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pdfAttachment P - ACS-1(GQ)(2025) ACS GQ Questionnaire (English and Spanish)
13265012
American Community Survey
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This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin
on page 2. To complete the Spanish
questionnaire, flip this over and complete the
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Para completar el cuestionario en inglés,
comience en la página 2. Para completar el
cuestionario en español, vírelo y complete el
lado verde.
Please complete this form as soon as
possible. Place it in the envelope provided and
HOLD it for a census representative to return
to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre
que se provee y GUÁRDELO hasta que un
representante del censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre
cómo completar este cuestionario, llame al
número de teléfono que le ha dado nuestro
representante del censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our website at:
census.gov/acs
CENSUS USE ONLY
Para obtener más información sobre la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense,
vaya a nuestra página en la internet:
census.gov/acs
How was this form completed?
English
ACS-1(GQ)(2025)
FORM
(01-24-2024) Draft 2
§.;S-¤
Spanish
OMB No. 0607-0810
13265020
1
What is your name? Please print your name. Include
your telephone number, and today’s date. We will
only contact you if needed for official Census Bureau
business.
A
NOTE: Please answer BOTH Question 4 about
Hispanic origin and Question 5 about race.
For this survey, Hispanic origins are not races.
4
Are you of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Last Name
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
First Name
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
MI
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Area Code + Number
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
—
Today’s Date
Month
Day
Year
5
2
3
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
What is your sex? Mark (X) ONE box.
Male
What is your race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
Female
Black or African Am. – Print, for example,
African American, Jamaican, Haitian, Nigerian,
Ethiopian, Somali, etc. C
What is your age and what is your date of birth?
For babies less than 1 year old, do not write the
age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
American Indian or Alaska Native – Print name of
enrolled or principal tribe(s), for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village
of Barrow Inupiat Traditional Government, Nome
Eskimo Community, etc. C
§.;S5¤
2
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Other Asian –
Print, for
example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese,
etc. C
Some other race – Print race or origin.
C
13265038
6
Where were you born?
9
In the United States – Print name of state.
a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have you
attended school or college? Include only nursery
or preschool, kindergarten, elementary school, home
school, and schooling which leads to a high school
diploma or a college degree.
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10
Outside the United States – Print name of foreign
country, or Puerto Rico, Guam, etc.
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level were you attending?
Mark (X) ONE box.
Are you a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to question 9a
Nursery school, preschool
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands,
or Northern Marianas
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify grade 1 - 12
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
C
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
College undergraduate years (freshman to senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
No, not a U.S. citizen
8
10 What is the highest grade of school or degree you
When did you come to live in the United States?
have COMPLETED? Mark (X) ONE box. If currently
If you came to live in the United States more than once,
enrolled, select the previous grade or highest degree
print latest year.
received.
Year
LESS THAN GRADE 1
Less than grade 1
GRADE 1 THROUGH GRADE 12
Grade 1 through 11 – Specify grade 1 – 11
C
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.;SG¤
3
13265046
B
b. Where did you live 1 year ago?
Answer question 11 if you have a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 12.
Address (Number and street name)
11 This question focuses on your BACHELOR’S DEGREE.
Please print below the specific major(s) of any
BACHELOR’S DEGREES you have received.
(For example: chemical engineering, elementary teacher
education, organizational psychology)
Name of city, town, post office, military
installation, or base
Name of U.S. county or municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
12 What is your ancestry or ethnic origin?
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive benefits
from the Food Stamp Program or SNAP (the
Supplemental Nutrition Assistance Program)?
Do NOT include WIC, the School Lunch Program, or
assistance from food banks.
(For example: Italian, Jamaican, African Am., Cambodian,
Cape Verdean, Norwegian, Dominican, French Canadian,
Haitian, Korean, Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican,
Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Yes
No
13 a. Do you speak a language other than English
at home?
Yes
16 Are you CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Do NOT include plans that cover only
one type of service, such as dental, drug, or vision plans.
