ACS-1PR(SP)(2025) Puerto Rico Community Survey (Spanish)

Attachment I - ACS-1PR(SP)(2025) (02-29-2024)

13185012

Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico

Por favor, complete este
cuestionario y devuélvalo
tan pronto como sea
posible después de
recibirlo por correo.

Comience Aquí
➜

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Este cuestionario pide información
sobre las personas que viven o se
quedan en la dirección en la
etiqueta. También pide información
sobre la casa, apartamento o casa
móvil ubicada en la dirección que
se indica en la etiqueta.

Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Día
Año

Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número
de teléfono de la persona que está completando este
cuestionario. Nos comunicaremos con usted solo si es
necesario para asuntos oficiales de la Oficina del Censo.
Apellido

Nombre

Inicial

Código de área y número de teléfono

—
Si necesita ayuda o si tiene
alguna pregunta sobre
cómo completar este
cuestionario, por favor,
llame al 1–800–814–8385.

➜

INCLUYA A...
✓ personas que no estén emparentadas con usted, tales como
compañeros de casa o roommates y otras familias.
✓ bebés y niños, emparentados o no con usted, incluyendo
nietos e hijos de crianza (foster).
✓ todas las personas que se estén quedando aquí ahora que
no tengan otro lugar donde quedarse.
NO INCLUYA A nadie que esté viviendo en otro lugar, tal como...
✗ un estudiante universitario que viva en otra parte.
✗ alguien en las Fuerzas Armadas en movilización.

NEED HELP? If you speak English and
need help completing this form, please
call 1–800–717–7381. You can also
request a questionnaire in English, or
complete your interview over the phone
with an English-speaking interviewer.

Para más información sobre la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la internet: census.gov/prcs

Incluyéndose usted, ¿cuántas personas viven o se quedan
en esta dirección?

Número de personas

➜

Complete las páginas 2-7 para todas las personas,
incluyéndose usted, que estén viviendo o quedándose en
esta dirección. Luego, complete el resto del cuestionario.

ACS-1PR(SP)(2025)

FORM
(02-29-2024)

§.3S-¤

Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936

13185020

Persona 1
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
aquí que es dueña de esta casa o apartamento, o lo está
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
comprando o alquilando. Si no existe tal persona,
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
comience con el nombre de cualquier adulto que está
5 ¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o
viviendo o quedándose aquí.)
español?

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 1?

No, no es de origen hispano, latino o español

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Nombre

Inicial

Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

2

¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1?
X

Persona 1

6
3

¿Cuál es el sexo de la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C

Femenino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C

Escriba los números en las casillas.
Edad (en años)

¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.

Mes

Día

Año de nacimiento

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

§.3S5¤

2

13185038

Persona 2
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta

5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 2?

5

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

Nombre

Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano

2

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto

6

Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

¿Cuál es la raza de la Persona 2?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3

¿Cuál es el sexo de la Persona 2?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Femenino

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)

China

Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

§.3SG¤

3

13185046

Persona 3
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta

5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 3?

5

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

Nombre

Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano

2

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto

6

Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

¿Cuál es la raza de la Persona 3?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3

¿Cuál es el sexo de la Persona 3?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Femenino

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)

China

Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

§.3SO¤

4

13185053

Persona 4
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta

5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 4?

5

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

Nombre

Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano

2

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto

6

Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

¿Cuál es la raza de la Persona 4?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3

¿Cuál es el sexo de la Persona 4?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Femenino

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)

China

Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

§.3SV¤

5

13185061

Persona 5
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta

5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 5?

5

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

Nombre

Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano

2

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto

6

Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo

¿Cuál es la raza de la Persona 5?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C

Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C

Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C

Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente

3

¿Cuál es el sexo de la Persona 5?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino

4

Femenino

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)

China

Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C

Año de nacimiento

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

§.3S^¤

6

13185079

➜

Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba sus nombres en letra de
molde en los espacios para las personas de la 6 a la 12. Es posible que lo llamemos para obtener más
información sobre ellos. C

Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Nombre

Inicial

Edad (en años)

Persona 7
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Persona 8
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Sexo

Masculino

Femenino

§.3Sp¤

Edad (en años)

7

13185087

Vivienda
➜

1

Por favor, conteste las siguientes preguntas
sobre la casa, apartamento o casa móvil en la
dirección indicada en la etiqueta.
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc. aunque
estén desocupados.

A

Conteste las preguntas 4 a 5 si esta es una CASA
O CASA MÓVIL; de lo contrario, PASE a la
pregunta 6a.

