PRAMS Stillbirth Survey

Se estima que la información pública de esta colección de información es de un promedio de 25 minutos
por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, completar y revisar la recopilación de la
información. Una agencia no puede conducir o patrocinar, y la persona no está obligada a responder a
una colección de información a menos que muestre un número válido de OMB. Por favor, envíe
comentarios sobre este estimado de tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información,
incluyendo sugerencias para reducir el tiempo de recopilación de información a la Oficina de Liquidación
de Informes de CDC / ATSDR, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, GA, 30033; ATTN: PRA (0920-XXXX).

Nos gustaría conocer sus experiencias para
mejorar la atención que se le da a mujeres
que han tenido un mortinato (perdida de
bebe). Las preguntas en esta encuesta son
acerca del embarazo en el cual su bebé
murió, excepto cuando se indique lo
contrario. Entendemos que algunas
preguntas pueden ser delicadas, pero
apreciamos cualquier información que
pueda compartir.
Por favor, marque la casilla junto a su
respuesta o siga las instrucciones que se
incluyen con la pregunta. Puede ser que le
pidamos omitir algunas preguntas que no
aplican a su caso.
ANTES DEL EMBARAZO
Las primeras preguntas son acerca de
usted.
1.

Y

2.

Justo antes de quedar embarazada, ¿cuánto
pesaba usted?
O

Kilos

¿En qué fecha nació usted?

Mes

Día

Año

Durante los 3 meses antes de quedar
embarazada, ¿tuvo alguna de las siguientes
condiciones de salud? Para cada una, marque
No, si no tuvo la condición, o Sí, si la tuvo.

No Sí
a. Diabetes tipo 1 o tipo 2 (no es lo mismo
que la diabetes gestacional o la
diabetes que empieza durante el
embarazo)............................................................  
b. Presión sanguínea alta o hipertensión......  
c. Depresión.............................................................  
d. Asma....................................................................... 

e. Problemas de la glándula tiroides............... 
f. PCOS (síndrome del ovario
poliquístico)......................................................... 
g. Ansiedad............................................................... 
5.





Durante el mes antes de quedar embarazada,
¿cuántas veces a la semana tomaba una
multivitamina, una vitamina prenatal o una
vitamina con ácido fólico?
‰‰ Yo no tomé ninguna multivitamina, vitamina
prenatal o vitamina con ácido fólico en el mes
antes de quedar embarazada
‰‰ De 1 a 3 veces a la semana
‰‰ De 4 a 6 veces a la semana
‰‰ Todos los días de la semana

Centímetros

Libras
3.

4.

Pulgadas

O

Form Approved
OMB No. 0920-1273
Exp. Date xx/xx/xxxx

Las siguientes preguntas son acerca del tiempo
antes de quedar embarazada.

¿Cuánto mide usted de alto sin zapatos?
Pies

1

Nos gustaría saber acerca de su historial de
embarazos.
6.

¿Cuántas veces ha estado embarazada?
Por favor, incluya este embarazo y TODOS
los embarazos que haya tenido (pérdidas y
nacimientos vivos).
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰

1 vez
Pase a la Página 2, Pregunta 12
2 a 4 veces
5 a 7 veces
8 o más veces

Pase a la Página 2, Pregunta 7

2
7.

Antes de este embarazo ¿dio a luz a otros
bebés que nacieron vivos?
‰‰ No
‰‰ Sí

8.

Pase a la Pregunta 10

En cuanto a su último bebé nacido vivo,
¿pesó 5 libras y 8 onzas (2.5 kilos) o menos al
nacer?
‰‰ No
‰‰ Sí

9.

Su último bebé nacido vivo, ¿nació más de 3
semanas antes de la fecha esperada para el
parto?
‰‰ No
‰‰ Sí

10. Antes de este embarazo, ¿tuvo algún
embarazo que terminó en una pérdida?
‰‰ No
‰‰ Sí

Pase a la Pregunta 12

11. Por favor indique el número de pérdidas
previas que terminaron en cada uno de los
siguientes períodos de tiempo (sin incluir a
este bebé):
Número de embarazos que terminaron
antes de las 12 semanas
Número de embarazos que terminaron
entre las 12 y 27 semanas
Número de embarazos que terminaron a
las 28 semanas o después
12. Cuando quedó embarazada de este bebé,
¿estaba tratando de quedar embarazada?