No ➔ SKIP to question 14a
b. What is this language?
YES, INSURED
Mark (X) for all that apply.
Insurance through a current or former employer,
union, or professional association (of yours or another
family member)
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
c. How well do you speak English?
Medicare, for people 65 and older, or people with
certain disabilities
Very well
Medicaid, Children’s Health Insurance Program (CHIP),
or any kind of government-assistance plan for those
with low incomes or a disability
Well
Not well
Insurance purchased directly from an insurance
company, a broker, or a State or Federal Marketplace,
such as HealthCare.gov
Not at all
Veteran’s health care (enrolled for VA)
14 a. Did you live at this address 1 year ago?
TRICARE or other military health care
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Indian Health Service
Yes, at this address ➔ SKIP to question 15
Any other type of health insurance or health
coverage plan – Specify C
No, outside the United States and Puerto Rico –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then
SKIP to question 15
NO, UNINSURED
No health insurance or health coverage plan
No, at a different address in the
United States or Puerto Rico
§.;SO¤
4
13265053
C
Answer question 17a if you are covered by health
insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
E
Answer question 20 if you are 15 years old or over.
Otherwise, SKIP to J on page 10 for further
instructions; do not answer any more questions.
17 a. Is there a premium for this plan?
20 Because of a physical, mental, or emotional
A premium is a fixed amount of money paid on a
condition, do you have difficulty doing errands
regular basis for health coverage. It does not include
alone such as visiting a doctor’s office or shopping?
copays, deductibles, or other expenses such as
prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Do you or another family member receive a
tax credit or subsidy based on family income
to help pay the premium?
21 What is your marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Are you deaf or do you have serious difficulty
Never married ➔ SKIP to
hearing?
Yes
22 In the PAST 12 MONTHS, did you get –
Yes
No
b. Widowed?
Yes
D
No
a. Married?
b. Are you blind or do you have serious difficulty
seeing even when wearing glasses?
No
F on the next page
c. Divorced?
23 How many times have you been married?
Once
Answer questions 19a – c if you are 5 years old or
over. Otherwise, SKIP to J on page 10 for further
instructions; do not answer any more questions.
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, do you have serious difficulty
concentrating, remembering, or making
decisions?
24 In what year did you last get married?
Year
Yes
No
b. Do you have serious difficulty walking or
climbing stairs?
Yes
No
c. Do you have difficulty dressing or bathing?
Yes
No
§.;SV¤
5
13265061
F
Answer question 25 if you are female and 15 – 50
years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
27 Have you ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
25 In the PAST 12 MONTHS, have you given birth to
Only on active duty for training in the Reserves or
National Guard ➔ SKIP to question 29a
any children?
Yes
Now on active duty
No
On active duty in the past, but not now
26 a. Do you have any of your own grandchildren
under the age of 18 living in this place?
28 When did you serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period in
which you served, even if just for part of the period.
Yes
September 2001 or later (Post 9/11)
No ➔ SKIP to question 27
August 1990 through August 2001
(including the Persian Gulf War)
b. Are you currently responsible for most of the
basic needs of any grandchildren under the age
of 18 who live in this place?
June 1975 through July 1990
August 1964 through May 1975
(including the Vietnam War)
Yes
No ➔ SKIP to question 27
February 1955 through July 1964
c. How long have you been responsible for these
grandchildren? If you are financially responsible
for more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom you have been
responsible for the longest period of time.
June 1950 through January 1955
(including the Korean War)
January 1947 through May 1950
Less than 6 months
December 1941 through December 1946
(including World War II)
6 to 11 months
November 1941 or earlier
1 or 2 years
29 a. Do you have a VA service-connected disability
rating?
3 or 4 years
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
5 or more years
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is your service-connected disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.;S^¤
6
13265079
30 a. LAST WEEK, did you work for pay at a job
(or business)?
G
Answer question 33 if you marked "Car, truck, or
van" in question 32. Otherwise, SKIP to question 34.