4

¿En cuántas cuerdas está situada esta casa o casa
móvil?

Una casa móvil

Menos de una cuerda ➔ PASE a la pregunta 6a

Una casa separada de cualquier otra casa

1 a 9.9 cuerdas

Una casa unida a una o más casas

10 cuerdas o más

Un edificio con 2 apartamentos
Un edificio con 3 o 4 apartamentos

5

Un edificio con 5 a 9 apartamentos

2

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el total
de las ventas realizadas de todos los productos
agrícolas de esta propiedad?

Un edificio con 10 a 19 apartamentos

Cero

Un edificio con 20 a 49 apartamentos

$1 a $999

Un edificio con 50 apartamentos o más

$1,000 a $2,499

Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.

$2,500 a $4,999
$5,000 a $9,999

Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2020 ó después –
Especifique el año C

$10,000 ó más

6

2010 a 2019

a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay en esta
casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas por arcos o
paredes que se extienden hacia fuera por lo menos
seis pulgadas y van desde el piso hasta el techo.
Ⴠ INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
Ⴠ NO INCLUYA baños, terrazas, balcones, entradas,
pasillos, o sótanos sin terminar.

2000 a 2009
1990 a 1999

Número de habitaciones

1980 a 1989
1970 a 1979
1960 a 1969

b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
habitaciones que usted incluiría en un anuncio si esta
casa, apartamento o casa móvil estuviera a la venta o
para alquiler. Si es un estudio/apartamento sin
dormitorios separados, escriba “0”.

1950 a 1959
1940 a 1949
1939 ó antes

Número de dormitorios

3

¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada en la
página 2) a esta casa, apartamento o casa móvil?
Mes

Año

§.3Sx¤

8

13185095

Vivienda (continuación)
7

¿Tiene esta casa, apartamento o casa móvil –
Sí

12 ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
hogar acceso a la Internet a través de un –

No

a. Plan de datos celulares para
un smartphone u otro aparato
móvil?

a. agua por tubería?
b. un calentador de agua?

No

b. Servicio de Internet de banda
ancha (alta velocidad) tal como
servicio de cable, fibra óptica, o
DSL instalado en este hogar?

c. una bañera o ducha?
d. fregadero con pluma del agua?

c. Servicio de Internet por satélite
instalado en este hogar?

e. una estufa?
f. una nevera?

8

Sí

d. Servicio de Internet de conexión
Dial Up instalado en este hogar?

¿Está esta casa, apartamento o casa móvil
conectado(a) a un alcantarillado o desagüe
público?

e. Algún otro servicio?
Especifique el servicio: C

Sí, conectado(a) a un alcantarillado o
desagüe público

13 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones hay en

No, conectado(a) a un tanque séptico

su casa para uso de los miembros de este hogar?
No cuente camiones que puedan cargar más de
una tonelada.

No, usa otro tipo de sistema

9

¿Puede usted o algún miembro del hogar hacer y
recibir llamadas telefónicas cuando está en esta
casa, este apartamento, o esta casa móvil?
Incluya llamadas hechas con teléfonos celulares,
teléfonos fijos o cualquier otro tipo de teléfono.

Ninguno ➔ PASE a la pregunta 15
1
2

Sí

3

No

4
5

10 En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene o
usa usted o algún otro miembro de este hogar
alguno de los siguientes tipos de computadoras?
Sí

No

6 ó más

14 ¿Tiene o alquila usted o algún miembro de este
hogar un vehículo eléctrico? Incluya tanto los
vehículos totalmente eléctricos como los vehículos
eléctricos híbridos que se enchufan.

a. Computadora de escritorio o
laptop
b. Smartphone

Sí

c. Tableta u otra computadora de
mano inalámbrica
d. Algún otro tipo de
computadora Especifique:

C

No

15 Para calentar esta casa, apartamento o casa
móvil, ¿qué tipo de combustible se utiliza
PRINCIPALMENTE?
Marque (X) la casilla del combustible que más se utiliza.
Gas natural de tuberías subterráneas que abastecen
al vecindario

11 En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene
usted o algún otro miembro de este hogar
acceso a Internet?

Gas embotellado o en tanque (propano, butano, etc.)
Electricidad

Sí, pagando a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de Internet

Aceite combustible, queroseno, etc.

Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos celulares
o proveedor de servicio de Internet ➔ PASE a la
pregunta 13

Carbón o coque
Leña

No hay acceso a Internet en esta casa, apartamento
o casa móvil ➔ PASE a la pregunta 13

Energía solar
Otro combustible
No se utiliza combustible

§.3S¢¤

9

13185103

Vivienda (continuación)
16 ¿Usa esta casa, apartamento o casa móvil

18 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted o

paneles solares que generan electricidad?

algún otro miembro de este hogar beneficios del
gobierno por medio del Programa de Asistencia
Nutricional? NO incluya WIC, ni el Programa de
Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos de alimentos.

Sí
No

Sí

17 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de

electricidad para esta casa, apartamento o
casa móvil?

Costo el mes pasado – Dólares

$

No

19 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil parte de
una asociación de propietarios o de un
condominio?

.00



Sí ➔ ¿Cuánto es la cuota mensual de la
asociación de propietarios y/o del
condominio que se debe pagar? Para
inquilinos: conteste solo si paga la cuota
además del alquiler; de lo contrario,
marque la casilla "Ninguna".
Cantidad mensual – Dólares

O
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
No hay cargo o no se utiliza electricidad

b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de gas
para esta casa, apartamento o casa móvil?

$

.00



Costo el mes pasado – Dólares

O

$

.00



Ninguna

O

No

Incluido en el alquiler o cuota de condominio
Incluido en el pago de electricidad anotado arriba

20 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con
una hipoteca o préstamo? Incluya préstamos
sobre el valor líquido de la casa.

No hay cargo o no se utiliza gas

c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de agua y alcantarillado o desagüe para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre
y sin deuda (sin una hipoteca o préstamo)?
Alquilada?

Costo en los últimos 12 meses – Dólares

$

Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE a la
sección C en la próxima página.

.00


O

Incluido en el alquiler o cuota de condominio

B

No hay cargo

d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de carbón, queroseno, aceite, leña, etc.,
para esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.

21 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para esta casa,
apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares

Costo en los últimos 12 meses – Dólares

$

$

.00



Conteste las preguntas 21a y b si esta casa,
apartamento o casa móvil está ALQUILADA.
De lo contrario, PASE a la pregunta 22.



b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas comidas?

O
Sí

Incluido en el alquiler o cuota de condominio

No

No hay cargo o no se utilizan estos combustibles

§.3T$¤

.00

10

13185111

Vivienda (continuación)

C

c. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de impuestos sobre bienes raíces para
ESTA propiedad?

Conteste las preguntas 22 a 26 si usted u otra
persona en este hogar ES DUEÑO de esta casa,
apartamento o casa móvil, o lo ESTÁ
COMPRANDO. De lo contrario, PASE a la
sección E .

Sí, se incluyen los impuestos en el pago
de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por separado
o no se requieren impuestos

22 ¿Por cuánto cree usted que se vendería esta casa

y el terreno, apartamento, o casa móvil y el lote si
estuviera para la venta?

d. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de la prima por concepto de seguro
contra incendios, riesgos e inundaciones para
ESTA propiedad?

Valor – Dólares

$



.00



23 ¿Cuánto es el total anual de las contribuciones
de bienes raíces al CRIM (Centro de Recaudación
de Ingresos Municipales) sobre ESTA propiedad?

Sí, se incluye el seguro en el pago de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado, o no se
tiene seguro

26 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
hogar una segunda hipoteca o un préstamo
sobre el valor líquido (Home Equity Loan) de
ESTA propiedad?

Valor – Dólares

$

.00



Sí, un préstamo sobre el valor líquido de esta
propiedad

O

Sí, una segunda hipoteca

Ninguno

Sí, una segunda hipoteca y un préstamo sobre
el valor líquido de esta propiedad

24 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por concepto

No ➔ PASE a la sección

de seguro contra incendios, riesgos e
inundaciones para ESTA propiedad?

b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de todas las
segundas hipotecas y todos los préstamos sobre
el valor líquido de ESTA propiedad?

Valor – Dólares

$

.00



D

Cantidad mensual – Dólares

O

$



Ninguno

.00

O
No se requiere ningún pago regular

25 a. ¿Tiene usted o algún miembro de este hogar
una hipoteca, una escritura de fideicomiso,
contrato de compra, o alguna deuda de este
tipo sobre ESTA propiedad?

Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso, o alguna
deuda de este tipo

D

Conteste la pregunta 27 si ésta es una CASA
MÓVIL. De lo contrario, PASE a la sección E .

