

Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 3 on page 26.

20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?

is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.

Yes

Yes

No

No ➔ SKIP to question 18a

b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?

21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed

Yes

Divorced

No

Separated

18 a. Is this person deaf or does he/she have

Never married ➔ SKIP to

serious difficulty hearing?

J on the next page

Yes
No

22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes

b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?

No

a. Married?
b. Widowed?

Yes

c. Divorced?

No

23 How many times has this person been married?

H

Answer questions 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 3 on page 26.

Once
Two times
Three or more times

19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?

24 In what year did this person last get married?
Year

Yes
No

b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No

c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No

§.2U,¤

21

13175229

Person 2 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the

J

U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.

Answer question 25 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.

Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a

25 In the PAST 12 MONTHS, has this person given
birth to any children?

Now on active duty
On active duty in the past, but not now

Yes
No

28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.

26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?

September 2001 or later (Post 9/11)

Yes

August 1990 through August 2001
(including the Persian Gulf War)

No ➔ SKIP to question 27

June 1975 through July 1990

b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?

August 1964 through May 1975
(including the Vietnam War)
February 1955 through July 1964

Yes

June 1950 through January 1955
(including the Korean War)

No ➔ SKIP to question 27

January 1947 through May 1950

c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
longest period of time.
Less than 6 months

December 1941 through December 1946
(including World War II)
November 1941 or earlier

29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?

6 to 11 months

Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)

1 or 2 years

No ➔ SKIP to question 30a

3 or 4 years

b. What is this person’s service-connected
disability rating?

5 or more years

0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher

§.2U>¤

22

13175237

Person 2 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?

K

Yes ➔ SKIP to question 31

Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.

No – Did not work (or retired)

b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?

33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?

Yes

Person(s)

No ➔ SKIP to question 36a

31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.

34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?

a. Address
Development or condominium name
Number and street name

If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.

Hour

Minute

:

a.m.
p.m.

35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes

b. Name of city, town, or post office

c. Is the work location inside the limits of that
city or town?

L

Yes
No, outside the city/town limits

Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 40a.

36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?

d. Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county

Yes ➔ SKIP to question 36c
No

e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state or
foreign country

b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39

f. ZIP Code

No ➔ SKIP to question 37

32 How did this person usually get to work LAST

c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?

WEEK? Mark (X) ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
Car, truck, or van

Taxi or ride-hailing
services

Yes ➔ SKIP to question 38

Bus

Motorcycle

No

Subway or elevated rail

Bicycle

Long-distance train or
commuter rail

Walked

Carro público

Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a

Ferryboat

§.2UF¤

Other method

23

13175245

Person 2 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?

M

Answer questions 42a – f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.

Yes
No ➔ SKIP to question 39

42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.

38 LAST WEEK, could this person have started a job
if offered one, or returned to work if recalled?

If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.

Yes, could have gone to work
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)

a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.

39 When did this person last work for pay, even for
a few days?

PRIVATE SECTOR EMPLOYEE

Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to

For-profit company or organization

M

Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)

Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43

GOVERNMENT EMPLOYEE

40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did

Local government (for example: city,
county, or municipio)

this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service as
work. Include all jobs for pay.

State government (including school
districts and state universities)

Yes ➔ SKIP to question 41

Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps

No

Federal government civilian employee

b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work for at least
one day? Include weeks when this person only
worked for a few hours. Include all jobs for pay.
Count paid vacation, paid sick leave, and military
service as work.

SELF-EMPLOYED OR OTHER

Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm

Weeks

Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week

b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?

41 During the PAST 12 MONTHS, for the weeks
worked, how many HOURS did this person
usually work each WEEK? Include all jobs for
pay and military service.
Usual hours worked each WEEK

c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service provided
at the location where employed. (For example:
elementary school, residential construction)

d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?

§.2UN¤

24

13175252

Person 2 (continued)
d. Social Security or Railroad Retirement.

e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)

Yes ➔
No

f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)

$

.00



TOTAL AMOUNT for past
12 months

e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No

$

.00



TOTAL AMOUNT for past
12 months

f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.

43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS

Yes ➔

Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)

No

If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.

No





.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔

$

No





No

$





No

TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00



Yes ➔

$

No

TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00



Loss

OR
None

$





TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00

Loss

.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

Loss

➜

§.2UU¤

$

PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.

c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
Yes ➔

Yes ➔

44 What was this person’s total income during the

.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

TOTAL AMOUNT for past
12 months

h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.

a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.

$

.00



g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do not include Social Security.

Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.

Yes ➔

$

25

Continue with the questions for Person 3 on the
next page. If no one is listed as Person 3 on page 4,
SKIP to page 48 for mailing instructions.

13175260

Person 3
➜

Please copy the name of Person 3 from page 4,
then continue answering questions below.

10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.

Last Name

First Name

No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11

MI

Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school

7

b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.

Where was this person born?
In the United States – Print name of state.

Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12

Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.

College undergraduate years (freshman to senior)

8

Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)

Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a

11 What is the highest grade of school or degree this
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, select the previous grade or
highest degree received.

Yes, born in a U.S. state, District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents

LESS THAN GRADE 1

Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C

Less than grade 1
GRADE 1 THROUGH GRADE 12
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11

No, not a U.S. citizen

9

When did this person come to live in Puerto Rico?
If this person came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.

12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE

Year

Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)

§.2U]¤

26

13175278

Person 3 (continued)
b. Where did this person live 1 year ago?

F

Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.

Address
Development or condominium name
Number and street name

12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)

Name of city, town, or post office

Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county

Enter Puerto Rico or
name of U.S. state

ZIP Code

13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?

16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Do NOT include plans that cover only
one type of service, such as dental, drug, or vision plans.

(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)

YES, INSURED
Mark (X) for all that apply.

14 a. Does this person speak a language other
than English at home?

Insurance through a current or former employer,
union, or professional association (of this person
or another family member)

Yes
No ➔ SKIP to question 15a

Medicare, for people 65 and older, or people
with certain disabilities

b. What is this language?
Medicaid, Children’s Health Insurance Program
(CHIP), or any kind of government-assistance plan
for those with low incomes or a disability

For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese

Insurance purchased directly from an insurance
company, a broker, or a State or Federal Marketplace,
such as HealthCare.gov

c. How well does this person speak English?
Very well

Veteran’s health care (enrolled for VA)

Well

TRICARE or other military health care

Not well

Indian Health Service

Not at all

Any other type of health insurance or health
coverage plan – Specify C

15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16

NO, UNINSURED

Yes, this house ➔ SKIP to question 16

No health insurance or health coverage plan

No, outside Puerto Rico and the United States –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16

No, different house in Puerto Rico or the
United States

§.2Uo¤

27

13175286

Person 3 (continued)
I
G

Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.

17 a. Is there a premium for this plan? A premium

Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 4 on page 33.

20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?

is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.

Yes

Yes

No

No ➔ SKIP to question 18a

b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?

21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed

Yes

Divorced

No

Separated

18 a. Is this person deaf or does he/she have

Never married ➔ SKIP to

serious difficulty hearing?

J on the next page

Yes
No

22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes

b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?

No

a. Married?
b. Widowed?

Yes

c. Divorced?

No

23 How many times has this person been married?

H

Answer questions 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 4 on page 33.

Once
Two times
Three or more times

19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?

24 In what year did this person last get married?
Year

Yes
No

b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No

c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No

§.2Uw¤

28

13175294

Person 3 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the

J

U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.

Answer question 25 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.

Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a

25 In the PAST 12 MONTHS, has this person given
birth to any children?

Now on active duty
On active duty in the past, but not now

Yes
No

28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.

26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?

September 2001 or later (Post 9/11)

Yes

August 1990 through August 2001
(including the Persian Gulf War)

No ➔ SKIP to question 27

June 1975 through July 1990

b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?

August 1964 through May 1975
(including the Vietnam War)
February 1955 through July 1964

Yes

June 1950 through January 1955
(including the Korean War)

No ➔ SKIP to question 27

January 1947 through May 1950

c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
longest period of time.
Less than 6 months

December 1941 through December 1946
(including World War II)
November 1941 or earlier

29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?

6 to 11 months

Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)

1 or 2 years

No ➔ SKIP to question 30a

3 or 4 years

b. What is this person’s service-connected
disability rating?

5 or more years

0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher

§.2U¡¤

29

13175302

Person 3 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?

K

Yes ➔ SKIP to question 31

Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.

No – Did not work (or retired)

b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?

33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?

Yes

Person(s)

No ➔ SKIP to question 36a

31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.

34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?

a. Address
Development or condominium name
Number and street name

If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.

Hour

Minute

:

a.m.
p.m.

35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes

b. Name of city, town, or post office

c. Is the work location inside the limits of that
city or town?

L

Yes
No, outside the city/town limits

Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 40a.

36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?

d. Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county

Yes ➔ SKIP to question 36c
No

e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state or
foreign country

b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39

f. ZIP Code

No ➔ SKIP to question 37

32 How did this person usually get to work LAST

c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?

WEEK? Mark (X) ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
Car, truck, or van

Taxi or ride-hailing
services

Yes ➔ SKIP to question 38

Bus

Motorcycle

No

Subway or elevated rail

Bicycle

Long-distance train or
commuter rail

Walked

Carro público

Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a

Ferryboat

§.2V#¤

Other method

30

13175310

Person 3 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?

M

Answer questions 42a – f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.

Yes
No ➔ SKIP to question 39

42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.

38 LAST WEEK, could this person have started a job
if offered one, or returned to work if recalled?

If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.

Yes, could have gone to work
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)

a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.