Yes ➔ SKIP to question 31
No – Did not work (or retired)
33 How many people, including yourself, usually
rode to work in the car, truck, or van LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did you do ANY work for pay,
even for as little as one hour?
Person(s)
Yes
No ➔ SKIP to question 36a
34 LAST WEEK, what time did your trip to work
usually begin?
31 At what location did you work LAST WEEK?
If you worked at more than one location, print where
you worked most last week.
Hour
Minute
:
a. Address (Number and street name)
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take you to
get from this address to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a description of
the location such as the building name or the nearest
street or intersection.
Minutes
b. Name of city, town, post office, military
installation, or base
H
Answer questions 36 – 39 if you did NOT work last
week. Otherwise, SKIP to question 40a.
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
36 a. LAST WEEK, were you on layoff from a job?
Yes
Yes ➔ SKIP to question 36c
No, outside the city/town limits
No
d. Name of county
b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY absent
from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness, maternity
leave, other family/personal reasons, bad
weather, etc. ➔ SKIP to question 39
e. Name of U.S. state or foreign country
No ➔ SKIP to question 37
f. ZIP Code
c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months OR
been given a date to return to work?
Yes ➔ SKIP to question 38
32 How did you usually get to work LAST WEEK?
Mark (X) ONE box for the method of transportation
used for most of the distance.
Car, truck, or van
Taxi or ride-hailing
services
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train
or commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from this
address ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
§.;Sp¤
No
7
13265087
37 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?
I
Answer questions 42a – f if you worked in the
past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment you had last week.
38 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?
If you had more than one job, describe the one at
which the most hours were worked. If you did not
work last week, describe the most recent employment
in the past five years.
Yes, could have gone to work
No, because of own temporary illness
a. Which one of the following best describes
your employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
No, because of all other reasons (in school, etc.)
39 When did you last work for pay, even for a few
days?
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
For-profit company or organization
I
Non-profit organization (including tax-exempt
and charitable organizations)
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 43
GOVERNMENT EMPLOYEE
Local government (for example: city or
county school district)
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did you
work EVERY week? Count paid vacation, paid sick
leave, and military service as work. Include all jobs for
pay.
State government (including state
colleges/universities)
Yes ➔ SKIP to question 41
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
No
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did you work for at least one day?
Include weeks when you only worked for a few
hours. Include all jobs for pay. Count paid vacation,
paid sick leave, and military service as work.
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Weeks
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
b. What was the name of your employer, business,
agency, or branch of the Armed Forces?
41 During the PAST 12 MONTHS, for the weeks
worked, how many HOURS did you usually work
each WEEK? Include all jobs for pay and military
service.
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential construction)
Usual hours worked each WEEK
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.;Sx¤
8
13265095
d. Did you receive any Social Security or Railroad
Retirement income in the PAST 12 MONTHS?
e. What was your main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
$
f. Describe your most important activities or
duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
.00
,
No
e. Did you receive any Supplemental Security
Income (SSI) in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
$
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income you
received, and give your best estimate of the TOTAL
AMOUNT during the PAST 12 MONTHS. (NOTE: The
"past 12 months" is the period from today’s date one
year ago up through today.)
f. Did you receive any public assistance or welfare
payments from the state or local welfare office
in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
Mark (X) the "No" box to show types of income NOT
received.
$
If your net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
g. Did you receive any retirement income,
pensions, survivor or disability income in the
PAST 12 MONTHS? Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do not include Social Security.
a. Did you receive any wages, salary, commissions,
bonuses, or tips in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount from all jobs
before deductions for taxes, bonds,
dues, or other items?
Total amount – Dollars
,
,
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
.00
$
No
h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation, child
support, or alimony in the PAST 12 MONTHS?
Do NOT include lump sum payments such as money
from an inheritance or sale of a home.
Yes ➔ What was the net income after
business expenses?
