CMS-10891 Application for Medicare Savings Programs (MSP) (Hindi)

Medicare बचत कायर्क्रम (MSP) आवेदन िनद� श
इस आवेदन का इ�ेमाल यह दे खने के िलए करें िक �ा आप या आप और आपके जीवनसाथी रा� द्वारा आपके Medicare
प्रीिमयम और/या कॉ�-शे य�रं ग का भुगतान करने के िलए यो� हैं । यह आवेदन दीघर्कािलक सेवाओं और समथर्न जैसे अ� लाभों
के िलए नहीं है। अगर आप अ� Medicaid कवरे ज के िलए आवेदन करना चाहते हैं या इस फ़ॉमर् के िकसी भी िह�े को भरने में
सहायता चाहते हैं , तो अपने �ानीय Medicaid कायार् लय से संपकर् करें - www.medicaid.gov/about-us/beneficiaryresources/index.html#statemenu
Medicare बचत कायर्क्रम (MSP) तीन प्रकार के होते हैं :
यो� Medicare लाभाथ� (QMB): रा� आपके Medicare भाग ए और/या भाग बी प्रीिमयम और लागत साझाकरण (कटौती,
सह-बीमा और सह-भुगतान) का भुगतान करता है । यिद आप QMB के िलए अहर् ता प्रा� करते हैं , तो आप अपने Medicare भाग
डी ड� ग कवरे ज लागतों का भुगतान करने के िलए अपने-आप ही अित�र� सहायता के िलए अहर् ता प्रा� कर लेते हैं ।
िनिदर् � िन�-आय Medicare लाभाथ� (SLMB): रा� आपके Medicare भाग बी प्रीिमयम का भुगतान करता है , और आप
अपने Medicare भाग डी ड� ग कवरे ज लागतों का भुगतान करने के िलए अपने-आप अित�र� सहायता के िलए अहर् ता प्रा� कर
लेते हैं।
यो� ��� (QI): रा� आपके Medicare भाग बी प्रीिमयम का भुगतान करता है , और आप अपने Medicare भाग डी ड� ग
कवरे ज लागतों का भुगतान करने के िलए अपने-आप अित�र� सहायता के िलए अहर् ता प्रा� कर लेते हैं ।
रा� तय करे गा िक आप यो� हैं या नहीं (और यिद आपका जीवनसाथी यो� है , यिद आपका जीवनसाथी भी आवेदन कर रहा
है)। यिद आपको MSP के िलए �ीकृित िमल जाती है , तो आपके भाग बी प्रीिमयम को िफर आपके सोशल िस�ो�रटी, रे लरोड या
िसिवल सिवर्स सेवािनवृि� लाभों से नहीं काटा जाएगा, और आप अपने Medicare भाग डी प्रीिमयम का भुगतान करने और कवर
िकए गए िप्र��प्शन ड� � के िलए लागत साझा करने के िलए अपने-आप अित�र� सहायता में नामां िकत हो जाएँ गे। यिद आप
अित�र� सहायता लाभ में नामांिकत नहीं हैं , तो अपने Medicaid कायार् लय से संपकर् करें ।
संपि� वसूली Medicare प्रीिमयम या लागत-साझाकरण के भुगतान के िलए आपको िमलने वाली िकसी भी सहायता पर लागू नहीं
होती है। इसका मतलब है िक आपको Medicare बचत कायर्क्रम के मा�म से प्रा� िकसी भी सहायता का वापस भुगतान करने
की आव�कता नहीं होगी।

आवेदन करने के िलए आपको �ा चािहए
आपको कुछ जानकारी की पुि� करने के िलए द�ावेज़ों की प्रितयाँ प्रदान करने की आव�कता हो सकती है , िजनमें शािमल हैं :
• आय का प्रमाण (जैसे सेवािनवृि� या िवकलांगता लाभ या पे �ब)
• संपि� का प्रमाण (जैसे बैंक �े टमेंट या जीवन बीमा पॉिलसी)
• Medicare का प्रमाण
• गैर-नाग�रकों के िलए, यो� इिमग्रेशन ��ित का प्रमाण (जैसे, ग्रीन काडर् , पासपोटर् या होमलैंड सुरक्षा िवभाग से अ�
द�ावेज़)
• आप कहाँ रहते हैं इसका प्रमाण (जैसे िक िकराए की रसीद, उपयोिगता िबल, या रा� द्वारा जारी आईडी काडर् )
यिद आपको िलखने के िलए अिधक जगह की आव�कता है , तो अित�र� पृ� सं ल� करें ।