39 When did this person last work for pay, even for
a few days?

PRIVATE SECTOR EMPLOYEE

Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to

For-profit company or organization

M

Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)

Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43

GOVERNMENT EMPLOYEE

40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did

Local government (for example: city,
county, or municipio)

this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service as
work. Include all jobs for pay.

State government (including school
districts and state universities)

Yes ➔ SKIP to question 41

Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps

No

Federal government civilian employee

b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work for at least
one day? Include weeks when this person only
worked for a few hours. Include all jobs for pay.
Count paid vacation, paid sick leave, and military
service as work.

SELF-EMPLOYED OR OTHER

Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm

Weeks

Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week

b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?

41 During the PAST 12 MONTHS, for the weeks
worked, how many HOURS did this person
usually work each WEEK? Include all jobs for
pay and military service.
Usual hours worked each WEEK

c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service provided
at the location where employed. (For example:
elementary school, residential construction)

d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?

§.2V+¤

31

13175328

Person 3 (continued)
d. Social Security or Railroad Retirement.

e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)

Yes ➔
No

f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)

$

.00



TOTAL AMOUNT for past
12 months

e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No

$

.00



TOTAL AMOUNT for past
12 months

f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.

43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS

Yes ➔

Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)

No

If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.

No





.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔

$

No





No

$





No

TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00



Yes ➔

$

No

TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00



Loss

OR
None

$





TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00

Loss

.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

Loss

➜

§.2V=¤

$

PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.

c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
Yes ➔

Yes ➔

44 What was this person’s total income during the

.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

TOTAL AMOUNT for past
12 months

h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.

a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.

$

.00



g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do not include Social Security.

Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.

Yes ➔

$

32

Continue with the questions for Person 4 on the
next page. If no one is listed as Person 4 on page 5,
SKIP to page 48 for mailing instructions.

13175336

Person 4
➜

Please copy the name of Person 4 from page 5,
then continue answering questions below.

10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.

Last Name

First Name

No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11

MI

Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school

7

b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.

Where was this person born?
In the United States – Print name of state.

Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12

Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.

College undergraduate years (freshman to senior)

8

Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)

Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a

11 What is the highest grade of school or degree this
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, select the previous grade or
highest degree received.

Yes, born in a U.S. state, District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents

LESS THAN GRADE 1

Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C

Less than grade 1
GRADE 1 THROUGH GRADE 12
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11

No, not a U.S. citizen

9

When did this person come to live in Puerto Rico?
If this person came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.

12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE

Year

Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)

§.2VE¤

33

13175344

Person 4 (continued)
b. Where did this person live 1 year ago?

F

Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.

Address
Development or condominium name
Number and street name

12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)

Name of city, town, or post office

Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county

Enter Puerto Rico or
name of U.S. state

ZIP Code

13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?

16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Do NOT include plans that cover only
one type of service, such as dental, drug, or vision plans.

(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)

YES, INSURED
Mark (X) for all that apply.

14 a. Does this person speak a language other
than English at home?

Insurance through a current or former employer,
union, or professional association (of this person
or another family member)

Yes
No ➔ SKIP to question 15a

Medicare, for people 65 and older, or people
with certain disabilities

b. What is this language?
Medicaid, Children’s Health Insurance Program
(CHIP), or any kind of government-assistance plan
for those with low incomes or a disability

For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese

Insurance purchased directly from an insurance
company, a broker, or a State or Federal Marketplace,
such as HealthCare.gov

c. How well does this person speak English?
Very well

Veteran’s health care (enrolled for VA)

Well

TRICARE or other military health care

Not well

Indian Health Service

Not at all

Any other type of health insurance or health
coverage plan – Specify C

15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16

NO, UNINSURED

Yes, this house ➔ SKIP to question 16

No health insurance or health coverage plan

No, outside Puerto Rico and the United States –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16

No, different house in Puerto Rico or the
United States

§.2VM¤

34

13175351

Person 4 (continued)
I
G

Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.

17 a. Is there a premium for this plan? A premium

Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 5 on page 40.

20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?

is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.

Yes

Yes

No

No ➔ SKIP to question 18a

b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?

21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed

Yes

Divorced

No

Separated

18 a. Is this person deaf or does he/she have

Never married ➔ SKIP to

serious difficulty hearing?

J on the next page

Yes
No

22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes

b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?

No

a. Married?
b. Widowed?

Yes

c. Divorced?

No

23 How many times has this person been married?

H

Answer questions 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 5 on page 40.

Once
Two times
Three or more times

19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?

24 In what year did this person last get married?
Year

Yes
No

b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No

c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No

§.2VT¤

35

13175369

Person 4 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the

J

U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.

Answer question 25 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.

Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a

25 In the PAST 12 MONTHS, has this person given
birth to any children?

Now on active duty
On active duty in the past, but not now

Yes
No

28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.

26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?

September 2001 or later (Post 9/11)

Yes

August 1990 through August 2001
(including the Persian Gulf War)

No ➔ SKIP to question 27

June 1975 through July 1990

b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?

August 1964 through May 1975
(including the Vietnam War)
February 1955 through July 1964

Yes

June 1950 through January 1955
(including the Korean War)

No ➔ SKIP to question 27

January 1947 through May 1950

c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
longest period of time.
Less than 6 months

December 1941 through December 1946
(including World War II)
November 1941 or earlier

29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?

6 to 11 months

Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)

1 or 2 years

No ➔ SKIP to question 30a

3 or 4 years

b. What is this person’s service-connected
disability rating?

5 or more years

0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher

§.2Vf¤

36

13175377

Person 4 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?

K

Yes ➔ SKIP to question 31

Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.

No – Did not work (or retired)

b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?

33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?

Yes

Person(s)

No ➔ SKIP to question 36a

31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.

34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?

a. Address
Development or condominium name
Number and street name

If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.

Hour

Minute

:

a.m.
p.m.

35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes

b. Name of city, town, or post office

c. Is the work location inside the limits of that
city or town?

L

Yes
No, outside the city/town limits

Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 40a.

36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?

d. Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county

Yes ➔ SKIP to question 36c
No

e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state or
foreign country

b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39

f. ZIP Code

No ➔ SKIP to question 37

32 How did this person usually get to work LAST

c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?

WEEK? Mark (X) ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
Car, truck, or van

Taxi or ride-hailing
services

Yes ➔ SKIP to question 38

Bus

Motorcycle

No

Subway or elevated rail

Bicycle

Long-distance train or
commuter rail

Walked

Carro público

Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a

Ferryboat

§.2Vn¤

Other method

37

13175385

Person 4 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?

M

Answer questions 42a – f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.

Yes
No ➔ SKIP to question 39

42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.

38 LAST WEEK, could this person have started a job
if offered one, or returned to work if recalled?

If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.

Yes, could have gone to work
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)

a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.

39 When did this person last work for pay, even for
a few days?

PRIVATE SECTOR EMPLOYEE

Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to

For-profit company or organization

M

Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)

Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43

GOVERNMENT EMPLOYEE

40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did

Local government (for example: city,
county, or municipio)

this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service as
work. Include all jobs for pay.

State government (including school
districts and state universities)

Yes ➔ SKIP to question 41

Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps

No

Federal government civilian employee

b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work for at least
one day? Include weeks when this person only
worked for a few hours. Include all jobs for pay.
Count paid vacation, paid sick leave, and military
service as work.

SELF-EMPLOYED OR OTHER

Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm

Weeks

Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week

b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?

41 During the PAST 12 MONTHS, for the weeks
worked, how many HOURS did this person
usually work each WEEK? Include all jobs for
pay and military service.
Usual hours worked each WEEK

c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service provided
at the location where employed. (For example:
elementary school, residential construction)

d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?

§.2Vv¤

38

13175393

Person 4 (continued)
d. Social Security or Railroad Retirement.

e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)

Yes ➔
No

f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)

$

.00



TOTAL AMOUNT for past
12 months

e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No

$

.00



TOTAL AMOUNT for past
12 months

f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.

43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS

Yes ➔

Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)

No

If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.

No





.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔

$

No





No

$





No

TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00



Yes ➔

$

No

TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00



Loss

OR
None

$





TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00

Loss

.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

Loss

➜

§.2V~¤

$

PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.

c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
Yes ➔

Yes ➔

44 What was this person’s total income during the

.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

TOTAL AMOUNT for past
12 months

h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.

a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.

$

.00



g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do not include Social Security.

Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.

Yes ➔

$

39

Continue with the questions for Person 5 on the
next page. If no one is listed as Person 5 on page 6,
SKIP to page 48 for mailing instructions.

13175401

Person 5
➜

Please copy the name of Person 5 from page 6,
then continue answering questions below.

10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.

Last Name

First Name

No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11

MI

Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school

7

b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.

Where was this person born?
In the United States – Print name of state.

Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12

Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.

College undergraduate years (freshman to senior)

8

Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)

Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a

11 What is the highest grade of school or degree this
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, select the previous grade or
highest degree received.

Yes, born in a U.S. state, District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents

LESS THAN GRADE 1

Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C

Less than grade 1
GRADE 1 THROUGH GRADE 12
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11

No, not a U.S. citizen

9

When did this person come to live in Puerto Rico?
If this person came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.

12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE

Year

Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)

§.2W"¤

40

13175419

Person 5 (continued)
b. Where did this person live 1 year ago?

F

Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.

Address
Development or condominium name
Number and street name

12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)

Name of city, town, or post office

Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county

Enter Puerto Rico or
name of U.S. state

ZIP Code

13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?

16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Do NOT include plans that cover only
one type of service, such as dental, drug, or vision plans.

(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)

YES, INSURED
Mark (X) for all that apply.