$
,
,
Loss
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
.00
No
$
c. Did you receive any interest, dividends, net
rental income, royalty income, or income from
estates and trusts in the PAST 12 MONTHS?
Report even small amounts credited to an account.
$
,
,
44 What was your total income during the PAST 12
MONTHS? Add entries 43a to 43h; subtract any losses.
If net income was a loss, enter the amount and mark (X)
the "Loss" box next to the dollar amount.
Loss
.00
Total amount – Dollars
None
OR
No
§.;S¢¤
.00
,
No
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
.00
,
No
b. Did you have any self-employment income
from own nonfarm businesses or farm
businesses, including proprietorships and
partnerships, in the PAST 12 MONTHS?
Total amount – Dollars
.00
,
No
For income received jointly, report only your share of
the amount received or earned.
$
.00
,
9
$
,
,
Loss
.00
13265103
J Thank you very much for your
participation.
Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the
instructions and answers. Send comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden,
to: Paperwork Reduction Project , U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, ADDC-4H277, Washington, DC 20233. You
may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from
the Office of Management and Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.
§.;T$¤
10
13265111
CENSUS USE ONLY
1. Who answered the questions on this form? Mark (X) one box.
Sample resident
Proxy respondent
SSS individual
A combination of sources
Don’t know
2. How were the questions on this form completed? Mark (X) one box.
By self-response
By personal interview – Specify reason
C
3. Were administrative records used to complete any of the questions on this form?
Mark (X) one box.
No
Yes, Some administrative record information was used
Yes, All responses were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Mark (X) ONE of the codes below to indicate
the final outcome of the case. If code 219 or 243
is marked, explain reason in the space provided.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Other – Specify
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
§.;T,¤
11
Date of interview
13265129
§.;T>¤
12
13265137
§.;TF¤
12
13265145
CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Residente en la muestra
Individuo con poder o autorización para responder en nombre del residente en la muestra
Individuo con clasificación de empleado especial juramentado
Una combinación de fuentes
No sabe
2. ¿Cómo se completaron las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Por auto-respuesta
Por medio de una entrevista en persona – Especifique la razón
C
3. ¿Se usaron registros administrativos para completar cualquiera de las preguntas de este
cuestionario? Marque (X) una casilla.
No
Sí, se usó alguna información de registros administrativos para completar este cuestionario
Sí, todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de registros administrativos
No sabe
Razón (código 219 ó 243):
Códigos de Resultado Final
Marque (X) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si marcó el código
219 ó 243, explique la razón en el espacio a continuación.
Interview
201
203
Fuera de la muestra
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Otra, especifique
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
§.;TN¤
11
Date of interview
13265152
J Muchas gracias por su
participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante de la Oficina
del Censo lo recoja.
La Oficina del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las
instrucciones y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo
que toma, deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, ADDC-4H277,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a [email protected]: escriba "Paperwork
Project" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número
válido aprobado de la Oficina de Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte
inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.
§.;TU¤
10
13265160
d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro Social
o ingreso de jubilación para personal de los
ferrocarriles en los ÚLTIMOS 12 MESES?
e. ¿Cuál era su ocupación principal?
(Por ejemplo: maestro(a) de 4to grado, plomero(a)
principiante)
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
f. Describa su actividades o deberes más
importantes. (Por ejemplo: dar clases y evaluar a los
estudiantes y planificar lecciones, montar e instalar
tramos de tubería y revisar los planes de construcción
para las especificaciones del trabajo)
$
.00
,
No
e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad de
Ingreso Suplementario (SSI) en los ÚLTIMOS
12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia o
bienestar público (welfare) de la oficina de
bienestar estatal o local en los ÚLTIMOS
12 MESES?
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD
TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES.
(NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período desde la
fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, sólo informe la
parte que le corresponde a usted.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
g. ¿Recibió usted algun ingreso por jubilación,
pensiones, ingreso por discapacidad o de
sobreviviente en los ÚLTIMOS 12 MESES?