Sí, contrato de compra
No ➔ PASE a la pregunta 26a

27 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la renta del lote,
los costos de registro o inscripción y los costos de
licencias para ESTA casa móvil y su lote?
No incluya los impuestos sobre bienes raíces.

b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de la
hipoteca sobre ESTA propiedad? Incluya sólo el
pago de la PRIMERA hipoteca o contrato de compra.

Cantidad anual – Dólares

Cantidad mensual – Dólares

$



$

.00



.00

O
No se requiere ningún pago regular ➔ PASE
a la pregunta 26a

§.3T,¤

E

11

Conteste las preguntas para la Persona 1 en la
próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 1 en la página 2, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.

13185129

Persona 1
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 1 que
aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder

Apellido

Kindergarten

Nombre

7

Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C

Inicial

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

¿Dónde nació esta persona?

Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)

En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE. UU., Guam, etc.

11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
Inferior al grado 1

8

¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?

GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C

Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte

Grado 12 – SIN DIPLOMA

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.

GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización– Escriba el año de
naturalización C

Diploma de escuela superior (high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.

1 año o más de créditos universitarios, sin título

Año

Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)

Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)

10 a. En algún momento EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES,
¿ha estudiado esta persona en una escuela o
universidad? Incluya solo guardería o pre-kinder,
kindergarten, escuela primaria, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
preparatoria/escuela secundaria (high school) o
un título universitario.

Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar

§.3T>¤

12

13185137

Persona 1 (continuación)

F

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.

Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos

13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta

Código Postal

persona?

16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
alguno de los siguientes tipos de seguros de salud
o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO

14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Marque (X) todas las opciones que correspondan.

Sí

Seguro a través de un patrono actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)

No ➔ PASE a la pregunta 15a

b. ¿Qué idioma es ese?

Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov

Muy bien
Bien

Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)

No bien
No habla inglés

TRICARE u otro seguro de salud militar

15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento

Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)

hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16

Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16

NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos

§.3TF¤

13

13185145

Persona 1 (continuación)

G

Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.

17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?

I

Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 2 en la página 19.

20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 18a

b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?

21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Sí

Divorciada

No

Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.

18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

J en la

Sí
No

22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?

No

a. se casó?
b. enviudó?

Sí

c. se divorció?

No

23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?

H

Una vez

Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 19.

Dos veces
Tres veces o más

19 a. Debido a una condición física, mental o

emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año

Sí
No

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No

§.3TN¤

14

13185152

Persona 1 (continuación)

J

Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.

27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en las Fuerzas Armadas ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a

25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí

En servicio activo ahora

No

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?

28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio activo,
aunque fuera sólo por parte del período.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27

Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)

b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?

Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)

Sí

Junio de 1975 a julio de 1990

No ➔ PASE a la pregunta 27

Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964

c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.

Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950

Menos de 6 meses

Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)

6 a 11 meses

Noviembre de 1941 o antes

1 ó 2 años
3 ó 4 años

29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
discapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

5 años o más

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a

b. ¿Qué por ciento de discapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más

§.3TU¤

15

13185160

Persona 1 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

K

Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.

Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)

33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?

Persona(s)

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a

31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA

34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?

PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Hora

Minutos

:

a.m.
p.m.

35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?

Minutos

L

Sí

Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

f. Código Postal

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39

32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo

No ➔ PASE a la pregunta 37

LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transporte que utilizó por más distancia.

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

Automóvil, camión o van

Taxi o servicios de
viajes a pedido

Autobús

Motocicleta

Tren urbano

Bicicleta

Sí ➔ PASE a la pregunta 38

Tren de viajes largos
o de cercanías

Caminó

No

Carro público

Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a

Lancha (ferry)

Otro método

§.3T]¤

16

13185178

Persona 1 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

M

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39

42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.

38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?

Compañía u organización con fines de lucro

En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.

Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)

M

EMPLEADO DEL GOBIERNO

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43

Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)

40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),

Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)

¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.

Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal

Sí ➔ PASE a la pregunta 41

EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO

No

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada

b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana

b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?

Semanas

41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)

12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

§.3To¤

17

13185186

Persona 1 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No

f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

Sí ➔

Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)

No

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.

a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.

$

No





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No





Ó
Ninguno

No

$





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

§.3Tw¤

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



Sí ➔

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.

Pérdida

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔

Sí ➔

44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

.00



g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para el retiro. No incluya el Seguro Social.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.

Sí ➔

$

Pérdida

➜

18

$





CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00
Pérdida

Continúe con las preguntas para la Persona 2 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 2 en la página 3, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.