Las siguientes preguntas son acerca de su
seguro médico antes, durante y después de
su embarazo.
13. Durante el mes antes de quedar embarazada,
¿qué tipo de seguro médico tenía usted?
Marque TODAS las que correspondan
‰‰ Seguro médico privado de mi trabajo o del
trabajo de mi esposo o pareja
‰‰ Seguro médico privado de mis padres
‰‰ Seguro médico privado del Mercado de
Seguros Médicos o de CuidadoDeSalud.gov
(HealthCare.gov en inglés)
‰‰ Medicaid
‰‰ TRICARE u otro seguro médico militar
‰‰ Servicio de Salud Indígena (IHS o tribal)
‰‰ Otro tipo de seguro
médico
Por favor, escríbalo:

‰‰ No tenía ningún seguro médico durante el mes
antes de quedar embarazada
14. Durante su embarazo, ¿qué tipo de seguro
médico tenía usted para su cuidado prenatal?
Marque TODAS las que correspondan
‰‰ No recibí cuidado
Pase a la Pregunta 15
prenatal
‰‰ Seguro médico privado de mi trabajo o del
trabajo de mi esposo o pareja
‰‰ Seguro médico privado de mis padres
‰‰ Seguro médico privado del Mercado de
Seguros Médicos o de CuidadoDeSalud.gov
(HealthCare.gov en inglés)
‰‰ Medicaid
‰‰ TRICARE u otro seguro médico militar
‰‰ Servicio de Salud Indígena (IHS o tribal)
‰‰ Otro tipo de seguro
médico
Por favor, escríbalo:

‰‰ No
‰‰ Sí
‰‰ No tenía ningún seguro médico para mi
cuidado prenatal

3
15. ¿Qué tipo de seguro médico tiene usted
ahora?
Marque TODAS las que correspondan

‰‰ Seguro médico privado de mi trabajo o del
trabajo de mi esposo o pareja
‰‰ Seguro médico privado de mis padres
‰‰ Seguro médico privado del Mercado de
Seguros Médicos o de CuidadoDeSalud.gov
(HealthCare.gov en inglés)
‰‰ Medicaid
‰‰ TRICARE u otro seguro médico militar
‰‰ Servicio de Salud Indígena (IHS o tribal)
‰‰ Otro tipo de seguro
médico
Por favor, escríbalo:

‰‰ No tengo ningún seguro médico ahora

DURANTE EL EMBARAZO
Las siguientes preguntas son acerca del
cuidado prenatal que recibió durante su
embarazo más reciente. El cuidado prenatal
incluye las consultas con un doctor,
enfermera u otro profesional de salud antes
de que su bebé naciera para que le hicieran
chequeos y le dieran consejos sobre el
embarazo. (Para contestar estas preguntas,
podría serle útil ver el calendario.)
16. ¿Cuántas semanas o meses de embarazo
tenía usted cuando fue a su primera consulta
de cuidado prenatal?
Semanas O
‰‰ No recibí cuidado
prenatal
Pase a la Pregunta 17

Meses
Pase a la Pregunta 18

17. Durante cualquiera de sus consultas de
cuidado prenatal, ¿un doctor, enfermera u
otro profesional de salud le preguntó algo de
lo que aparece en la lista a continuación? Para
cada una, marque No, si no le preguntaron, o Sí,
si le preguntaron.

No Sí
a. Si yo sabía cuánto peso debería

aumentar durante mi embarazo................. 
b. Si yo estaba tomando medicinas
recetadas.............................................................. 

c. Si yo estaba fumando cigarrillos.................. 

d. Si yo estaba tomando alcohol...................... 

e. Si alguien me estaba lastimando
emocionalmente o físicamente................... 

f. Si me sentía decaída o deprimida............... 

g. Si yo estaba usando drogas tales como
marihuana, cocaína, crack o
metanfetamina................................................... 

h. Si yo quería hacerme la prueba para
detectar el VIH (el virus que causa el

SIDA)....................................................................... 
i. Si yo estaba planeando darle pecho a
mi nuevo bebé................................................... 

j. Si yo estaba planeando usar algún
método anticonceptivo después de que

naciera mi bebé................................................. 
k. Si sabía cómo reconocer los
movimientos de mi bebé............................... 

l. Si sabía acerca de las posiciones
recomendadas para dormir durante el
embarazo............................................................. 