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de jubilación (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad de todos los
empleos antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos,
cuotas u otras cosas?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
Cantidad total – Dólares
,
,
.00
$
No
h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja en los ÚLTIMOS 12 MESES?
NO incluya pagos de mayor cantidad recibidos una
sola vez, tal como dinero de una herencia o de la
venta de una casa.
b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo por
cuenta propia en su negocio no agrícola o finca
comercial, ya sea como propietario(a) único(a)
o en sociedad en los ÚLTIMOS 12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue el ingreso neto después de
descontar los gastos de negocio?
Cantidad total – Dólares
Pérdida
,
,
.00
,
No
$
.00
,
No
a. ¿Recibió usted jornales, salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas en los ÚLTIMOS 12
MESES?
$
.00
,
No
.00
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
No
$
.00
,
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos, ingreso
neto por rentas, ingreso por derechos de autor,
No
o ingreso por herencias y fideicomisos en los
44 ¿Cuál fue su ingreso total en los ÚLTIMOS 12
ÚLTIMOS 12 MESES? Informe cantidades
MESES? Sume las cantidades anotadas en las preguntas
acreditadas a una cuenta aunque sean pequeñas.
43a–43h; reste cualquier pérdida. Si el ingreso neto fue
una pérdida, anote la cantidad y marque (X) la casilla
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
"Pérdida" al lado de la cantidad.
Cantidad total – Dólares
$
Pérdida
,
,
.00
Ó
No
§.;T]¤
Cantidad total – Dólares
Ninguno
9
$
,
,
Pérdida
.00
13265178
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
usted buscando trabajo ACTIVAMENTE?
I
Sí
Conteste las preguntas 42a – f sólo si usted
trabajó durante los últimos 5 años. De lo contrario,
PASE a la pregunta 43.
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido usted
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que usted tenía la semana pasada.
comenzar un empleo si se le hubiera ofrecido
uno, o hubiera podido regresar al trabajo si se
le hubiera llamado de nuevo?
Si usted tenía más de un empleo, describa el empleo
en el cual trabajó más horas. Si usted no trabajó la
semana pasada, describa el empleo más reciente en
los últimos cinco años.
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor
su empleo de la semana pasada o su empleo
más reciente en los últimos 5 años?
Marque (X) UNA casilla.
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39 ¿Cuándo trabajó usted por paga por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Compañía u organización con fines de lucro
I
Organización sin fines de lucro (incluso las
organizaciones exentas de impuestos y las
organizaciones caritativas)
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a la
pregunta 43
EMPLEADO DEL GOBIERNO
40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno local (por ejemplo: distrito escolar
de la ciudad o condado)
¿trabajó usted TODAS las semanas? Incluya
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad pagada
y servicio en las Fuerzas Armadas como trabajo.
Incluya todos los trabajos por paga.
Gobierno estatal (incluso universidades estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó usted por lo menos
un día? Incluya semanas en las que usted trabajó
solo unas pocas horas. Incluya todos los trabajos por
paga. Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre de su empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó
usualmente usted cada SEMANA?Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
d. ¿Era este(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.;To¤
8
13265186
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted algún
trabajo por paga en un empleo (o negocio)?
G
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirado(a))
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted CUALQUIER
trabajo por paga, incluso aunque fuese por
una hora?
33 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a usted,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
PASADA? Si trabajó en más de un lugar, escriba en
letra de molde la dirección donde usted trabajó la
mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó usted su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección
(Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
35 ¿Cuántos minutos le tomó a usted usualmente ir
de esta dirección al trabajo LA SEMANA PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción de la
localización, tal como el nombre del edificio o la calle
o intersección más cercana.
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
H
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
Conteste las preguntas 36 – 39 si usted NO trabajó
la semana pasada. De lo contrario, PASE a la
pregunta 40a.
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
Sí
suspendido(a) (on layoff) o lo(a) descansaron
de un empleo?