14 a. Does this person speak a language other
than English at home?

Insurance through a current or former employer,
union, or professional association (of this person
or another family member)

Yes
No ➔ SKIP to question 15a

Medicare, for people 65 and older, or people
with certain disabilities

b. What is this language?
Medicaid, Children’s Health Insurance Program
(CHIP), or any kind of government-assistance plan
for those with low incomes or a disability

For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese

Insurance purchased directly from an insurance
company, a broker, or a State or Federal Marketplace,
such as HealthCare.gov

c. How well does this person speak English?
Very well

Veteran’s health care (enrolled for VA)

Well

TRICARE or other military health care

Not well

Indian Health Service

Not at all

Any other type of health insurance or health
coverage plan – Specify C

15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16

NO, UNINSURED

Yes, this house ➔ SKIP to question 16

No health insurance or health coverage plan

No, outside Puerto Rico and the United States –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16

No, different house in Puerto Rico or the
United States

§.2W4¤

41

13175427

Person 5 (continued)
I
G

Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.

17 a. Is there a premium for this plan? A premium

Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the mailing
instructions on page 48.

20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?

is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.

Yes

Yes

No

No ➔ SKIP to question 18a

b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?

21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed

Yes

Divorced

No

Separated

18 a. Is this person deaf or does he/she have

Never married ➔ SKIP to

serious difficulty hearing?

J on the next page

Yes
No

22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes

b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?

No

a. Married?
b. Widowed?

Yes

c. Divorced?

No

23 How many times has this person been married?

H

Answer questions 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the mailing
instructions on page 48.

Once
Two times
Three or more times

19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?

24 In what year did this person last get married?
Year

Yes
No

b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No

c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No

§.2W<¤

42

13175435

Person 5 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the

J

U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.

Answer question 25 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.

Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a

25 In the PAST 12 MONTHS, has this person given
birth to any children?

Now on active duty
On active duty in the past, but not now

Yes
No

28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.

26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?

September 2001 or later (Post 9/11)

Yes

August 1990 through August 2001
(including the Persian Gulf War)

No ➔ SKIP to question 27

June 1975 through July 1990

b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?

August 1964 through May 1975
(including the Vietnam War)
February 1955 through July 1964

Yes

June 1950 through January 1955
(including the Korean War)

No ➔ SKIP to question 27

January 1947 through May 1950

c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
longest period of time.
Less than 6 months

December 1941 through December 1946
(including World War II)
November 1941 or earlier

29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?

6 to 11 months

Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)

1 or 2 years

No ➔ SKIP to question 30a

3 or 4 years

b. What is this person’s service-connected
disability rating?

5 or more years

0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher

§.2WD¤

43

13175443

Person 5 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?

K

Yes ➔ SKIP to question 31

Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.

No – Did not work (or retired)

b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?

33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?

Yes

Person(s)

No ➔ SKIP to question 36a

31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.

34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?

a. Address
Development or condominium name
Number and street name

If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.

Hour

Minute

:

a.m.
p.m.

35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes

b. Name of city, town, or post office

c. Is the work location inside the limits of that
city or town?

L

Yes
No, outside the city/town limits

Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 40a.

36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?

d. Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county

Yes ➔ SKIP to question 36c
No

e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state or
foreign country

b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39

f. ZIP Code

No ➔ SKIP to question 37

32 How did this person usually get to work LAST

c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?

WEEK? Mark (X) ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
Car, truck, or van

Taxi or ride-hailing
services

Yes ➔ SKIP to question 38

Bus

Motorcycle

No

Subway or elevated rail

Bicycle

Long-distance train or
commuter rail

Walked

Carro público

Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a

Ferryboat

§.2WL¤

Other method

44

13175450

Person 5 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?

M

Answer questions 42a – f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.

Yes
No ➔ SKIP to question 39

42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.

38 LAST WEEK, could this person have started a job
if offered one, or returned to work if recalled?

If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.

Yes, could have gone to work
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)

a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.

39 When did this person last work for pay, even for
a few days?

PRIVATE SECTOR EMPLOYEE

Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to

For-profit company or organization

M

Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)

Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43

GOVERNMENT EMPLOYEE

40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did

Local government (for example: city,
county, or municipio)

this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service as
work. Include all jobs for pay.

State government (including school
districts and state universities)

Yes ➔ SKIP to question 41

Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps

No

Federal government civilian employee

b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work for at least
one day? Include weeks when this person only
worked for a few hours. Include all jobs for pay.
Count paid vacation, paid sick leave, and military
service as work.

SELF-EMPLOYED OR OTHER

Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm

Weeks

Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week

b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?

41 During the PAST 12 MONTHS, for the weeks
worked, how many HOURS did this person
usually work each WEEK? Include all jobs for
pay and military service.
Usual hours worked each WEEK

c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service provided
at the location where employed. (For example:
elementary school, residential construction)

d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?

§.2WS¤

45

13175468

Person 5 (continued)
d. Social Security or Railroad Retirement.

e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)

Yes ➔
No

f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)

$

.00



TOTAL AMOUNT for past
12 months

e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No

$

.00



TOTAL AMOUNT for past
12 months

f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.

43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS

Yes ➔

Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)

No

If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.

No





.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔

$

No





No

$





No

TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00



Yes ➔

$

No

TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00



Loss

OR
None

$





TOTAL AMOUNT for past
12 months

.00

Loss

.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

Loss

➜

§.2We¤

$

PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.

c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
Yes ➔

Yes ➔

44 What was this person’s total income during the

.00

TOTAL AMOUNT for past
12 months

TOTAL AMOUNT for past
12 months

h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.

a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.

$

.00



g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do not include Social Security.

Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.

Yes ➔

$

46

Now continue with the mailing instructions
on page 48.

13175476

Page 47 is intentionally
left blank

§.2Wm¤

47

13175484

Mailing
Instructions
➜ Please make sure you have...

Ⴠ listed all names and answered the
questions on pages 2–7
Ⴠ answered all Housing questions
Ⴠ answered all Person questions for each
person
➜ Then...

Ⴠ put the completed questionnaire into the
postage-paid return envelope. If the
envelope has been misplaced, please
mail the questionnaire to:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
Ⴠ make sure the barcode above your
address shows in the window of the
return envelope
Thank you for participating in
the Puerto Rico Community Survey.

For Census Bureau Use
POP

EDIT CLERK

EDIT

PHONE

TELEPHONE CLERK

JIC1

JIC2

JIC3

JIC4

The Census Bureau estimates that, for the average
household, this form will take 40 minutes to complete,
including the time for reviewing the instructions and
answers. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this
burden, to: Paperwork Project, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, ADDC – 4H277,
Washington, D.C. 20233. You may e-mail comments to
[email protected]; use "Paperwork Project" as the
subject. Please DO NOT RETURN your questionnaire
to this address. Use the enclosed preaddressed
envelope to return your completed questionnaire.
Respondents are not required to respond to any
information collection unless it displays a valid
approval number from the Office of Management
and Budget. This 8-digit number appears in the
bottom right on the front cover of this form.

Form ACS-1PR(2025) (02-28-2024)

§.2Wu¤

48

Attachment I - ACS-1PR(SP)(2025) (02-29-2024)

13185012

Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico

Por favor, complete este
cuestionario y devuélvalo
tan pronto como sea
posible después de
recibirlo por correo.

Comience Aquí
➜

➜

Este cuestionario pide información
sobre las personas que viven o se
quedan en la dirección en la
etiqueta. También pide información
sobre la casa, apartamento o casa
móvil ubicada en la dirección que
se indica en la etiqueta.

Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Día
Año

Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número
de teléfono de la persona que está completando este
cuestionario. Nos comunicaremos con usted solo si es
necesario para asuntos oficiales de la Oficina del Censo.
Apellido

Nombre

Inicial

Código de área y número de teléfono

—
Si necesita ayuda o si tiene
alguna pregunta sobre
cómo completar este
cuestionario, por favor,
llame al 1–800–814–8385.

➜

INCLUYA A...
✓ personas que no estén emparentadas con usted, tales como
compañeros de casa o roommates y otras familias.
✓ bebés y niños, emparentados o no con usted, incluyendo
nietos e hijos de crianza (foster).
✓ todas las personas que se estén quedando aquí ahora que
no tengan otro lugar donde quedarse.
NO INCLUYA A nadie que esté viviendo en otro lugar, tal como...
✗ un estudiante universitario que viva en otra parte.
✗ alguien en las Fuerzas Armadas en movilización.

NEED HELP? If you speak English and
need help completing this form, please
call 1–800–717–7381. You can also
request a questionnaire in English, or
complete your interview over the phone
with an English-speaking interviewer.

Para más información sobre la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la internet: census.gov/prcs

Incluyéndose usted, ¿cuántas personas viven o se quedan
en esta dirección?

Número de personas

➜

Complete las páginas 2-7 para todas las personas,
incluyéndose usted, que estén viviendo o quedándose en
esta dirección. Luego, complete el resto del cuestionario.

ACS-1PR(SP)(2025)

FORM
(02-29-2024)

§.3S-¤

Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936

13185020

Persona 1
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
aquí que es dueña de esta casa o apartamento, o lo está
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
comprando o alquilando. Si no existe tal persona,
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
comience con el nombre de cualquier adulto que está
5 ¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o
viviendo o quedándose aquí.)
español?

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 1?

No, no es de origen hispano, latino o español

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Nombre

Inicial

Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

2

¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1?
X

Persona 1

6
3

¿Cuál es el sexo de la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C

Femenino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C

Escriba los números en las casillas.
Edad (en años)

¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.