18. Durante este embarazo, ¿recibía beneficios
de WIC (siglas en inglés del Programa de
Nutrición para Mujeres, Bebés y Niños)?
‰‰ No
‰‰ Sí
19. Durante los 12 meses antes del parto de su
bebé, ¿le pusieron la vacuna contra la gripe?
Marque UNA respuesta
‰‰ No
‰‰ Sí, antes de mi embarazo
‰‰ Sí, durante mi embarazo

4
20. Durante su embarazo, ¿tuvo alguna de las
siguientes condiciones de salud? Para cada
una, marque No, si no tuvo la condición, o Sí, si
la tuvo.

No Sí
a. Diabetes gestacional (diabetes que

comenzó durante este embarazo).............. 
b. Alta presión sanguínea (que comenzó
durante este embarazo), preclamsia o
eclampsia..............................................................  
c. Depresión.............................................................  
d. Ansiedad...............................................................  

21. ¿Tuvo alguno de los siguientes problemas
durante su embarazo? Para cada uno, marque
No, si no tuvo el problema, o Sí, si lo tuvo.

No Sí

a. Sangrado vaginal............................................... 
b. Infección de riñón o vejiga (infección de
las vías urinarias)................................................ 

c. Náuseas, vómitos o deshidratación tan
graves que tuve que ir al doctor o al
hospital.................................................................. 

d. Me cosieron el cuello del útero (sutura
cervical/cerclaje para insuficiencia

cervical)................................................................. 
e. Problemas con la placenta (como
placenta abrupta o placenta previa).......... 

f. Contracciones (dolores de parto) más
de 3 semanas antes de la fecha esperada
para el parto (parto prematuro)................... 

g. Se me rompió la fuente más de 3
semanas antes de la fecha esperada
para el parto (ruptura prematura de
membranas pretérmino [PPROM en
inglés])................................................................... 

h. Me hicieron una transfusión de sangre.... 

i. Me lastimé en un accidente de
automóvil............................................................. 

j. Disminución del movimiento fetal o un
cambio en el movimiento fetal.................... 

k. Fiebre de 101° o más........................................ 

l. Un presentimiento de que algo andaba
mal.......................................................................... 


22. Durante su embarazo, ¿le dijo un doctor,
enfermera u otro profesional de salud que
usted tenía alguna de las infecciones que
aparecen en la lista a continuación? Para cada
una, marque No, si no le dijeron que tenía la
infección, o Sí, si le dijeron que la tenía.

No Sí
a. Infección vaginal causada por hongos..... 

b. Infección de las vías urinarias.......................  
c. Citomegalovirus (CMV)...................................  
d. Verrugas genitales (VPH)................................  
e. Herpes...................................................................  
f. Clamidia................................................................  
g. Gonorrea...............................................................  
h. Enfermedad inflamatoria pélvica................  
i. Sífilis........................................................................  
j. Estreptococos grupo B (beta estrep).........  
k. Vaginosis bacteriana........................................  
l. Tricomoniasis......................................................  
m. Listeria...................................................................  
n. Toxoplasmosis....................................................  
o. Otra.........................................................................  
Por favor, escríbala:

Las siguientes preguntas son sobre
el consumo de tabaco y alcohol en el
momento del embarazo (antes, durante
y después). No estamos haciendo estas
preguntas porque creamos que usted haya
hecho algo que pudiera haber afectado a
su bebé; hacemos preguntas similares a
otras mujeres en una encuesta diferente.
23. ¿Ha fumado algún cigarrillo en los últimos 2
años?
‰‰ No
‰‰ Sí
Pase a la Pregunta 24

Pase a la Pregunta 27

5
24. En los 3 meses antes de quedar embarazada,
¿cuántos cigarrillos fumaba en un día
normal? Una cajetilla tiene 20 cigarrillos.
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰

Las siguentes preguntas son acerca del
uso de otros productos de tabaco antes y
durante el embarazo.

41 cigarrillos o más
De 21 a 40 cigarrillos
De 11 a 20 cigarrillos
De 6 a 10 cigarrillos
De 1 a 5 cigarrillos
Menos de 1 cigarrillo
No fumaba en ese entonces

E-cigarillos (cigarrillos electrónicos) y otros
productos electrónicos con nicotina (tales como
vape pens, e-hookahs, hookah pens, e-cigarros,
e-pipas) son dispositivos que funcionan con
batería, usan un líquido con nicotina en lugar de
hojas de tabaco y producen vapor en lugar de
humo.