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted ausente
TEMPORALMENTE de su empleo o negocio?
e. Nombre del estado de los EE. UU. o país
extranjero
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal, licencia
por maternidad, otras razones personales o
relacionadas con la familia, mal tiempo,
etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a usted que será llamado(a)
de nuevo a trabajar dentro de los próximos 6
meses O se le ha dado una fecha para regresar
al trabajo?
32 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo LA
SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para el
medio de transporte que utilizó por más distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi o servicios de
viajes a pedido
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o
elevado
Bicicleta
Tren de viajes largoso
de cercanías
No
Caminó
Tren ligero, tranvía o
tranvía eléctrico
Trabajó en esta
dirección ➔ PASE a
la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.;Tw¤
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
7
13265194
F
Conteste la pregunta 25 si usted es del sexo
femenino y tiene de 15 a 50 años de edad. De lo
contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado usted alguna vez en el servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva Militar
o la Guardia Nacional de los Estados Unidos?
Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz usted?
Servicio activo solamente para entrenamiento de la
Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE a la
pregunta 29a
Sí
No
En servicio activo ahora
26 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18 años
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
que viva en este lugar?
Sí
28 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) una casilla para CADA período durante el
cual usted estuvo en servicio militar, aunque fuera
sólo por parte del período.
No ➔ PASE a la pregunta 27
b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de algunos
de sus nietos menores de 18 años que viven en
este lugar?
Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)
Sí
Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Junio de 1975 a julio de 1990
Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es responsable
de este(os) nieto(s)? Si usted es responsable
económicamente de más de un nieto, conteste la
pregunta para el nieto del cual haya sido responsable
por más tiempo.
Febrero de 1955 a julio de 1964
Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)
Menos de 6 meses
Enero de 1947 a mayo de 1950
6 a 11 meses
1 ó 2 años
Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)
3 ó 4 años
Noviembre de 1941 o antes
5 años o más
29 a. ¿Tiene usted una clasificación de incapacidad
de la VA relacionada con el servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ... 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene usted?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.;T¡¤
6
13265202
C
Conteste la pregunta 17a si usted tiene seguro de
salud. De lo contrario, PASE a la pregunta 18a.
E
Conteste la pregunta 20 si usted tiene 15 años de
edad o más. De lo contrario, PASE a la sección J
en la página 10 para instrucciones adicionales; no
conteste más preguntas.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No incluye 20 Debido a una condición física, mental o emocional,
los copagos, deducibles ni otros gastos, tales como
¿tiene usted dificultad para hacer diligencias o
los costos de las medicinas recetadas.
mandados solo(a), tal como ir al consultorio de un
médico o ir de compras?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe usted o algún otro miembro de la
familia un crédito fiscal o subsidio basado
en su ingreso como ayuda para pagar la
prima o cuota?
No
21 ¿Cuál es su estado civil?
Casado(a) actualmente
Sí
Viudo(a)
No
Divorciado(a)
18 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una dificultad
Separado(a)
seria para oír?
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página
Sí
No
F en la
22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted –
Sí
b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver aunque lleve puestos espejuelos
o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
Sí
c. se divorció?
No
23 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
D
Conteste las preguntas 19a – c si usted tiene 5 años
de edad o más. De lo contrario, PASE a la sección
J en la página 10 para instrucciones adicionales;
no conteste más preguntas.
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
24 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene usted una dificultad seria para caminar
o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o bañarse?
Sí
No
§.;U#¤
5
13265210
B
b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?
Conteste la pregunta 11 si tiene un título de
licenciatura universitaria o más alto. De lo contrario,
PASE a la pregunta 12.
Dirección
(Número y nombre de la calle)
11 Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA. Por favor, escriba
en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s) que
usted recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
Código Postal
12 ¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?
15 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted
beneficios del gobierno por medio del Programa
de Cupones de Alimentos o SNAP (el Programa de
Asistencia Nutricional Suplementaria)? NO incluya
WIC, ni el Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda de
bancos de alimentos.