13185194

Persona 2
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 2 que
aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder

Apellido

Kindergarten

Nombre

7

Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C

Inicial

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

¿Dónde nació esta persona?

Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)

En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE. UU., Guam, etc.

11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
Inferior al grado 1

8

¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?

GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C

Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte

Grado 12 – SIN DIPLOMA

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.

GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización– Escriba el año de
naturalización C

Diploma de escuela superior (high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.

1 año o más de créditos universitarios, sin título

Año

Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)

Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)

10 a. En algún momento EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES,
¿ha estudiado esta persona en una escuela o
universidad? Incluya solo guardería o pre-kinder,
kindergarten, escuela primaria, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
preparatoria/escuela secundaria (high school) o
un título universitario.

Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar

§.3T¡¤

19

13185202

Persona 2 (continuación)

F

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.

Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos

13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta

Código Postal

persona?

16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
alguno de los siguientes tipos de seguros de salud
o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO

14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Marque (X) todas las opciones que correspondan.

Sí

Seguro a través de un patrono actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)

No ➔ PASE a la pregunta 15a

b. ¿Qué idioma es ese?

Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov

Muy bien
Bien

Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)

No bien
No habla inglés

TRICARE u otro seguro de salud militar

15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento

Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)

hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16

Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16

NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos

§.3U#¤

20

13185210

Persona 2 (continuación)

G

Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.

17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?

I

Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 3 en la página 26.

20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 18a

b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?

21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Sí

Divorciada

No

Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.

18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

J en la

Sí
No

22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?

No

a. se casó?
b. enviudó?

Sí

c. se divorció?

No

23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?

H

Una vez

Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 26.

Dos veces
Tres veces o más

19 a. Debido a una condición física, mental o

emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año

Sí
No

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No

§.3U+¤

21

13185228

Persona 2 (continuación)

J

Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.

27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en las Fuerzas Armadas ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a

25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí

En servicio activo ahora

No

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?

28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio activo,
aunque fuera sólo por parte del período.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27

Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)

b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?

Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)

Sí

Junio de 1975 a julio de 1990

No ➔ PASE a la pregunta 27

Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964

c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.

Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950

Menos de 6 meses

Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)

6 a 11 meses

Noviembre de 1941 o antes

1 ó 2 años
3 ó 4 años

29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
discapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

5 años o más

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a

b. ¿Qué por ciento de discapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más

§.3U=¤

22

13185236

Persona 2 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

K

Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.

Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)

33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?

Persona(s)

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a

31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA

34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?

PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Hora

Minutos

:

a.m.
p.m.

35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?

Minutos

L

Sí

Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

f. Código Postal

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39

32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo

No ➔ PASE a la pregunta 37

LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transporte que utilizó por más distancia.

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

Automóvil, camión o van

Taxi o servicios de
viajes a pedido

Autobús

Motocicleta

Tren urbano

Bicicleta

Sí ➔ PASE a la pregunta 38

Tren de viajes largos
o de cercanías

Caminó

No

Carro público

Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a

Lancha (ferry)

Otro método

§.3UE¤

23

13185244

Persona 2 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

M

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39

42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.

38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?

Compañía u organización con fines de lucro

En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.

Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)

M

EMPLEADO DEL GOBIERNO

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43

Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)

40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),

Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)

¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.

Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal

Sí ➔ PASE a la pregunta 41

EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO

No

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada

b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana

b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?

Semanas

41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)

12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

§.3UM¤

24

13185251

Persona 2 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No

f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

Sí ➔

Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)

No

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.

a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.

$

No





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No





Ó
Ninguno

No

$





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

§.3UT¤

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



Sí ➔

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.

Pérdida

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔

Sí ➔

44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

.00



g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para el retiro. No incluya el Seguro Social.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.

Sí ➔

$

Pérdida

➜

25

$





CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00
Pérdida

Continúe con las preguntas para la Persona 3 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 3 en la página 4, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.

13185269

Persona 3
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 3 que
aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder

Apellido

Kindergarten

Nombre

7

Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C

Inicial

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

¿Dónde nació esta persona?

Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)

En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE. UU., Guam, etc.

11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
Inferior al grado 1

8

¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?

GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C

Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte

Grado 12 – SIN DIPLOMA

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.

GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización– Escriba el año de
naturalización C

Diploma de escuela superior (high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.

1 año o más de créditos universitarios, sin título

Año

Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)

Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)

10 a. En algún momento EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES,
¿ha estudiado esta persona en una escuela o
universidad? Incluya solo guardería o pre-kinder,
kindergarten, escuela primaria, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
preparatoria/escuela secundaria (high school) o
un título universitario.

Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar

§.3Uf¤

26

13185277

Persona 3 (continuación)

F

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.

Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos

13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta

Código Postal

persona?

16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
alguno de los siguientes tipos de seguros de salud
o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO

14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Marque (X) todas las opciones que correspondan.

Sí

Seguro a través de un patrono actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)

No ➔ PASE a la pregunta 15a

b. ¿Qué idioma es ese?

Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov

Muy bien
Bien

Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)

No bien
No habla inglés

TRICARE u otro seguro de salud militar

15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento

Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)

hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16

Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16

NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos

§.3Un¤

27

13185285

Persona 3 (continuación)

G

Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.

17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?

I

Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 4 en la página 33.

20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 18a

b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?

21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Sí

Divorciada

No

Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.

18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

J en la

Sí
No

22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?

No

a. se casó?
b. enviudó?

Sí

c. se divorció?

No

23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?

H

Una vez

Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 33.

Dos veces
Tres veces o más

19 a. Debido a una condición física, mental o

emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año

Sí
No

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No

§.3Uv¤

28

13185293

Persona 3 (continuación)

J

Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.

27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en las Fuerzas Armadas ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a

25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí

En servicio activo ahora

No

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?

28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio activo,
aunque fuera sólo por parte del período.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27

Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)

b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?

Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)

Sí

Junio de 1975 a julio de 1990

No ➔ PASE a la pregunta 27

Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964

c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.

Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950

Menos de 6 meses

Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)

6 a 11 meses

Noviembre de 1941 o antes

1 ó 2 años
3 ó 4 años

29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
discapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

5 años o más

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a

b. ¿Qué por ciento de discapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más

§.3U~¤

29

13185301

Persona 3 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

K

Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.

Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)

33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?

Persona(s)

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a

31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA

34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?

PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Hora

Minutos

:

a.m.
p.m.

35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?

Minutos

L

Sí

Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

f. Código Postal

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39

32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo

No ➔ PASE a la pregunta 37

LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transporte que utilizó por más distancia.

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

Automóvil, camión o van

Taxi o servicios de
viajes a pedido

Autobús

Motocicleta

Tren urbano

Bicicleta

Sí ➔ PASE a la pregunta 38

Tren de viajes largos
o de cercanías

Caminó

No

Carro público

Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a

Lancha (ferry)

Otro método

§.3V"¤

30

13185319

Persona 3 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

M

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39

42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.

38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?

Compañía u organización con fines de lucro

En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.

Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)

M

EMPLEADO DEL GOBIERNO

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43

Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)

40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),

Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)

¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.

Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal

Sí ➔ PASE a la pregunta 41

EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO

No

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada

b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana

b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?

Semanas

41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)

12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

§.3V4¤

31

13185327

Persona 3 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No

f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

Sí ➔

Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)

No

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.

a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.

$

No





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No





Ó
Ninguno

No

$





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

§.3V<¤

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



Sí ➔

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.

Pérdida

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔

Sí ➔

44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

.00



g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para el retiro. No incluya el Seguro Social.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.

Sí ➔

$

Pérdida

➜

32

$





CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00
Pérdida

Continúe con las preguntas para la Persona 4 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 4 en la página 5, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.

13185335

Persona 4
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 4 que
aparece en la página 5. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder

Apellido

Kindergarten

Nombre

7

Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C

Inicial

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

¿Dónde nació esta persona?

Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)

En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE. UU., Guam, etc.

11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
Inferior al grado 1

8

¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?

GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C

Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte

Grado 12 – SIN DIPLOMA

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.

GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización– Escriba el año de
naturalización C

Diploma de escuela superior (high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.

1 año o más de créditos universitarios, sin título

Año

Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)

Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)

10 a. En algún momento EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES,
¿ha estudiado esta persona en una escuela o
universidad? Incluya solo guardería o pre-kinder,
kindergarten, escuela primaria, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
preparatoria/escuela secundaria (high school) o
un título universitario.

Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar

§.3VD¤

33

13185343

Persona 4 (continuación)

F

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.

Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos

13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta

Código Postal

persona?

16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
alguno de los siguientes tipos de seguros de salud
o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO

14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Marque (X) todas las opciones que correspondan.

Sí

Seguro a través de un patrono actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)

No ➔ PASE a la pregunta 15a

b. ¿Qué idioma es ese?

Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov

Muy bien
Bien

Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)

No bien
No habla inglés

TRICARE u otro seguro de salud militar

15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento

Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)

hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16

Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16

NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos

§.3VL¤

34

13185350

Persona 4 (continuación)

G

Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.