25. En los últimos 3 meses de su embarazo,
¿cuántos cigarrillos fumaba en un día
normal? Una cajetilla tiene 20 cigarrillos.
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰

41 cigarrillos o más
De 21 a 40 cigarrillos
De 11 a 20 cigarrillos
De 6 a 10 cigarrillos
De 1 a 5 cigarrillos
Menos de 1 cigarrillo
No fumaba en ese entonces

Hookah es una pipa de agua que se usa para
fumar tabaco. No es lo mismo que una e-hookah o
hookah pen.
27. ¿Ha usado usted alguno de los siguientes
productos en los últimos 2 años? Para cada
uno, marque No, si no lo ha usado, o Sí, si lo ha
usado.

26. ¿Cuántos cigarrillos fuma ahora en un día
normal? Una cajetilla tiene 20 cigarrillos.
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰

41 cigarrillos o más
De 21 a 40 cigarrillos
De 11 a 20 cigarrillos
De 6 a 10 cigarrillos
De 1 a 5 cigarrillos
Menos de 1 cigarrillo
No fumo ahora

No Sí
a. E-cigarillos (cigarrillos electrónicos) u
otros productos electrónicos con
nicotina.................................................................  
b. Hookah..................................................................  
Si usted usó e-cigarrillos u otros productos
electrónicos con nicotina en los últimos 2 años,
pase a la pregunta 28. Si no, pase a la página 6,
pregunta 30.

28. En los 3 meses antes de quedar embarazada,
en promedio, ¿qué tan frecuentemente usó
e-cigarrillos u otros productos electrónicos
con nicotina?
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰

Más de una vez al día
Una vez al día
2-6 días a la semana
Un día a la semana o menos
No usé e-cigarillos u otros productos
electrónicos con nicotina en ese entonces

6
29. En los últimos 3 meses de su embarazo, en
promedio, ¿qué tan frecuentemente usó
e-cigarrillos u otros productos electrónicos
con nicotina?
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰

Más de una vez al día
Una vez al día
2-6 días a la semana
Un día a la semana o menos
No usé e-cigarillos u otros productos
electrónicos con nicotina en ese entonces

30. En los últimos 2 años, ¿ha tomado alguna
bebida alcohólica? Una bebida es una copa
de vino, un refresco con vino [wine cooler], una
lata o botella de cerveza, un trago de licor o un
cóctel con alcohol.
‰‰ No
‰‰ Sí

Pase a la Pregunta 33

31. En los 3 meses antes de quedar embarazada,
¿cuántas bebidas alcohólicas tomaba en una
semana normal?
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰

14 ó más bebidas a la semana
De 8 a 13 bebidas a la semana
De 4 a 7 bebidas a la semana
De 1 a 3 bebidas a la semana
Menos de 1 bebida a la semana
No tomaba en ese entonces

32. En los últimos 3 meses de su embarazo,
¿cuántas bebidas alcohólicas tomaba en una
semana normal?
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰

14 ó más bebidas a la semana
De 8 a 13 bebidas a la semana
De 4 a 7 bebidas a la semana
De 1 a 3 bebidas a la semana
Menos de 1 bebida a la semana
No tomaba en ese entonces

El embarazo puede ser un tiempo difícil.
Las siguientes preguntas son acerca de
cosas que pudieron haber sucedido antes y
durante su embarazo más reciente.
33. ¿Tuvo depresión durante su embarazo?
‰‰ No
‰‰ Sí

Pase a la Pregunta 37

34. Durante su embarazo, ¿solicitó ayuda de un
doctor, enfermero u otro profesional de salud
para la depresión?
‰‰ No
‰‰ Sí
35. Durante su embarazo, ¿recibió consejería
para la depresión?
‰‰ No
‰‰ Sí
36. En algún momento durante su embarazo,
¿tomaba un medicamento recetado para su
depresión?
‰‰ No
‰‰ Sí

7
37. Esta pregunta trata sobre cosas que pudieron
haber sucedido durante los 12 meses antes del
parto de su bebé. Para cada una, marque No, si
no le sucedió, o Sí, si le sucedió. (Podría serle útil
ver el calendario para contestar estas preguntas.)