Mes

Día

Año de nacimiento

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

§.3S5¤

2

13185038

Persona 2
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta

5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 2?

5

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

Nombre

Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano

2

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto

6

Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

¿Cuál es la raza de la Persona 2?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3

¿Cuál es el sexo de la Persona 2?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Femenino

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)

China

Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

§.3SG¤

3

13185046

Persona 3
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta

5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 3?

5

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

Nombre

Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano

2

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto

6

Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

¿Cuál es la raza de la Persona 3?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3

¿Cuál es el sexo de la Persona 3?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Femenino

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)

China

Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

§.3SO¤

4

13185053

Persona 4
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta

5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 4?

5

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

Nombre

Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano

2

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto

6

Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

¿Cuál es la raza de la Persona 4?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3

¿Cuál es el sexo de la Persona 4?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Femenino

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)

China

Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

§.3SV¤

5

13185061

Persona 5
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta

5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 5?

5

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

Nombre

Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano

2

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto

6

Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

¿Cuál es la raza de la Persona 5?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3

¿Cuál es el sexo de la Persona 5?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Femenino

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)

China

Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

§.3S^¤

6

13185079

➜

Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba sus nombres en letra de
molde en los espacios para las personas de la 6 a la 12. Es posible que lo llamemos para obtener más
información sobre ellos. C

Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Edad (en años)

Persona 7
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Persona 8
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

§.3Sp¤

Edad (en años)

7

13185087

Vivienda
➜

1

Por favor, conteste las siguientes preguntas
sobre la casa, apartamento o casa móvil en la
dirección indicada en la etiqueta.
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc. aunque
estén desocupados.

A

Conteste las preguntas 4 a 5 si esta es una CASA
O CASA MÓVIL; de lo contrario, PASE a la
pregunta 6a.

4

¿En cuántas cuerdas está situada esta casa o casa
móvil?

Una casa móvil

Menos de una cuerda ➔ PASE a la pregunta 6a

Una casa separada de cualquier otra casa

1 a 9.9 cuerdas

Una casa unida a una o más casas

10 cuerdas o más

Un edificio con 2 apartamentos
Un edificio con 3 o 4 apartamentos

5

Un edificio con 5 a 9 apartamentos

2

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el total
de las ventas realizadas de todos los productos
agrícolas de esta propiedad?

Un edificio con 10 a 19 apartamentos

Cero

Un edificio con 20 a 49 apartamentos

$1 a $999

Un edificio con 50 apartamentos o más

$1,000 a $2,499

Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.

$2,500 a $4,999
$5,000 a $9,999

Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2020 ó después –
Especifique el año C

$10,000 ó más

6

2010 a 2019

a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay en esta
casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas por arcos o
paredes que se extienden hacia fuera por lo menos
seis pulgadas y van desde el piso hasta el techo.
Ⴠ INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
Ⴠ NO INCLUYA baños, terrazas, balcones, entradas,
pasillos, o sótanos sin terminar.

2000 a 2009
1990 a 1999

Número de habitaciones

1980 a 1989
1970 a 1979
1960 a 1969

b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
habitaciones que usted incluiría en un anuncio si esta
casa, apartamento o casa móvil estuviera a la venta o
para alquiler. Si es un estudio/apartamento sin
dormitorios separados, escriba “0”.

1950 a 1959
1940 a 1949
1939 ó antes

Número de dormitorios

3

¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada en la
página 2) a esta casa, apartamento o casa móvil?
Mes

Año

§.3Sx¤

8

13185095

Vivienda (continuación)
7

¿Tiene esta casa, apartamento o casa móvil –
Sí

12 ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
hogar acceso a la Internet a través de un –

No

a. Plan de datos celulares para
un smartphone u otro aparato
móvil?

a. agua por tubería?
b. un calentador de agua?

No

b. Servicio de Internet de banda
ancha (alta velocidad) tal como
servicio de cable, fibra óptica, o
DSL instalado en este hogar?

c. una bañera o ducha?
d. fregadero con pluma del agua?

c. Servicio de Internet por satélite
instalado en este hogar?

e. una estufa?
f. una nevera?

8

Sí

d. Servicio de Internet de conexión
Dial Up instalado en este hogar?

¿Está esta casa, apartamento o casa móvil
conectado(a) a un alcantarillado o desagüe
público?

e. Algún otro servicio?
Especifique el servicio: C

Sí, conectado(a) a un alcantarillado o
desagüe público

13 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones hay en

No, conectado(a) a un tanque séptico

su casa para uso de los miembros de este hogar?
No cuente camiones que puedan cargar más de
una tonelada.

No, usa otro tipo de sistema

9

¿Puede usted o algún miembro del hogar hacer y
recibir llamadas telefónicas cuando está en esta
casa, este apartamento, o esta casa móvil?
Incluya llamadas hechas con teléfonos celulares,
teléfonos fijos o cualquier otro tipo de teléfono.

Ninguno ➔ PASE a la pregunta 15
1
2

Sí

3

No

4
5

10 En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene o
usa usted o algún otro miembro de este hogar
alguno de los siguientes tipos de computadoras?
Sí

No

6 ó más

14 ¿Tiene o alquila usted o algún miembro de este
hogar un vehículo eléctrico? Incluya tanto los
vehículos totalmente eléctricos como los vehículos
eléctricos híbridos que se enchufan.

a. Computadora de escritorio o
laptop
b. Smartphone

Sí

c. Tableta u otra computadora de
mano inalámbrica
d. Algún otro tipo de
computadora Especifique:

C

No

15 Para calentar esta casa, apartamento o casa
móvil, ¿qué tipo de combustible se utiliza
PRINCIPALMENTE?
Marque (X) la casilla del combustible que más se utiliza.
Gas natural de tuberías subterráneas que abastecen
al vecindario

11 En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene
usted o algún otro miembro de este hogar
acceso a Internet?

Gas embotellado o en tanque (propano, butano, etc.)
Electricidad

Sí, pagando a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de Internet

Aceite combustible, queroseno, etc.

Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos celulares
o proveedor de servicio de Internet ➔ PASE a la
pregunta 13

Carbón o coque
Leña

No hay acceso a Internet en esta casa, apartamento
o casa móvil ➔ PASE a la pregunta 13

Energía solar
Otro combustible
No se utiliza combustible

§.3S¢¤

9

13185103

Vivienda (continuación)
16 ¿Usa esta casa, apartamento o casa móvil

18 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted o

paneles solares que generan electricidad?

algún otro miembro de este hogar beneficios del
gobierno por medio del Programa de Asistencia
Nutricional? NO incluya WIC, ni el Programa de
Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos de alimentos.

Sí
No

Sí

17 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de

electricidad para esta casa, apartamento o
casa móvil?

Costo el mes pasado – Dólares

$

No

19 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil parte de
una asociación de propietarios o de un
condominio?

.00



Sí ➔ ¿Cuánto es la cuota mensual de la
asociación de propietarios y/o del
condominio que se debe pagar? Para
inquilinos: conteste solo si paga la cuota
además del alquiler; de lo contrario,
marque la casilla "Ninguna".
Cantidad mensual – Dólares

O
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
No hay cargo o no se utiliza electricidad

b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de gas
para esta casa, apartamento o casa móvil?

$

.00



Costo el mes pasado – Dólares

O

$

.00



Ninguna

O

No

Incluido en el alquiler o cuota de condominio
Incluido en el pago de electricidad anotado arriba

20 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con
una hipoteca o préstamo? Incluya préstamos
sobre el valor líquido de la casa.

No hay cargo o no se utiliza gas

c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de agua y alcantarillado o desagüe para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre
y sin deuda (sin una hipoteca o préstamo)?
Alquilada?

Costo en los últimos 12 meses – Dólares

$

Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE a la
sección C en la próxima página.

.00


O

Incluido en el alquiler o cuota de condominio

B

No hay cargo

d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de carbón, queroseno, aceite, leña, etc.,
para esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.

21 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para esta casa,
apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares

Costo en los últimos 12 meses – Dólares

$

$

.00



Conteste las preguntas 21a y b si esta casa,
apartamento o casa móvil está ALQUILADA.
De lo contrario, PASE a la pregunta 22.



b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas comidas?

O
Sí

Incluido en el alquiler o cuota de condominio

No

No hay cargo o no se utilizan estos combustibles

§.3T$¤

.00

10

13185111

Vivienda (continuación)

C

c. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de impuestos sobre bienes raíces para
ESTA propiedad?

Conteste las preguntas 22 a 26 si usted u otra
persona en este hogar ES DUEÑO de esta casa,
apartamento o casa móvil, o lo ESTÁ
COMPRANDO. De lo contrario, PASE a la
sección E .

Sí, se incluyen los impuestos en el pago
de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por separado
o no se requieren impuestos

22 ¿Por cuánto cree usted que se vendería esta casa

y el terreno, apartamento, o casa móvil y el lote si
estuviera para la venta?

d. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de la prima por concepto de seguro
contra incendios, riesgos e inundaciones para
ESTA propiedad?

Valor – Dólares

$



.00



23 ¿Cuánto es el total anual de las contribuciones
de bienes raíces al CRIM (Centro de Recaudación
de Ingresos Municipales) sobre ESTA propiedad?

Sí, se incluye el seguro en el pago de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado, o no se
tiene seguro

26 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
hogar una segunda hipoteca o un préstamo
sobre el valor líquido (Home Equity Loan) de
ESTA propiedad?