आप आवेदन कैसे कर सकते हैं
•

ऑनलाइन आवेदन पूरा करें ___________________

•
•
•
•

इस कागज़ी आवेदन को ____________ पर मेल करें
इस आवेदन को ____________ पर फैक्स करें

अपने [रा� एजेंसी] कायार्लय के पास ____________ पर जाएँ

सहायता के िलए अपनी [रा� एजेंसी] को ____________ पर कॉल करें

अपने �रकॉडर् के िलए आवेदन की एक प्रित अपने पास रखें।

इसके बाद �ा होता है?
आपकी Medicaid एजेंसी आपके आवेदन की समीक्षा करे गी। आपको 45 िदनों के भीतर अपनी पात्रता के बारे में जवाब िमल जाना
चािहए। अगर आपको 45 िदनों के भीतर जवाब नहीं िमलता है , तो अपनी Medicaid एजेंसी से संपकर् करें ।

Medicare बचत कायर्क्रमों के बारे में प्र�ों के िलए सहायता प्रा� करें
Medicare बचत कायर्क्रमों या अपने Medicare लाभों के बारे में प्र�ों के िलए, अपने �ानीय रा� �ा� बीमा सहायता कायर् क्रम
(SHIP) से संपकर् करें । 877-839-2675 पर कॉल करके या www.shiphelp.org/ पर जाकर उनकी संपकर् जानकारी प्रा� करें ।

Medicare बचत कायर्क्रमों के िलए आवेदन
���गत जानकारी

आवेदक – अपना नाम उसी तरह सूचीबद्ध करें जैसा िक आपके Medicare काडर् पर िदखाई दे ता है
अंितम नाम

पहला नाम

आप जहाँ रहते हैं उसका पता

शहर

रा�

िपन कोड

डाक पता (यिद िभ� हो)

शहर

रा�

िपन कोड

प्राथिमक फ़ोन:

वैक��क फ़ोन (वैक��क):

वैवािहक ��ित: िववािहत नहीं हैं (अिववािहत/तलाकशुदा/िवधवा/िवधुर) □
िववािहत, जीवनसाथी के साथ रह रहे /रही हैं □
िववािहत लेिकन जीवनसाथी से अलग हो चुके/चुकी हैं □

ईमेल पता (वैक��क)

नाग�रकता ��ित:
�ा आप यू.एस. के नाग�रक हैं ?

म� नाम

□ हाँ □ नहीं

अगर नहीं, तो �ा आपके पास यो� इिमग्रेशन �े टस है ? □ हाँ (कृपया नीचे दी गई जानकारी पूरी करें )
एिलयन नंबर, I-94 नंबर या द�ावेज़ आईडी ��ित प्रदान िकए जाने की आपके द्वारा यू.एस. में मूल दे श
नंबर और द�ावेज़ प्रकार
तारीख
प्रवेश करने की
तारीख
�ा आप, या आपके जीवनसाथी या माता-िपता, यू.एस. सेना के एक वेट�न या ऐ��व-ड्यूटी सद� हैं ? □ हाँ

□ नहीं

□ नहीं

�ा आपके जीवनसाथी एक यू.एस. नाग�रक हैं (अगर आपके जीवनसाथी भी MSP के िलए आवेदन कर रहे हैं )? □ हाँ
अगर नहीं, तो �ा उनके पास यो� इिमग्रेशन �े टस है ? □ हाँ (कृपया नीचे दी गई जानकारी पूरी करें ) □ नहीं

□ नहीं

एिलयन नंबर, I-94 नंबर या द�ावेज़ आईडी ��ित प्रदान िकए जाने की आपके द्वारा यू.एस. में मूल दे श
नंबर और द�ावेज़ प्रकार
तारीख
प्रवेश करने की
तारीख

घरे लू सद�

उसी घर में रहने वाले अपने जीवनसाथी को शािमल करें । उसी घर में रहने वाले �र�ेदारों को शािमल करें जो अपने िव�ीय समथर्न के कम
से कम आधे िह�े के िलए आप पर या आपके जीवनसाथी पर िनभर्र हैं। यिद आपको िलखने के िलए अिधक जगह की आव�कता है , तो
अित�र� पृ� संल� करें ।
नाम (अंितम, पहला, म�)