No Sí
a. Un pariente cercano estuvo muy

enfermo y tuvo que ir al hospital................ 
b. Me separé o divorcié de mi esposo o
pareja.....................................................................  
c. Me mudé a otra dirección..............................  
d. No tenía en donde vivir o me quedé a
dormir en la calle, en un automóvil o en
un refugio.............................................................  
e. Mi esposo o pareja perdió su trabajo........  
f. Perdí mi trabajo aunque quería seguir
trabajando............................................................  
g. Cortaron las horas o el salario de mi
trabajo o del trabajo de mi esposo o
pareja.....................................................................  
h. No vivía con mi esposo o pareja por
causa del traslado militar o viajes largos
del trabajo............................................................  
i. Peleaba [discutía] con mi esposo o
pareja más de lo normal.................................  
j. Mi esposo o pareja me dijo que no
quería que estuviera embarazada..............  
k. Tenía problemas para pagar la renta, la
hipoteca u otras cuentas................................  
l. Mi esposo, pareja o yo estuvimos en la
cárcel......................................................................  
m. Alguien muy cercano a mí tuvo un
problema con alcohol o drogas...................  
n. Murió alguien muy cercano a mí.................  

38. En los 12 meses antes de quedar embarazada
de su nuevo bebé, ¿alguna de las personas
que aparecen en la lista a continuación la
empujó, golpeó, cacheteó, pateó, trató de
estrangularla o la lastimó físicamente de
cualquier otra forma? Para cada persona,
marque No, si no la lastimó en ese entonces, o
Sí, si la lastimó.

No Sí

a. Mi esposo o pareja............................................ 
b. Mi ex esposo o ex pareja................................. 

c. Otra persona....................................................... 


39. Durante su embarazo más reciente, ¿alguna
de las personas que aparecen en la lista a
continuación la empujó, golpeó, cacheteó,
pateó, trató de estrangularla o la lastimó
físicamente de cualquier otra forma? Para
cada persona, marque No, si no la lastimó en ese
entonces, o Sí, si la lastimó.

No Sí

a. Mi esposo o pareja............................................ 
b. Mi ex esposo o ex pareja................................. 

c. Otra persona....................................................... 


DESPUÉS DEL EMBARAZO
Las siguientes preguntas son sobre su
bebé y sus experiencias en el momento del
parto. Entendemos que algunas de estas
opciones no aplican a su caso.
40. ¿Cuál era la fecha esperada para el
nacimiento de su bebé?
20
Mes

Día

Año

41. ¿En qué fecha nació su nuevo bebé?
20
Mes

Día

Año

8
42. ¿En qué fecha cree que murió su bebé?

47. ¿En qué fecha fue dada de alta del hospital
después del nacimiento de su bebé?

20
Mes

Día

20

Año

Mes

‰‰ No sé

‰‰ No tuve a mi bebé
en un hospital

43. ¿En qué fecha descubrió que su bebé había
muerto?
20
Mes

Día

Año

‰‰ No sé
44. ¿Cuándo murió su bebé?
‰‰ Antes del parto
‰‰ Durante el parto
‰‰ No sé
45. ¿En qué forma dio a luz a su bebé?
Pase a la Pregunta 47
‰‰ Parto vaginal
‰‰ Parto por cesárea (c-section)
46. ¿Cuál de las siguientes declaraciones mejor
describe de quién fue la idea de que su parto
fuera por cesárea?
Marque UNA respuesta
‰‰ Mi proveedor de salud pidió hacer cesárea
antes de que mi bebé muriera
‰‰ Yo pedí la cesárea antes de comenzar mi parto
‰‰ Mi proveedor de salud recomendó la cesárea
durante mi parto
‰‰ Yo pedí la cesárea durante mi parto

Día

Año
Pase a la Página 10,
Pregunta 52

48. ¿Le ofrecieron alguna de las siguientes cosas
durante su estadía en el hospital? Para cada
una, marque No, si no se le ofreció, o Sí, si se le
ofreció.