Valor – Dólares

$

.00



Sí, un préstamo sobre el valor líquido de esta
propiedad

O

Sí, una segunda hipoteca

Ninguno

Sí, una segunda hipoteca y un préstamo sobre
el valor líquido de esta propiedad

24 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por concepto

No ➔ PASE a la sección

de seguro contra incendios, riesgos e
inundaciones para ESTA propiedad?

b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de todas las
segundas hipotecas y todos los préstamos sobre
el valor líquido de ESTA propiedad?

Valor – Dólares

$

.00



D

Cantidad mensual – Dólares

O

$



Ninguno

.00

O
No se requiere ningún pago regular

25 a. ¿Tiene usted o algún miembro de este hogar
una hipoteca, una escritura de fideicomiso,
contrato de compra, o alguna deuda de este
tipo sobre ESTA propiedad?

Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso, o alguna
deuda de este tipo

D

Conteste la pregunta 27 si ésta es una CASA
MÓVIL. De lo contrario, PASE a la sección E .

Sí, contrato de compra
No ➔ PASE a la pregunta 26a

27 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la renta del lote,
los costos de registro o inscripción y los costos de
licencias para ESTA casa móvil y su lote?
No incluya los impuestos sobre bienes raíces.

b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de la
hipoteca sobre ESTA propiedad? Incluya sólo el
pago de la PRIMERA hipoteca o contrato de compra.

Cantidad anual – Dólares

Cantidad mensual – Dólares

$



$

.00



.00

O
No se requiere ningún pago regular ➔ PASE
a la pregunta 26a

§.3T,¤

E

11

Conteste las preguntas para la Persona 1 en la
próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 1 en la página 2, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.

13185129

Persona 1
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 1 que
aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder

Apellido

Kindergarten

Nombre

7

Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C

Inicial

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

¿Dónde nació esta persona?

Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)

En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE. UU., Guam, etc.

11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
Inferior al grado 1

8

¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?

GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C

Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte

Grado 12 – SIN DIPLOMA

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.

GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización– Escriba el año de
naturalización C

Diploma de escuela superior (high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.

1 año o más de créditos universitarios, sin título

Año

Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)

Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)

10 a. En algún momento EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES,
¿ha estudiado esta persona en una escuela o
universidad? Incluya solo guardería o pre-kinder,
kindergarten, escuela primaria, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
preparatoria/escuela secundaria (high school) o
un título universitario.

Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar

§.3T>¤

12

13185137

Persona 1 (continuación)

F

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.

Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos

13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta

Código Postal

persona?

16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
alguno de los siguientes tipos de seguros de salud
o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO

14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Marque (X) todas las opciones que correspondan.

Sí

Seguro a través de un patrono actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)

No ➔ PASE a la pregunta 15a

b. ¿Qué idioma es ese?

Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov

Muy bien
Bien

Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)

No bien
No habla inglés

TRICARE u otro seguro de salud militar

15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento

Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)

hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16

Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16

NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos

§.3TF¤

13

13185145

Persona 1 (continuación)

G

Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.

17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?

I

Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 2 en la página 19.

20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 18a

b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?

21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Sí

Divorciada

No

Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.

18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

J en la

Sí
No

22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?

No

a. se casó?
b. enviudó?

Sí

c. se divorció?

No

23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?

H

Una vez

Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 19.

Dos veces
Tres veces o más

19 a. Debido a una condición física, mental o

emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año

Sí
No

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No

§.3TN¤

14

13185152

Persona 1 (continuación)

J

Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.

27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en las Fuerzas Armadas ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a

25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí

En servicio activo ahora

No

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?

28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio activo,
aunque fuera sólo por parte del período.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27

Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)

b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?

Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)

Sí

Junio de 1975 a julio de 1990

No ➔ PASE a la pregunta 27

Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964

c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.

Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950

Menos de 6 meses

Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)

6 a 11 meses

Noviembre de 1941 o antes

1 ó 2 años
3 ó 4 años

29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
discapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

5 años o más

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a

b. ¿Qué por ciento de discapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más

§.3TU¤

15

13185160

Persona 1 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

K

Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.

Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)

33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?

Persona(s)

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a

31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA

34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?

PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Hora

Minutos

:

a.m.
p.m.

35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?

Minutos

L

Sí

Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

f. Código Postal

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39

32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo

No ➔ PASE a la pregunta 37

LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transporte que utilizó por más distancia.

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

Automóvil, camión o van

Taxi o servicios de
viajes a pedido

Autobús

Motocicleta

Tren urbano

Bicicleta

Sí ➔ PASE a la pregunta 38

Tren de viajes largos
o de cercanías

Caminó

No

Carro público

Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a

Lancha (ferry)

Otro método

§.3T]¤

16

13185178

Persona 1 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

M

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39

42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.

38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?

Compañía u organización con fines de lucro

En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.

Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)

M

EMPLEADO DEL GOBIERNO

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43

Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)

40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),

Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)

¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.

Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal

Sí ➔ PASE a la pregunta 41

EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO

No

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada

b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana

b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?

Semanas

41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)

12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

§.3To¤

17

13185186

Persona 1 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No

f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

Sí ➔

Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)

No

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.

a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.

$

No





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No





Ó
Ninguno

No

$





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

§.3Tw¤

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



Sí ➔

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.

Pérdida

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔

Sí ➔

44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

.00



g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para el retiro. No incluya el Seguro Social.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.

Sí ➔

$

Pérdida

➜

18

$





CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00
Pérdida

Continúe con las preguntas para la Persona 2 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 2 en la página 3, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.

13185194

Persona 2
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 2 que
aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder

Apellido

Kindergarten

Nombre

7

Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C

Inicial

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

¿Dónde nació esta persona?

Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)

En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE. UU., Guam, etc.

11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
Inferior al grado 1

8

¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?

GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C

Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte

Grado 12 – SIN DIPLOMA

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.

GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización– Escriba el año de
naturalización C

Diploma de escuela superior (high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.

1 año o más de créditos universitarios, sin título

Año

Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)

Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)

10 a. En algún momento EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES,
¿ha estudiado esta persona en una escuela o
universidad? Incluya solo guardería o pre-kinder,
kindergarten, escuela primaria, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
preparatoria/escuela secundaria (high school) o
un título universitario.

Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar

§.3T¡¤

19

13185202

Persona 2 (continuación)

F

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.

Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos

13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta

Código Postal

persona?

16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
alguno de los siguientes tipos de seguros de salud
o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO

14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Marque (X) todas las opciones que correspondan.

Sí

Seguro a través de un patrono actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)

No ➔ PASE a la pregunta 15a

b. ¿Qué idioma es ese?

Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov

Muy bien
Bien

Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)

No bien
No habla inglés

TRICARE u otro seguro de salud militar

15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento

Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)

hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16

Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16

NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos

§.3U#¤

20

13185210

Persona 2 (continuación)

G

Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.

17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?

I

Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 3 en la página 26.

20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 18a

b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?

21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Sí

Divorciada

No

Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.

18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

J en la

Sí
No

22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?

No

a. se casó?
b. enviudó?

Sí

c. se divorció?

No

23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?

H

Una vez

Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 26.

Dos veces
Tres veces o más

19 a. Debido a una condición física, mental o

emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año

Sí
No

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No

§.3U+¤

21

13185228

Persona 2 (continuación)

J

Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.

27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en las Fuerzas Armadas ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a

25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí

En servicio activo ahora

No

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?

28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio activo,
aunque fuera sólo por parte del período.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27

Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)

b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?

Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)

Sí

Junio de 1975 a julio de 1990

No ➔ PASE a la pregunta 27

Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964

c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.

Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950

Menos de 6 meses

Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)

6 a 11 meses

Noviembre de 1941 o antes

1 ó 2 años
3 ó 4 años

29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
discapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

5 años o más

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a

b. ¿Qué por ciento de discapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más

§.3U=¤

22

13185236

Persona 2 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

K

Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.

Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)

33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?

Persona(s)

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a

31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA

34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?

PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Hora

Minutos

:

a.m.
p.m.

35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?

Minutos

L

Sí

Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

f. Código Postal

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39

32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo

No ➔ PASE a la pregunta 37

LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transporte que utilizó por más distancia.

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

Automóvil, camión o van

Taxi o servicios de
viajes a pedido

Autobús

Motocicleta

Tren urbano

Bicicleta

Sí ➔ PASE a la pregunta 38

Tren de viajes largos
o de cercanías

Caminó

No

Carro público

Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a

Lancha (ferry)

Otro método

§.3UE¤

23

13185244

Persona 2 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

M

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39

42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.

38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?

Compañía u organización con fines de lucro

En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.

Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)

M

EMPLEADO DEL GOBIERNO

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43

Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)

40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),

Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)

¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.

Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal

Sí ➔ PASE a la pregunta 41

EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO

No

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada

b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana

b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?

Semanas

41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)

12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

§.3UM¤

24

13185251

Persona 2 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No

f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

Sí ➔

Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)

No

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.

a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.

$

No





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No





Ó
Ninguno

No

$





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

§.3UT¤

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



Sí ➔

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.

Pérdida

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔

Sí ➔

44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

.00



g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para el retiro. No incluya el Seguro Social.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.

Sí ➔

$

Pérdida

➜

25

$





CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00
Pérdida

Continúe con las preguntas para la Persona 3 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 3 en la página 4, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.

13185269

Persona 3
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 3 que
aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder

Apellido

Kindergarten

Nombre

7

Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C

Inicial

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

¿Dónde nació esta persona?

Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)

En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE. UU., Guam, etc.

11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
Inferior al grado 1

8

¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?

GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C

Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte

Grado 12 – SIN DIPLOMA

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.

GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización– Escriba el año de
naturalización C

Diploma de escuela superior (high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.