17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?

I

Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 5 en la página 40.

20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 18a

b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?

21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Sí

Divorciada

No

Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.

18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

J en la

Sí
No

22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?

No

a. se casó?
b. enviudó?

Sí

c. se divorció?

No

23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?

H

Una vez

Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 40.

Dos veces
Tres veces o más

19 a. Debido a una condición física, mental o

emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año

Sí
No

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No

§.3VS¤

35

13185368

Persona 4 (continuación)

J

Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.

27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en las Fuerzas Armadas ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a

25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí

En servicio activo ahora

No

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?

28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio activo,
aunque fuera sólo por parte del período.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27

Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)

b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?

Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)

Sí

Junio de 1975 a julio de 1990

No ➔ PASE a la pregunta 27

Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964

c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.

Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950

Menos de 6 meses

Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)

6 a 11 meses

Noviembre de 1941 o antes

1 ó 2 años
3 ó 4 años

29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
discapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

5 años o más

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a

b. ¿Qué por ciento de discapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más

§.3Ve¤

36

13185376

Persona 4 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

K

Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.

Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)

33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?

Persona(s)

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a

31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA

34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?

PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Hora

Minutos

:

a.m.
p.m.

35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?

Minutos

L

Sí

Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

f. Código Postal

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39

32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo

No ➔ PASE a la pregunta 37

LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transporte que utilizó por más distancia.

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

Automóvil, camión o van

Taxi o servicios de
viajes a pedido

Autobús

Motocicleta

Tren urbano

Bicicleta

Sí ➔ PASE a la pregunta 38

Tren de viajes largos
o de cercanías

Caminó

No

Carro público

Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a

Lancha (ferry)

Otro método

§.3Vm¤

37

13185384

Persona 4 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

M

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39

42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.

38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?

Compañía u organización con fines de lucro

En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.

Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)

M

EMPLEADO DEL GOBIERNO

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43

Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)

40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),

Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)

¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.

Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal

Sí ➔ PASE a la pregunta 41

EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO

No

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada

b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana

b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?

Semanas

41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)

12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

§.3Vu¤

38

13185392

Persona 4 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No

f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

Sí ➔

Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)

No

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.

a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.

$

No





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No





Ó
Ninguno

No

$





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

§.3V}¤

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



Sí ➔

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.

Pérdida

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔

Sí ➔

44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

.00



g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para el retiro. No incluya el Seguro Social.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.

Sí ➔

$

Pérdida

➜

39

$





CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00
Pérdida

Continúe con las preguntas para la Persona 5 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 5 en la página 6, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.

13185400

Persona 5
➜

Por favor, copie el nombre de la Persona 5 que
aparece en la página 6. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder

Apellido

Kindergarten

Nombre

7

Grado 1 al 12 – Especifique
el grado 1-12 C

Inicial

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)

¿Dónde nació esta persona?

Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)

En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE. UU., Guam, etc.

11 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, seleccione el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
INFERIOR AL GRADO 1
Inferior al grado 1

8

¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?

GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique
el grado 1-11 C

Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte

Grado 12 – SIN DIPLOMA

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.

GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización– Escriba el año de
naturalización C

Diploma de escuela superior (high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.

1 año o más de créditos universitarios, sin título

Año

Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)

Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)

10 a. En algún momento EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES,
¿ha estudiado esta persona en una escuela o
universidad? Incluya solo guardería o pre-kinder,
kindergarten, escuela primaria, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
preparatoria/escuela secundaria (high school) o
un título universitario.

Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar

§.3W!¤

40

13185418

Persona 5 (continuación)

F

b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.

Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos

Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos

13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta

Código Postal

persona?

16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
alguno de los siguientes tipos de seguros de salud
o planes de cobertura de seguro de salud?
NO incluya planes que cubren solo un tipo de servicio,
tales como planes dentales, de medicamentos o
de visión.

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO

14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?

Marque (X) todas las opciones que correspondan.

Sí

Seguro a través de un patrono actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional
(de esta persona o de otro miembro de la familia)

No ➔ PASE a la pregunta 15a

b. ¿Qué idioma es ese?

Medicare, para personas que tienen 65 años o más,
o personas con ciertas incapacidades
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo
o incapacidad

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?

Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado
Estatal o Federal tal como HealthCare.gov

Muy bien
Bien

Cuidado de salud para veteranos (persona inscrita
en la VA)

No bien
No habla inglés

TRICARE u otro seguro de salud militar

15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento

Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)

hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a la
pregunta 16

Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C

Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16

NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos

§.3W3¤

41

13185426

Persona 5 (continuación)

G

Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.