No Sí


a. Fotografías de mi bebé................................... 
b. Fotografías de mi bebé con la familia........  
c. Impresiones/impresiones de manos
y/o pies..................................................................  
d. Cargar a mi bebé................................................  
e. Bañar a mi bebé.................................................  
f. Vestir a mi bebé..................................................  
g. Bautismo o bendición de mi bebé..............  
h. Recuerdos (por ejemplo, sombrero,
ropa).......................................................................  
i. Recursos de servicio
fúnebre/conmemorativo................................  
j. Grupos de apoyo/recursos de
compañeros voluntarios.................................  
k. Visita de un líder religioso (obispo,
capellán, pastor, sacerdote, rabino,
imám, etc.)............................................................  
l. Visita de un trabajador social del
hospital..................................................................  
m. Que mi bebé se quedara en mi
habitación............................................................  
n. Una cama de enfriamiento............................  

9
49. ¿Cuál de las siguientes cosas recibió durante
su estadía en el hospital? Para los artículos
recibidos, indique si le fueron útiles o no.
Recibido
Útil
No Sí
No Sí
a. Fotografías de mi bebé............
b. Fotografías de mi bebé con
la familia........................................
c. Impresiones/impresiones de
manos y/o pies...........................
d. Cargar a mi bebé........................
e. Bañar a mi bebé.........................
f. .Vestir a mi bebé..........................
g. Bautismo o bendición de mi
bebé...............................................
h. Recuerdos (por ejemplo,
sombrero, ropa)..........................
i. Recursos de servicio
fúnebre/conmemorativo........
j. .Grupos de apoyo/recursos
de compañeros voluntarios...
k. Visita de un líder religioso
(obispo, capellán, pastor,
sacerdote, rabino, imám,
etc.).................................................
l. .Visita de un trabajador social
del hospital..................................
m. Que mi bebé se quedara en
mi habitación..............................
n. Una cama de enfriamiento.....

.  
.  
.  
.  
.  
.  
.  
.  
.  
.  

.  
.  
.  
.  

50. ¿Le sucedió alguna de las siguientes cosas
antes de que saliera del hospital? Para cada
una, marque No, si no se le sucedió, o Sí, si se le
sucedió.

No Sí
a. Me sentí adecuadamente apoyada por
mi médico o partera durante mi proceso

de duelo................................................................ 
b. Me sentí adecuadamente apoyada por el
personal de enfermería del hospital
durante mi proceso de duelo.......................  
c. Me sentí adecuadamente apoyada por el
personal de orientación de duelo
durante mi duelo...............................................  
d. Me dieron información sobre mi leche
materna y que esta iba a comenzar a
bajar........................................................................  
e. Me dieron información sobre qué hacer
con mi leche materna una vez esta
comenzara a bajar.............................................  
f. Me dieron un paquete de duelo con
información acerca de dónde buscar
apoyo.....................................................................  
g. El personal del hospital me dio la
oportunidad de hacer preguntas................  
h. Mi proveedor de atención médica
conversó conmigo sobre lo que podría
haberle pasado a mi bebé.............................  

10

Las siguientes preguntas son sobre la
autopsia y otros exámenes que le pudieron
haber hecho a su bebé para tratar de
conocer la causa de la muerte de su
bebé. Estamos tratando de obtener más
información sobre la examinación que se
ofrecen en los hospitales. Entendemos
que algunas de estas opciones talvez no
apliquen a su caso.
51. ¿Le ofrecieron alguno de los siguientes
exámenes durante su estadía en el hospital?
Para cada examen, marque No, si no le ofreció, o
Sí, si le ofreció.

a.
b.
c.
d.

No Sí

Exámenes de sangre (a la madre)................ 
Examen detallado de la placenta................ 

Autopsia (completa o parcial)....................... 

Examen genético al bebé............................... 


52. ¿Alguna de los siguientes exámenes le fueron
efectuadas a usted y/o a su bebé? Para cada
examen, marque No, si no le fueron efectuadas,
o Sí, si le fueron efectuadas.

a.
b.
c.
d.

No Sí

Exámenes de sangre (a la madre)................ 
Examen detallado de la placenta................ 

La placenta fue enviada a patología.......... 

Examen genético al bebé............................... 