1 año o más de créditos universitarios, sin título

Año

Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)

Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)

10 a. En algún momento EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES,
¿ha estudiado esta persona en una escuela o
universidad? Incluya solo guardería o pre-kinder,
kindergarten, escuela primaria, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
preparatoria/escuela secundaria (high school) o
un título universitario.

Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar

§.3Uf¤

26

13185277

Persona 3 (continuación)

F

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.

Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos

13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta

Código Postal

persona?

16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
alguno de los siguientes tipos de seguros de salud
o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO

14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Marque (X) todas las opciones que correspondan.

Sí

Seguro a través de un patrono actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)

No ➔ PASE a la pregunta 15a

b. ¿Qué idioma es ese?

Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov

Muy bien
Bien

Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)

No bien
No habla inglés

TRICARE u otro seguro de salud militar

15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento

Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)

hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16

Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16

NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos

§.3Un¤

27

13185285

Persona 3 (continuación)

G

Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.

17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?

I

Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 4 en la página 33.

20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 18a

b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?

21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Sí

Divorciada

No

Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.

18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

J en la

Sí
No

22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?

No

a. se casó?
b. enviudó?

Sí

c. se divorció?

No

23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?

H

Una vez

Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 33.

Dos veces
Tres veces o más

19 a. Debido a una condición física, mental o

emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año

Sí
No

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No

§.3Uv¤

28

13185293

Persona 3 (continuación)

J

Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.

27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en las Fuerzas Armadas ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a

25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí

En servicio activo ahora

No

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?

28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio activo,
aunque fuera sólo por parte del período.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27

Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)

b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?

Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)

Sí

Junio de 1975 a julio de 1990

No ➔ PASE a la pregunta 27

Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964

c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.

Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950

Menos de 6 meses

Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)

6 a 11 meses

Noviembre de 1941 o antes

1 ó 2 años
3 ó 4 años

29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
discapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

5 años o más

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a

b. ¿Qué por ciento de discapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más

§.3U~¤

29

13185301

Persona 3 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

K

Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.

Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)

33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?

Persona(s)

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a

31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA

34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?

PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Hora

Minutos

:

a.m.
p.m.

35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?

Minutos

L

Sí

Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

f. Código Postal

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39

32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo

No ➔ PASE a la pregunta 37

LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transporte que utilizó por más distancia.

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

Automóvil, camión o van

Taxi o servicios de
viajes a pedido

Autobús

Motocicleta

Tren urbano

Bicicleta

Sí ➔ PASE a la pregunta 38

Tren de viajes largos
o de cercanías

Caminó

No

Carro público

Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a

Lancha (ferry)

Otro método

§.3V"¤

30

13185319

Persona 3 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

M

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39

42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.

38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?

Compañía u organización con fines de lucro

En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.

Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)

M

EMPLEADO DEL GOBIERNO

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43

Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)

40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),

Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)

¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.

Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal

Sí ➔ PASE a la pregunta 41

EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO

No

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada

b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana

b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?

Semanas

41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)

12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

§.3V4¤

31

13185327

Persona 3 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No

f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

Sí ➔

Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)

No

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.

a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.

$

No





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No





Ó
Ninguno

No

$





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

§.3V<¤

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



Sí ➔

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.

Pérdida

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔

Sí ➔

44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

.00



g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para el retiro. No incluya el Seguro Social.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.

Sí ➔

$

Pérdida

➜

32

$





CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00
Pérdida

Continúe con las preguntas para la Persona 4 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 4 en la página 5, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.

13185335

Persona 4
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 4 que
aparece en la página 5. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder

Apellido

Kindergarten

Nombre

7

Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C

Inicial

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

¿Dónde nació esta persona?

Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)

En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE. UU., Guam, etc.

11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
Inferior al grado 1

8

¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?

GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C

Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte

Grado 12 – SIN DIPLOMA

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.

GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización– Escriba el año de
naturalización C

Diploma de escuela superior (high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.

1 año o más de créditos universitarios, sin título

Año

Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)

Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)

10 a. En algún momento EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES,
¿ha estudiado esta persona en una escuela o
universidad? Incluya solo guardería o pre-kinder,
kindergarten, escuela primaria, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
preparatoria/escuela secundaria (high school) o
un título universitario.

Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar

§.3VD¤

33

13185343

Persona 4 (continuación)

F

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.

Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos

13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta

Código Postal

persona?

16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
alguno de los siguientes tipos de seguros de salud
o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO

14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Marque (X) todas las opciones que correspondan.

Sí

Seguro a través de un patrono actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)

No ➔ PASE a la pregunta 15a

b. ¿Qué idioma es ese?

Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov

Muy bien
Bien

Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)

No bien
No habla inglés

TRICARE u otro seguro de salud militar

15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento

Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)

hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16

Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16

NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos

§.3VL¤

34

13185350

Persona 4 (continuación)

G

Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.

17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?

I

Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 5 en la página 40.

20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 18a

b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?

21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Sí

Divorciada

No

Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.

18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

J en la

Sí
No

22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?

No

a. se casó?
b. enviudó?

Sí

c. se divorció?

No

23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?

H

Una vez

Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 40.

Dos veces
Tres veces o más

19 a. Debido a una condición física, mental o

emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año

Sí
No

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No

§.3VS¤

35

13185368

Persona 4 (continuación)

J

Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.

27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en las Fuerzas Armadas ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a

25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí

En servicio activo ahora

No

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?

28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio activo,
aunque fuera sólo por parte del período.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27

Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)

b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?

Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)

Sí

Junio de 1975 a julio de 1990

No ➔ PASE a la pregunta 27

Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964

c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.

Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950

Menos de 6 meses

Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)

6 a 11 meses

Noviembre de 1941 o antes

1 ó 2 años
3 ó 4 años

29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
discapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

5 años o más

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a

b. ¿Qué por ciento de discapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más

§.3Ve¤

36

13185376

Persona 4 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

K

Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.

Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)

33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?

Persona(s)

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a

31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA

34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?

PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Hora

Minutos

:

a.m.
p.m.

35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?

Minutos

L

Sí

Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

f. Código Postal

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39

32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo

No ➔ PASE a la pregunta 37

LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transporte que utilizó por más distancia.

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

Automóvil, camión o van

Taxi o servicios de
viajes a pedido

Autobús

Motocicleta

Tren urbano

Bicicleta

Sí ➔ PASE a la pregunta 38

Tren de viajes largos
o de cercanías

Caminó

No

Carro público

Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a

Lancha (ferry)

Otro método

§.3Vm¤

37

13185384

Persona 4 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

M

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39

42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.

38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?

Compañía u organización con fines de lucro

En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.

Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)

M

EMPLEADO DEL GOBIERNO

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43

Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)

40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),

Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)

¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.

Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal

Sí ➔ PASE a la pregunta 41

EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO

No

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada

b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana

b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?

Semanas

41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)

12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

§.3Vu¤

38

13185392

Persona 4 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No

f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

Sí ➔

Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)

No

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.

a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.

$

No





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No





Ó
Ninguno

No

$





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

§.3V}¤

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



Sí ➔

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.

Pérdida

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔

Sí ➔

44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

.00



g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para el retiro. No incluya el Seguro Social.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.

Sí ➔

$

Pérdida

➜

39

$





CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00
Pérdida

Continúe con las preguntas para la Persona 5 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 5 en la página 6, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.

13185400

Persona 5
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 5 que
aparece en la página 6. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder

Apellido

Kindergarten

Nombre

7

Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C

Inicial

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

¿Dónde nació esta persona?

Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)

En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE. UU., Guam, etc.

11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
Inferior al grado 1

8

¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?

GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C

Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte

Grado 12 – SIN DIPLOMA

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.

GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización– Escriba el año de
naturalización C

Diploma de escuela superior (high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.

1 año o más de créditos universitarios, sin título

Año

Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)

Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)

10 a. En algún momento EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES,
¿ha estudiado esta persona en una escuela o
universidad? Incluya solo guardería o pre-kinder,
kindergarten, escuela primaria, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
preparatoria/escuela secundaria (high school) o
un título universitario.

Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar

§.3W!¤

40

13185418

Persona 5 (continuación)

F

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.

Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos

13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta

Código Postal

persona?

16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
alguno de los siguientes tipos de seguros de salud
o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO

14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Marque (X) todas las opciones que correspondan.

Sí

Seguro a través de un patrono actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)

No ➔ PASE a la pregunta 15a

b. ¿Qué idioma es ese?

Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov

Muy bien
Bien

Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)

No bien
No habla inglés

TRICARE u otro seguro de salud militar

15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento

Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)

hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16

Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16

NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos

§.3W3¤

41

13185426

Persona 5 (continuación)

G

Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.

17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?

I

Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.

20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 18a

b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?

21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Sí

Divorciada

No

Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.

18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

J en la

Sí
No

22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?

No

a. se casó?
b. enviudó?

Sí

c. se divorció?

No

23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?

H

Una vez

Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.

Dos veces
Tres veces o más

19 a. Debido a una condición física, mental o

emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año

Sí
No

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No

§.3W;¤

42

13185434

Persona 5 (continuación)

J

Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.

27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en las Fuerzas Armadas ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a

25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí

En servicio activo ahora

No

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?

28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio activo,
aunque fuera sólo por parte del período.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27

Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)

b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?

Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)

Sí

Junio de 1975 a julio de 1990

No ➔ PASE a la pregunta 27

Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964

c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.

Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950

Menos de 6 meses

Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)

6 a 11 meses

Noviembre de 1941 o antes

1 ó 2 años
3 ó 4 años

29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
discapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

5 años o más

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a

b. ¿Qué por ciento de discapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más

§.3WC¤

43

13185442

Persona 5 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

K

Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.

Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)

33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?

Persona(s)

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a

31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA

34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?

PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Hora

Minutos

:

a.m.
p.m.

35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?

Minutos

L

Sí

Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

f. Código Postal

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39

32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo

No ➔ PASE a la pregunta 37

LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transporte que utilizó por más distancia.

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

Automóvil, camión o van

Taxi o servicios de
viajes a pedido

Autobús

Motocicleta

Tren urbano

Bicicleta

Sí ➔ PASE a la pregunta 38

Tren de viajes largos
o de cercanías

Caminó

No

Carro público

Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a

Lancha (ferry)

Otro método

§.3WK¤

44

13185459

Persona 5 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

M

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39

42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.

38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?

Compañía u organización con fines de lucro

En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.

Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)

M

EMPLEADO DEL GOBIERNO

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43

Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)

40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),

Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)

¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.

Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal

Sí ➔ PASE a la pregunta 41

EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO

No

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada

b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana

b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?

Semanas

41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)

12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

§.3W\¤

45

13185467

Persona 5 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No

f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

Sí ➔

Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)

No

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.

a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.

$

No





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No





Ó
Ninguno

No

$





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

§.3Wd¤

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



Sí ➔

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.

Pérdida

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔

Sí ➔

44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

.00



g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para el retiro. No incluya el Seguro Social.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.

Sí ➔

$

Pérdida

➜

46

$





CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00
Pérdida

Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 48.

13185475

La página 47 se ha dejado en
blanco intencionalmente

§.3Wl¤

47

13185483

Instrucciones sobre
envío por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...

Ⴠ listado todos los nombres y contestado
todas las preguntas en las páginas 2–7
Ⴠ contestado todas las preguntas sobre
Vivienda
Ⴠ contestado todas las preguntas sobre
Personas para cada persona
➜ Entonces...

Ⴠ coloque el cuestionario completado en
el sobre de envío incluido. Si el sobre se
ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
Ⴠ asegúrese de que el código de barras
encima de su dirección está visible en
la ventanilla del sobre
Gracias por participar en la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico.

Para Uso del Negociado del Censo
POP

EDIT CLERK

EDIT

PHONE

TELEPHONE CLERK

JIC1

JIC2

JIC3

JIC4

La Oficina del Censo estima que, al hogar típico, le
tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones
y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir el
tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Project,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
ADDC – 4H277, Washington, DC 20233. Puede enviar
sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]; escriba "Paperwork Project"
en el espacio para el tema. Por favor, NO DEVUELVA
su cuestionario a esta dirección. Use el sobre
predirigido adjunto para devolver su cuestionario
completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.

Form ACS-1PR(SP)(2025) (02-29-2024)

§.3Wt¤

48

Attachment I - ACS-10SMPR(2021) (01-04-2021)
Frequently Asked Questions

Frequently Asked Questions
What is the Puerto Rico Community Survey?
The Puerto Rico Community Survey collects information about population
and housing characteristics for the nation, states, cities, counties, metropolitan areas, and communities on a continuous basis. Based on the Puerto Rico
Community Survey, the Census Bureau can provide up-to-date data about
our rapidly changing country more often than once every 10 years when the
census is conducted.

How do I benefit by answering the Puerto Rico
Community Survey?
Communities need data about the well-being of children, families, and the
older population to provide services to them. By responding to the Puerto
Rico Community Survey questionnaire, you are helping your community to
establish goals, identify problems and solutions, and measure the performance of programs.

ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
DE PUERTO RICO

The data are also used to decide where to locate new highways, schools,
hospitals, and community centers; to show a large corporation that a town
has the workforce the company needs; and in many other ways.

Do I have to answer the questions on the Puerto Rico
Community Survey?

NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.

Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221). Title 13, as changed by Title 18, imposes a
penalty for not responding. We estimate this survey will take about 40
minutes to complete.

How will the Census Bureau use the information that I
provide?
By law, the U.S. Census Bureau can only use your responses to produce
statistics. Your information will be used in combination with information from other households to produce data for your community. Similar
data will be produced for communities across Puerto Rico and the United
States.
We may combine your answers with information that you gave to other
agencies to enhance the statistical uses of these data. This information will
be given the same protections as your survey information. Based on
the information that you provide, you may be asked to participate in other
Census Bureau surveys that are voluntary.

Will the Census Bureau keep my information
confidential?
Yes. The Census Bureau is required by law to protect your information. The
Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way
that could identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of
2015, your data are protected from cybersecurity risks through screening
of the systems that transmit your data.

Where can I find more information about the Puerto Rico
Community Survey or get assistance?
You may visit our website at census.gov/acs or call 1-800-717-7381, if you
need assistance or more information.

PUERTO RICO
COMMUNITY
SURVEY
U.S CENSUS BUREAU
Issued 01-04-2021
ACS-10SMPR(2021)
Connect with us @uscensusbureau

ACS-10SMPR_2020_FAQ BROCHURE PR-EN_SP-Issued 08_03_2020 - Update on 01_4_2021.indd 1

1/4/2021 2:48:28 PM

Preguntas Frecuentes

Preguntas Frecuentes

¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico recopila información en
forma continua sobre las características de la población y vivienda para la
isla, los municipios, áreas metropolitanas y comunidades. Basándose en la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, la Oficina del Censo puede
proveer datos actualizados sobre los cambios constantes en nuestro país
con más frecuencia, no sólo una vez cada diez años cuando se lleva a cabo
el censo.

¿Cómo me beneficia responder a la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico?
Las comunidades necesitan datos sobre el bienestar de los niños, las
familias y los envejecientes para poder proveerles servicios. Al responder al
cuestionario de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, usted está
ayudando a su comunidad a establecer metas, identificar problemas y sus
soluciones, y medir la eficacia de los programas.
Los datos también se usan para decidir dónde construir nuevas carreteras,
escuelas, hospitales y centros comunitarios; para demostrarle a una
corporación grande que un pueblo tiene la mano de obra que la compañía
necesita; y en muchas otras maneras.

¿Estoy obligado(a) a contestar las preguntas de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
Sí. La ley requiere que usted conteste esta encuesta (secciones 141, 193
y 221 del título 13 del Código de los Estados Unidos). El Título 13, según
enmendado por el Título 18, impone sanciones por no responder. Estimamos
que esta encuesta le tomará aproximadamente 40 minutos para completar.

ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
DE PUERTO RICO

¿Cómo utilizará la Oficina del Censo la información que les
doy?
La Oficina del Censo solamente puede usar la información que usted nos
da para propósitos estadísticos, y no puede publicar o divulgar información
que pudiera identificarlo a usted o a su hogar. Su información será usada en
combinación con la de otros hogares para producir datos sobre su comunidad. Se producirán datos similares para otras comunidades en Puerto Rico y
los Estados Unidos.
Es posible que combinemos sus respuestas con información que usted ha
dado a otras agencias para así aumentar el valor estadístico de los datos.
Esta información recibirá la misma protección que se le extiende a la
información que usted proveyó a esta encuesta. Basado en la información
que usted provee, podría ser invitado(a) a participar voluntariamente en
otras encuestas de la Oficina del Censo.

¿Mantendrá la Oficina del Censo la confidencialidad
de mi información personal?
Sí. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a proteger su
información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas
de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015,
sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información.

¿Dónde puedo obtener más información acerca de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, o dónde puedo pedir ayuda?
Puede acudir a nuestro sitio en la Internet census.gov/acs
o llame al 1-800-814-8385 si necesita asistencia o más información.

NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.

Publicado 01-04-2021
ACS-10SMPR(2021)
Conecta con nosotros @uscensusbureau

PUERTO RICO
COMMUNITY
SURVEY

ACS-10SMPR_2020_FAQ BROCHURE PR-EN_SP-Issued 08_03_2020 - Update on 01_4_2021.indd 2

U.S CENSUS BUREAU

1/4/2021 2:48:29 PM

DC

Attachment I - ACS-12(L)PR(2023) (10-18-2022)

U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director

A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
In a few days your household will receive a questionnaire in the mail for a very
important survey–the Puerto Rico Community Survey. When the questionnaire
arrives, please fill it out and mail it back promptly. The U.S. Census Bureau is
conducting this survey and chose your address, not you personally, as part of a
randomly selected sample.
The Puerto Rico Community Survey paints a picture of life in Puerto Rico–education,
housing, jobs, and more. Every year, this survey provides up-to-date information to
community leaders as well as federal, Puerto Rico, and municipio governments. This
information can be used to identify the services and programs your community needs.
For example, this survey can provide information to plan services for the elderly,
emergency services, and federal aid.
If you have access to the Internet and want to learn more about the Puerto Rico
Community Survey, please visit the Census Bureau’s website:
www.census.gov/acs.
Thank you in advance for your help.
Sincerely,

Robert L. Santos

ACS-12(L)PR(2023) (10-18-2022)

census.gov

DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director

Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos . . .
En los próximos días su hogar recibirá por correo un cuestionario para una encuesta
muy importante, la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Al recibir su
cuestionario, por favor llénelo y devuélvalo por correo lo más pronto posible. La
Oficina del Censo de los EE. UU. está llevando a cabo esta encuesta y seleccionó su
dirección, y no a usted personalmente, como parte de una muestra de hogares en su
comunidad seleccionados al azar.
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico ofrece un panorama de la vida en
Puerto Rico: la educación, la vivienda, los empleos y más. Todos los años, esta
encuesta proporciona información actualizada a los líderes de la comunidad, así como
al gobierno federal, al de Puerto Rico y a los de los municipios. Esta información
puede usarse para identificar los servicios y programas que su comunidad necesita.
Por ejemplo, esta encuesta puede proporcionar información para planificar servicios
para las personas de la tercera edad, servicios de emergencia y asistencia federal.
Si usted tiene acceso a la Internet y desea obtener más información acerca de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, por favor, visite la página de la Oficina
del Censo: www.census.gov/acs.
Agradeciéndole de antemano su ayuda.
Atentamente,