आपसे संबंध
�यं
जीवनसाथी
अ�
(िनिदर् � करें )
अ�
(िनिदर् � करें )

ज� ितिथ

MSP लाभों के िलए आवेदन
सोशल िस�ो�रटी सं�ा
कर रहे हैं ?
(यिद MSP के िलए आवेदन कर रहे हैं )
`
हाँ □
नहीं □
हाँ □

नहीं □
वैक��क

लागू नहीं
वैक��क

लागू नहीं

Medicare कवरे ज जानकारी
�ा आपके पास Medicare है?
�यं

हाँ

□

नहीं □

जीवनसा
थी

हाँ

□

नहीं □

कवरे ज का प्रकार
भाग ए
भाग बी
भाग ए
भाग बी

Medicare नंबर

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□
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�ा� बीमा से जुड़ी अ� जानकारी

(जैसे िनयो�ा, मेिडगैप, ट� ाइकेयर, VA �ा� लाभ)

पॉिलसी धारक

बीमा कंपनी

बीमा का प्रकार

पॉिलसी नंबर

आय
आपको या आपके जीवनसाथी को िमलने वाली िकसी भी आय को सूचीबद्ध करें । कर या बीमा प्रीिमयम जैसी िकसी भी कटौती से पहले
आय की रािश प्रदान करें । आय के प्रकारों में शािमल हैं , लेिकन इन तक सीिमत नहीं हैं :

• सामािजक सुरक्षा लाभ
• पूरक सुरक्षा (SSI)
• श्रिमक मुआवज़ा
• वेट�न लाभ
• गुज़ारा भ�ा भुगतान
यह आय िकसे िमलती है ?

•
•
•
•
•

सावर्जिनक सहायता
बेरोज़गारी बीमा
�-रोज़गार
लाभां श और �ाज
िकराये से िमलने वाली आय

आय का प्रकार (जैसे िनयो�ा या
सोशल िस�ो�रटी)

•
•
•
•

िकसी नौकरी से िमलने वाला वेतन
कमीशन आय
रे लरोड लाभ
िसिवल सेवा सेवािनवृि� लाभ

िकतनी रािश?
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यह िकतनी बार िमलती है ?
(सा�ािहक, हर दो स�ाह
बाद, मािसक)

संपि�
यिद आपके या आपके जीवनसाथी के पास संपि� है , तो संपि� का प्रकार, संपि� का मािलक और संपि� का �ािम� ���गत रूप
से है या संयु� रूप से, इसे सूचीबद्ध करें । संपि�यों में िन�िल�खत शािमल हैं , लेिकन इ�ीं तक सीिमत नहीं हैं :
• नकद
• �ूचूअल फ़ंड
• ���गत सेवािनवृि� खाते (IRAs)
• चेिकंग खाता
• बचत बॉ�
• �ू�रयल फ़ंड
• बचत खाता
• �ॉ�
• घर या ज़मीन, िजनका मािलकाना हक आपके पास है
• मनी माक�ट खाते
• जमा प्रमाणपत्र (CD)
(प्राथिमक िनवास को छोड़कर)
संपि� का प्रकार

मािलक(मािलकों) का नाम

�ािम�
���गत
संयु�
���गत
संयु�
���गत
संयु�
���गत
संयु�
���गत
संयु�
���गत
संयु�
���गत
संयु�
���गत
संयु�

वतर्मान मू�
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�ा आपके या आपके जीवनसाथी के पास कोई वाहन (कार, ट� क, नाव, मोटर होम, मोटरसाइिकल, कैंपर और/या ट� े लर) है ?
यिद हाँ , तो कृपया नीचे सूचीबद्ध करें और बताएँ िक आपका प्राथिमक वाहन कौन सा है:
मािलक(मािलकों) का
नाम