53. ¿A su bebé se le efectuó una autopsia
completa o parcial?
‰‰ No
‰‰ Sí
Pase a Pregunta 54

Pase a la Pregunta 55

54. ¿Cuáles fueron las razones por las que no se
efectuó una autopsia?
Marque TODAS las que correspondan
‰‰ Una autopsia era muy costosa
‰‰ Me informaron que la autopsia no la cubriría
mi seguro
‰‰ Rechacé la autopsia por razones personales o
religiosas
‰‰ No tenía suficiente información sobre el
procedimiento
‰‰ Los médicos pudieron determinar la(s) causa(s)
de la muerte sin que fuera necesaria una
autopsia
‰‰ Me dijeron que una autopsia no proporcionaría
respuesta alguna
‰‰ No se me ofreció una autopsia
‰‰ Otra
Por favor, escríbala:

55. ¿Se le dio a conocer que pudo haber causado
la muerte de su bebé?
‰‰ No
‰‰ Sí

Pase a la Pregunta 57

56. ¿Cuál de las siguientes cosas pudo ser la
causa de la muerte de su bebé?
Marque TODAS las que correspondan
‰‰ Complicaciones con el cuello uterino
‰‰ Complicaciones con el cordón umbilical / o
accidente con el cordón
‰‰ Desprendimiento placentario (separación de la
placenta del útero)
‰‰ Infección
‰‰ Otras complicaciones con la placenta
‰‰ Hipertensión
‰‰ Parto prematuro
‰‰ Diabetes
‰‰ Ruptura de membranas
‰‰ Defectos congénitos / defecto(s) de
nacimiento / anomalías cromosómicas
‰‰ Otro
Por favor, escríbala:

11

Las siguientes preguntas son acerca de su
salud después del parto de su bebé.
57. Desde el parto de su bebé, ¿se ha hecho
usted un chequeo posparto? Un chequeo
posparto es un chequeo regular que se les hace
a las mujeres aproximadamente 4–6 semanas
después de dar a luz.
‰‰ No
‰‰ Sí

61. ¿Está embarazada en este momento?

62. ¿Cuál fue el primer día de su último período?
20
Mes

Pase a la Pregunta 59

No Sí
a. Habló conmigo sobre cuánto esperar

antes de quedar embarazada otra vez...... 
b. Habló conmigo sobre métodos
anticonceptivos que puedo usar

después de dar a luz......................................... 

59. Desde el parto de su bebé, ¿ha recibido apoyo
u orientación emocional por su duelo?
‰‰ No
‰‰ Sí

Día

Año

‰‰ No tuve un período antes de quedar
embarazada de nuevo

58. Durante su chequeo posparto, ¿un doctor,
enfermera u otro profesional de salud hizo
algunas de las siguientes cosas? Para cada
una, marque No, si no lo hicieron, o Sí, si lo
hicieron.

Pase a la Pregunta 63

‰‰ No
‰‰ Sí

Las últimas preguntas son acerca del
tiempo durante los 12 meses antes del
parto de su bebé.
63. Durante los 12 meses antes del parto de su
bebé, ¿cuál era el ingreso total, al año, de
su hogar antes de impuestos? Incluya sus
ingresos, los de su esposo o pareja y todo otro
ingreso que haya usado. Toda la información
será confidencial y no afectará ninguno de los
servicios que está recibiendo.
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰
‰‰

Pase a la Pregunta 61

60. ¿Alguna de las siguientes cosas le impidió
recibir apoyo u orientación?
Marque TODAS las que correspondan
‰‰ Me sentí bien y creo que no me hizo falta
apoyo u orientación
‰‰ No sabía a dónde ir para recibir orientación
‰‰ No tenía seguro médico para cubrir el costo de
la orientación
‰‰ No estaba al tanto de grupos de apoyo cerca
de donde vivo
‰‰ Otra

Por favor, escríbala:

De 0 a $16,000
De $16,001 a $20,000
De $20,001 a $24,000
De $24,001 a $28,000
De $28,001 a $32,000
De $32,001 a $40,000
De $40,001 a $48,000
De $48,001 a $57,000
De $57,001 a $60,000
De $60,001 a $73,000
De $73,001 a $85,000
$85,001 ó más

64. Durante los 12 meses antes del parto de su
bebé, ¿cuántas personas, incluida usted,
dependían de este dinero?

Número de Personas

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65. ¿Cuál es la fecha de hoy?
20
Mes

Día

Año

13

Por favor use este espacio para cualquier comentario adicional que desee
compartir sobre su embarazo y su bebé.

Gracias por responder estas preguntas. Al contestar estas preguntas, nos está
ayudando a saber más sobre el por-qué nacen los bebés muertos y cómo podemos
mejorar la atención que reciben las familias. Nuevamente, acepte nuestras más sinceras
condolencias a usted y su familia por la pérdida de su bebé.