Robert L. Santos

ACS-12(L)PR(2023) (10-18-2022)

census.gov

DC

Attachment I - ACS-13(L)PR(2022) (03-16-2022)

U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director

A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
The U.S. Census Bureau recently sent a letter to your household about the Puerto Rico
Community Survey. Enclosed is a questionnaire and information about the survey. Please
complete the questionnaire and mail it back as soon as possible in the postage-paid
envelope.
When you respond to the Puerto Rico Community Survey, you are representing your
community and helping with future decision-making. Your response can help your local
leaders and organizations know the needs of your community, such as services for
children and the elderly, and emergency services.
The U.S. Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S.
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. The Census
Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify
you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected
from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. The
enclosed brochure answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please call our toll-free number
(1–800–717–7381).
Thank you in advance for your cooperation.
Sincerely,

Robert L. Santos
Enclosures

ACS-13(L)PR(2022) (03-16-2022)

census.gov

DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director

Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
La Oficina del Censo recientemente le envió una carta a su hogar acerca de la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico. Adjunto encontrará un cuestionario e información
sobre la encuesta. Por favor, llene el cuestionario y envíelo en el sobre con franqueo
pagado que se incluye lo más pronto posible.
Cuando usted responde a la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, está
representando a su comunidad y ayudando a la toma de decisiones en el futuro. Su
respuesta puede ayudar a que líderes y organizaciones locales sepan las necesidades
de su comunidad, tales como servicios para niños y personas de la tercera edad, y
servicios de emergencia.
La Oficina del Censo de los EE. UU. escogió su dirección, y no a usted personalmente,
como parte de una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado(a)
por ley a responder a esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada
por ley a proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos
están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles
aplicados a los sistemas que trasmiten su información. El folleto que acompaña esta
carta contesta algunas de las preguntas frecuentes sobre la encuesta.
Si usted necesita ayuda para llenar el cuestionario, por favor, llame sin cargo a nuestro
número de teléfono (1–800–814–8385).
Le agradecemos de antemano por su ayuda.
Atentamente,

Robert L. Santos
Documentos adjuntos

ACS-13(L)PR(2022) (03-16-2022)

census.gov

DC

Attachment I - ACS-14(L)PR(2022) (03-16-2022)

U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director

A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
About three weeks ago, the U.S. Census Bureau sent a Puerto Rico Community Survey
questionnaire to your address. We asked you to help us with this very important survey
by completing it and mailing it back. But, we have not received it yet.
If you have already mailed your questionnaire, thank you very much. If you have not
mailed the questionnaire, please send it soon. We have included another questionnaire
with this letter. This survey is so important that a Census Bureau representative may
attempt to contact you by telephone or personal visit if we do not receive your
questionnaire.
We need you to be the voice for your community. Every year, the Puerto Rico
Community Survey provides the public, local leaders, businesses, and nonprofit
organizations with useful information about your community. This is not possible unless
all households respond–including yours.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S.
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. The Census
Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify
you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected
from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. The
enclosed brochure answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please call our toll-free number
(1–800–717–7381).
Sincerely,

Robert L. Santos
Enclosures

ACS-14(L)PR(2022) (03-16-2022)

census.gov

DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director

Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
Hace unas tres semanas, la Oficina del Censo de los EE. UU. envió un cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico a su dirección. Le pedimos que nos
ayudara con esta importantísima encuesta, completándola y enviándola por correo. Sin
embargo, hasta el momento no hemos recibido su cuestionario.
Si usted ya ha enviado su cuestionario, le damos las gracias. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo lo más pronto posible. Hemos incluido otro cuestionario con
esta carta. Esta encuesta es de tanta importancia que, si no recibimos su cuestionario,
es posible que un representante de la Oficina del Censo se comunique con usted por
teléfono o lo visite en su hogar.
Necesitamos que usted sea la voz de su comunidad. Todos los años, la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico proporciona al público, líderes locales, empresas y
organizaciones sin fines de lucro información útil sobre su comunidad. Esto no es posible
a menos que todos los hogares respondan, incluido el suyo.
La Oficina del Censo escogió su dirección, y no a usted personalmente, como parte de
una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado(a) por ley a
responder a esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a
proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas
de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el
Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están
protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a
los sistemas que trasmiten su información. El folleto adjunto contesta algunas de las
preguntas frecuentes acerca de esta encuesta.
Si usted necesita ayuda en llenar el cuestionario, por favor, llame sin cargo a nuestro
número de teléfono (1–800–814–8385).
Muchas gracias.
Atentamente,

Robert L. Santos
Documentos adjuntos

ACS-14(L)PR(2022) (03-16-2022)

census.gov

DC

Attachment I - ACS-20PR(2022) (03-18-2022)

PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300

DC
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300

PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58

DC
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los
Estados Unidos . . .
Hace unos días usted debe haber recibido un cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Si ya lo ha
devuelto, le extiendo mi agradecimiento. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo pronto.
Cuando usted responde, ayuda a su comunidad a obtener la
información más actualizada y precisa posible.
Si usted requiere ayuda para completar la encuesta, por favor
llame sin cargo a nuestra línea informativa
(1–800–814–8385).

A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
A few days ago, you should have received a Puerto Rico
Community Survey questionnaire. If you have already mailed
it back, thank you. If you have not, please send it soon.
When you respond, you help your community get the most
accurate, up-to-date information possible.
If you need help filling out the questionnaire or have
questions, please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Sincerely,

Gracias.
Atentamente,
Robert L. Santos
Robert L. Santos

ACS-20PR(2022) (03-18-2022)

DC
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los
Estados Unidos . . .
Hace unos días usted debe haber recibido un cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Si ya lo ha
devuelto, le extiendo mi agradecimiento. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo pronto.
Cuando usted responde, ayuda a su comunidad a obtener la
información más actualizada y precisa posible.
Si usted requiere ayuda para completar la encuesta, por favor
llame sin cargo a nuestra línea informativa
(1–800–814–8385).

A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
A few days ago, you should have received a Puerto Rico
Community Survey questionnaire. If you have already mailed
it back, thank you. If you have not, please send it soon.
When you respond, you help your community get the most
accurate, up-to-date information possible.
If you need help filling out the questionnaire or have
questions, please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Sincerely,

Gracias.
Atentamente,
Robert L. Santos
Robert L. Santos
ACS-20PR(2022) (03-18-2022)

DC

Attachment I - ACS-23PR(2023) (04-07-2022)

PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
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DC
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300

PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58

DC
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...

A message from the Director, U.S. Census Bureau ...

En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE. UU. le envió a su
hogar dos veces un paquete que contiene el cuestionario para la Comunidad
de Puerto Rico. Usted está obligado(a) por ley a responder a esta
encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligado por ley a
proteger su información. La Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En
conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética
Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad
cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su
información. Si ya ha enviado un cuestionario de vuelta por correo, se lo
agradecemos. Si no, por favor, complételo y envíelo inmediatamente.

Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau mailed Puerto Rico
Community Survey questionnaire packages to your address twice. You are
required by U.S. law to respond to this survey. The U.S. Census Bureau
is required by law to keep your information confidential. The Census Bureau
is not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data. If you have already mailed back a questionnaire,
thank you. If you have not, please complete one and send it now.

Su respuesta es muy importante para su comunidad local y para su
país. Si no llena y envía su cuestionario, es posible que un representante de
la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta.
Si prefiere completar la encuesta por teléfono o necesita ayuda, sírvase
llamar sin carga a (1–800–814–8385).
Gracias.

Your response is critically important to your local community and to
your country. If you do not send your completed questionnaire, a Census
Bureau interviewer may contact you by personal visit to complete the survey.
If you would like to complete the survey by telephone or need assistance,
please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Sincerely,

Atentamente,
Robert L. Santos
Robert L. Santos
ACS-23PR(2023) (04-07-2022)

DC
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...

A message from the Director, U.S. Census Bureau ...

En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE. UU. le envió a su
hogar dos veces un paquete que contiene el cuestionario para la Comunidad
de Puerto Rico. Usted está obligado(a) por ley a responder a esta
encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligado por ley a
proteger su información. La Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En
conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética
Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad
cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su
información. Si ya ha enviado un cuestionario de vuelta por correo, se lo
agradecemos. Si no, por favor, complételo y envíelo inmediatamente.

Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau mailed Puerto Rico
Community Survey questionnaire packages to your address twice. You are
required by U.S. law to respond to this survey. The U.S. Census Bureau
is required by law to keep your information confidential. The Census Bureau
is not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data. If you have already mailed back a questionnaire,
thank you. If you have not, please complete one and send it now.

Su respuesta es muy importante para su comunidad local y para su
país. Si no llena y envía su cuestionario, es posible que un representante de
la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta.
Si prefiere completar la encuesta por teléfono o necesita ayuda, sírvase
llamar sin carga a (1–800–814–8385).
Gracias.

Your response is critically important to your local community and to
your country. If you do not send your completed questionnaire, a Census
Bureau interviewer may contact you by personal visit to complete the survey.
If you would like to complete the survey by telephone or need assistance,
please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Sincerely,

Atentamente,
Robert L. Santos
Robert L. Santos
ACS-23PR(2023) (04-07-2022)

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Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico

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