�ािम�
���गत
संयु�
���गत
संयु�
���गत
संयु�
���गत
संयु�

वाहन का
प्रकार

वषर्

िनमार् ता/मॉडल

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बकाया रािश

मू�
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�ा आपके और/या आपके जीवनसाथी के पास 1,500 डॉलर से �ादा की संयु� अंिकत मू� वाली संपूणर् जीवन बीमा पॉिलिसयाँ हैं ?
यिद हाँ , तो कृपया नीचे सूचीबद्ध करें :
खोजने में सहायता
चािहए
बीमा कंपनी का नाम/पॉिलसी सं�ा
बीमाकृत ���
अंिकत मू�
नकद मू�
िक पॉिलसी का मू�
�ा है ?
हाँ □

नहीं □

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हाँ □

नहीं □

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ह�ाक्षर करने से पहले �ान से पढ़ें
मैं समझता/ती हूँ िक:
• मुझे अपनी ��ित में िकसी भी बदलाव की सूचना तुरंत Medicaid एजेंसी को दे नी चािहए। दे र से �रपोटर् करने पर गलत
लाभ िमल सकते हैं ।
• मेरी ��ित Medicaid एजेंसी या अ� रा� या संघीय एजेंिसयों द्वारा स�ापन के अधीन है ।
• Medicaid एजेंसी मुझसे यह प्रमाण िदखाने के िलए कह सकती है िक मैं पात्र हूँ या नहीं। Medicaid एजेंसी मुझे प्रमाण
प्रा� करने में मदद कर सकती है या इसके िलए अ� लोगों या एजेंिसयों से संपकर् कर सकती है ।
• यह आवेदन जमा करके, मैं रा� Medicaid एजेंसी को मेरी तरफ से मेरी जीवन बीमा कंपनी से संपकर् करने के िलए
अिधकृत कर रहा/रही हूँ ।
• िचिक�ा दे खभाल लाभ माँ गकर और प्रा� करके, मैं रा� को िकसी भी िचिक�ा सहायता और िचिक�ा दे खभाल के
िलए िकसी भी तीसरे पक्ष के भुगतान के सभी अिधकार सौंपता/ती हूँ ।
• अगर मुझे Medicare बचत कायर्क्रम के िलए यो� पाया जाता है , तो मुझे अपने Medicare प्रीिमयम, कटौितयों या सहबीमा का भुगतान करने के िलए िमलने वाली िकसी भी मदद के िलए संपि� वसूली के अधीन नही ं होना पड़े गा।
आपके आवेदन को प्रोसेस करने के बाद आपको मेल में पात्रता नोिटस िमलेगा। अगर आप इस बात से सहमत नहीं हैं िक आप
िकसके िलए यो� हैं, तो आप अपील की माँग कर सकते हैं । अपने पात्रता नोिटस की समीक्षा करके अपने घर के उस प्र�ेक
��� के िलए िविश� अपील िनद� श पाएँ िजसने कवरे ज के िलए आवेदन िकया है , िजसमें यह भी शािमल है िक आपके पास
अपील का अनुरोध करने के िलए िकतने िदन हैं । अपील का अनुरोध करते समय िवचार करने के िलए यहाँ मह�पूणर् जानकारी
दी गई है:
आप चाहें तो िकसी ��� से अपनी अपील का अनुरोध करवा सकते हैं या उसमें भाग िदला सकते हैं । वह ��� कोई िमत्र,
�र�ेदार, वकील या कोई अ� ��� हो सकता है । या, आप अपनी अपील का अनुरोध कर सकते हैं और उसमें �यं भाग ले
सकते हैं।
अपील करने के िलए, हमें 1-800-XXX-XXXX (TTY: 1-800-XXX-XXXX) पर कॉल करें । या, अपील फ़ॉमर् प्रा� करने के
िलए [medicaid.state.gov] पर जाएँ । या, आप अपना �यं का पत्र िलख सकते हैं और उसे रा� Medicaid एजेंसी, 321 Any
Road, Any City, Any State 00100 पर भेज सकते हैं या हमारे पास ला सकते हैं ।
घोषणा और ह�ाक्षर
मैंने इस आवेदन में दी गई जानकारी को पढ़ा और समझा है । मैं, झूठी गवाही के दं ड के तहत, घोषणा करता/ती हूँ िक इस
आवेदन में मैंने जो जानकारी दी है वह मेरे सव��म ज्ञान के अनुसार स�, सही और पूणर् है ।
आवेदक/प्रितिनिध ह�ाक्षर:

तारीख:

जीवनसाथी के ह�ाक्षर (यिद लागू हो):

तारीख:

प्रितिनिध का नाम:

प्रितिनिध का फ़ोन नंबर:

प्रितिनिध का डाक पता:

प्रितिनिध का ईमेल पता:

आवेदक से संबंध:

आपको अपनी जानकारी सुलभ प्रारूप में प्रा� करने का अिधकार है , जैसे बड़े िप्रं ट, ब्रेल या ऑिडयो। यिद आपको लगता
है िक आपके साथ भेदभाव िकया गया है, तो आपको िशकायत दजर् करने का भी अिधकार है । अिधक जानकारी के िलए
Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice पर जाएँ , या 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) पर कॉल करें । TTY उपयोगकतार् 1-877-486-2048 पर कॉल कर सकते हैं ।

वैक��क: (यह जानकारी प्रदान करने से पात्रता प्रभािवत नही ं होगी।)
�यं: लागू होने वाले सभी िवक� चुनें
यिद िह�ैिनक/लैिटनो जातीयता है
□ मै��कन □ मै��कन अमे�रकन
जाित
□ �ेत
□ गुआमािनयन या चमोरो
□ अ� एिशयाई
□ नेिटव हवाईयन

□ िचकानो/िचकाना □ �ूट� �रकन □ �ूबन □ अ�____________

□ अमे�रकी भारतीय या अला�ा मूल िनवासी
□ अ�ेत या अफ़्रीकी अमे�रकी
□ समोअन
□ अ� प्रशांत द्वीप वासी

□ िफ़िलिपनो
□ िवयतनामी
□ एिशयाई भारतीय □ जापानी
□ चीनी
□ को�रयाई
□ अ�________________

एक प्रितिक्रया चुनें।
ज� के समय िनिदर् � िलंग (आपके ज� प्रमाण पत्र पर पाया जा सकता है )

□ मिहला □ पुरुष □ अ�_____________ □ िनि�त नहीं □ उ�र नहीं दे ना चाहते/चाहती

वतर्मान िलंग:

□ मिहला □ पुरुष □ ट� ांसजेंडर मिहला □ ट� ांसजेंडर पुरुष □ कोई अ� श�_________ □ िनि�त नहीं
□ उ�र नहीं दे ना चाहते/चाहती

यौन रुझान:

□ उभयिलंगी □ समलैंिगक मिहला या समलैंिगक पुरुष □ इतरिलंगी (समलैंिगक मिहला या समलैंिगक पुरुष नहीं)
□ कोई अ� श� __________ □ िनि�त नहीं □ उ�र नहीं दे ना चाहते/चाहती

वैक��क: (यह जानकारी प्रदान करने से पात्रता प्रभािवत नही ं होगी।)
जीवनसाथी: लागू होने वाले सभी िवक� चुनें
यिद िह�ैिनक/लैिटनो जातीयता है
□ मै��कन □ मै��कन अमे�रकन □ िचकानो/िचकाना
जाित
□ �ेत
□ गुआमािनयन या चमोरो
□ अ� एिशयाई
□ नेिटव हवाईयन

□ �ूट� �रकन □ �ूबन □ अ�____________

□ अमे�रकी भारतीय या अला�ा मूल िनवासी
□ अ�ेत या अफ़्रीकी अमे�रकी
□ समोअन
□ अ� प्रशांत द्वीप वासी

□ िफ़िलिपनो
□ िवयतनामी
□ एिशयाई भारतीय □ जापानी
□ चीनी
□ को�रयाई
□ अ�________________

एक प्रितिक्रया चुनें।
ज� के समय िनिदर् � िलंग (आपके ज� प्रमाण पत्र पर पाया जा सकता है )

□ मिहला □ पुरुष □ अ�_____________ □ िनि�त नहीं □ उ�र नहीं दे ना चाहते/चाहती

वतर्मान िलंग:

□ मिहला □ पुरुष □ ट� ांसजेंडर मिहला □ ट� ांसजेंडर पुरुष □ कोई अ� श�_________ □ िनि�त नहीं
□ उ�र नहीं दे ना चाहते/चाहती

यौन रुझान:

□ उभयिलंगी □ समलैंिगक मिहला या समलैंिगक पुरुष □ इतरिलंगी (समलैंिगक मिहला या समलैंिगक पुरुष नहीं)
□ कोई अ� श� __________ □ िनि�त नहीं □ उ�र नहीं दे ना चाहते/चाहती