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Sí
13 a. En su hogar, ¿habla usted un idioma que no
No
sea inglés?
Sí
16 ¿Tiene usted cobertura ACTUALMENTE de cualquiera
de los siguientes tipos de seguros de salud o planes
de cobertura de seguro de salud? NO incluya planes
que cubren solo un tipo de servicio, tales como planes
dentales, de medicamentos o de visión.
No ➔ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO
Marque (X) todas las opciones que correspondan
Seguro a través de un empleador actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional (de
usted o de otro miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?
Medicare, para personas que tienen 65 años o más, o
personas con ciertas incapacidades
Muy bien
Bien
Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo o
incapacidad
No bien
No habla inglés
Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado Estatal
o Federal tal como HealthCare.gov
14 a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a
la pregunta 16
Cuidado de salud para veteranos
(persona inscrita en la VA)
Sí, en esta dirección ➔ PASE a la pregunta 15
TRICARE u otro seguro de salud militar
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los EE. UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 15
Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)
Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C
No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
§.;U+¤
NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud
4
13265228
6
¿Dónde nació usted?
9
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde el
nombre del estado.
a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado usted en una escuela o
universidad? Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
escuela secundaria o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 10
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (X) UNA casilla.
¿Es usted ciudadano(a) de los Estados Unidos?
Sí, nacido(a) en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 9a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Sí, nacido(a) en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 12 – Especifique el grado 1-12
C
Sí, nacido(a) en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.
Sí, ciudadano(a) de los Estados Unidos por
naturalización. Escriba el año de
naturalización C
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
No, no es ciudadano(a) de los Estados Unidos
10 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
8
¿Cuándo vino usted a vivir a los Estados Unidos?
Si usted vino a vivir a los Estados Unidos más de una
vez, escriba el último año.
usted ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla. Si
está matriculado(a) actualmente, seleccione el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
Año
NO COMPLETÓ EL GRADO 1
Inferior al grado 1
DEL GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique el grado 1-11
C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA
O PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
(high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos de
1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo: BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.;U=¤
3
13265236
1
¿Cuál es su nombre? Escriba su nombre en letra de
molde. Incluya su número de teléfono y la fecha de
hoy. Solo nos comunicaremos con usted si es necesario
para asuntos oficiales de la Oficina el Censo.
A
NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
4 sobre origen hispano y la Pregunta 5 sobre
raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
4
¿Es usted de origen hispano, latino o español?
Apellido
No, no de origen hispano, latino o español
Nombre
Inicial
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Código de área y número de teléfono
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
—
Fecha
Mes
Día
Año
5
2
3
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés,
inglés, italiano, libanés, egipcio, etc. C
¿Cuál es su sexo? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
Femenino
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba la
edad en meses. Solo escriba 0.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano,
etíope, somalí, etc. C
Escriba los números en las casillas.
Edad (en años)
Mes
Día
¿Cuál es su raza?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Año de nacimiento
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba
el nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o
la(s) tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Nome
Eskimo Community, etc. C
China
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong,
etc. C
Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por
ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen.
§.;UE¤
2
C
13265244
Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
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Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
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comience en la página 2. Para completar el
cuestionario en inglés, vírelo y complete el
lado azul.
Please complete this form as soon as
possible. Place it in the envelope provided and
HOLD it for a census representative to return
to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre
que se provee y GUÁRDELO hasta que un
representante del censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre
cómo completar este cuestionario, llame al
número de teléfono que le ha dado nuestro
representante del censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our website at:
census.gov/acs
Para obtener más información sobre la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense,
vaya a nuestra página en la internet:
census.gov/acs
ACS-1(GQ)(2025)
FORM
(01-24-2024) Draft 2
§.;UM¤
OMB No. 0607-0810
| File Type | application/pdf |
| Author | OneFormUser |
| File Modified | 2024-02-01 |
| File Created | 2024-01-24 |