17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?

I

Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.

20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 18a

b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?

21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda

Sí

Divorciada

No

Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página.

18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

J en la

Sí
No

22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?

No

a. se casó?
b. enviudó?

Sí

c. se divorció?

No

23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?

H

Una vez

Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.

Dos veces
Tres veces o más

19 a. Debido a una condición física, mental o

emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año

Sí
No

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No

§.3W;¤

42

13185434

Persona 5 (continuación)

J

Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.

27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en las Fuerzas Armadas ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a

25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí

En servicio activo ahora

No

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?

28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio activo,
aunque fuera sólo por parte del período.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27

Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)

b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?

Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)

Sí

Junio de 1975 a julio de 1990

No ➔ PASE a la pregunta 27

Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964

c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.

Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Enero de 1947 a mayo de 1950

Menos de 6 meses

Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)

6 a 11 meses

Noviembre de 1941 o antes

1 ó 2 años
3 ó 4 años

29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
discapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

5 años o más

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a

b. ¿Qué por ciento de discapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más

§.3WC¤

43

13185442

Persona 5 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?

K

Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.

Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)

33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?

Persona(s)

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a

31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA

34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?

PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

Hora

Minutos

:

a.m.
p.m.

35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?

Minutos

L

Sí

Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

f. Código Postal

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39

32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo

No ➔ PASE a la pregunta 37

LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transporte que utilizó por más distancia.

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

Automóvil, camión o van

Taxi o servicios de
viajes a pedido

Autobús

Motocicleta

Tren urbano

Bicicleta

Sí ➔ PASE a la pregunta 38

Tren de viajes largos
o de cercanías

Caminó

No

Carro público

Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a

Lancha (ferry)

Otro método

§.3WK¤

44

13185459

Persona 5 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?

M

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39

42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.

38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

39 ¿Cuándo trabajó esta persona por paga por
última vez, aunque fuera por unos pocos días?

Compañía u organización con fines de lucro

En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.

Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)

M

EMPLEADO DEL GOBIERNO

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43

Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)

40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),

Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)

¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo. Incluya todos los trabajos
por paga.

Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal

Sí ➔ PASE a la pregunta 41

EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO

No

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada

b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona por lo
menos un día? Incluya semanas en las que la
persona trabajó solo unas pocas horas. Incluya
todos los trabajos por paga. Incluya vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas como trabajo.

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana

b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?

Semanas

41 En las semanas trabajadas durante los ÚLTIMOS
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)

12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó usualmente
esta persona cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

§.3W\¤

45

13185467

Persona 5 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)

d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No

f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No

$

.00



CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.

43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

Sí ➔

Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)

No

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado "No" para la otra persona.

a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y otras
cosas.

$

No





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No





Ó
Ninguno

No

$





.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

§.3Wd¤

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



Sí ➔

$

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00



los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.

Pérdida

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔

Sí ➔

44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔

.00



g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o de sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para el retiro. No incluya el Seguro Social.

Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.

Sí ➔

$

Pérdida

➜

46

$





CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00
Pérdida

Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 48.

13185475

La página 47 se ha dejado en
blanco intencionalmente

§.3Wl¤

47

13185483

Instrucciones sobre
envío por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...

Ⴠ listado todos los nombres y contestado
todas las preguntas en las páginas 2–7
Ⴠ contestado todas las preguntas sobre
Vivienda
Ⴠ contestado todas las preguntas sobre
Personas para cada persona
➜ Entonces...

Ⴠ coloque el cuestionario completado en
el sobre de envío incluido. Si el sobre se
ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
Ⴠ asegúrese de que el código de barras
encima de su dirección está visible en
la ventanilla del sobre
Gracias por participar en la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico.

Para Uso del Negociado del Censo
POP

EDIT CLERK

EDIT

PHONE

TELEPHONE CLERK

JIC1

JIC2

JIC3

JIC4

La Oficina del Censo estima que, al hogar típico, le
tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones
y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir el
tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Project,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
ADDC – 4H277, Washington, DC 20233. Puede enviar
sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]; escriba "Paperwork Project"
en el espacio para el tema. Por favor, NO DEVUELVA
su cuestionario a esta dirección. Use el sobre
predirigido adjunto para devolver su cuestionario
completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.

Form ACS-1PR(SP)(2025) (02-29-2024)

§.3Wt¤

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