Download:
pdf |
pdfﺗﻌﻠﯿﻤﺎت طﻠﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ﺗﻮﻓﯿﺮ Medicareاﻟﻤﻌﺮوف ﺑﺎﺳﻢ )Medicare Savings Program (MSP
اﺳﺘﺨﺪم ھﺬا اﻟﻄﻠﺐ ﻟﻤﻌﺮﻓﺔ ﻣﺎ إذا ﻛﻨﺖ ﻣﺆھﻼً أﻧﺖ أو أﻧﺖ وزوﺟﻚ ﻷن ﺗﺪﻓﻊ اﻟﻮﻻﯾﺔ أﻗﺴﺎطﻚ أو أﻗﺴﺎطﻜﻢ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ ﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicareو/أو ﺗﻘﺎﺳﻤﻚ
اﻟﺘﻜﺎﻟﯿﻒ .ھﺬا ﻟﯿﺲ طﻠﺒًﺎ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﺰاﯾﺎ أﺧﺮى ﻣﺜﻞ اﻟﺨﺪﻣﺎت طﻮﯾﻠﺔ اﻷﻣﺪ واﻟﺪﻋﻢ .إذا ﻛﻨﺖ ﺗﺮﻏﺐ ﻓﻲ ﺗﻘﺪﯾﻢ طﻠﺐ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﻜﺎﻣﻠﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ
Medicaidأو ﻛﻨﺖ ﺑﺤﺎﺟﺔ إﻟﻰ ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻓﻲ إﻛﻤﺎل أي ﺟﺰء ﻣﻦ ھﺬا اﻟﻄﻠﺐ ،ﻓﺎﺗﺼﻞ ﺑﻤﻜﺘﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicaidاﻟﻤﺤﻠﻲ ﻟﺪﯾﻚ -
www.medicaid.gov/about-us/beneficiary-resources/index.html#statemenu
اﺧﺘﺼﺎرا ﺑـ ):(MSPs
ھﻨﺎك ﺛﻼﺛﺔ أﻧﻮاع ﻣﻦ ﺑﺮاﻣﺞ ﺗﻮﻓﯿﺮ Medicareوﯾُﺸﺎر إﻟﯿﮭﺎ
ً
اﺧﺘﺼﺎرا ) :(QMBﺗﺪﻓﻊ اﻟﻮﻻﯾﺔ أﻗﺴﺎطﻚ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ ﻟﻠﻘﺴﻢ Aو/أو ﻟﻠﻘﺴﻢ Bﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare
ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺴﺘﻔﯿﺪ اﻟﻤﺆھﻞ ﻣﻦ Medicareوﯾُﺸﺎر إﻟﯿﮫ
ً
وﻣﺸﺎرﻛﺔ اﻟﺘﻜﺎﻟﯿﻒ )اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﺴﺘﻘﻄﻌﺔ واﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﻤﺸﺘﺮك وﺣﺼﺺ اﻟﻤﺸﺎرﻛﺔ ﻓﻲ اﻟﺪﻓﻊ( .إذا ﻛﻨﺖ ﻣﺆھﻼً ﻟﻼﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ،QMBﻓﺄﻧﺖ ﻣﺆھﻞ ﺗﻠﻘﺎﺋﯿﺎ ً ﻟﻠﺤﺼﻮل
ﻋﻠﻰ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪات اﻹﺿﺎﻓﯿﺔ ) (Extra Helpﻟﺪﻓﻊ ﺗﻜﺎﻟﯿﻒ ﺗﻐﻄﯿﺔ اﻷدوﯾﺔ ﻓﻲ اﻟﻘﺴﻢ Dﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ .Medicare
اﺧﺘﺼﺎرا ) :(SLMBﺗﺪﻓﻊ اﻟﻮﻻﯾﺔ أﻗﺴﺎطﻚ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ ﻟﻠﻘﺴﻢ Bﻓﻲ
ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺴﺘﻔﯿﺪ اﻟﻤﺆھﻞ ﻣﻦ Medicareذوي اﻟﺪﺧﻞ اﻟﻤﻨﺨﻔﺾ اﻟﻤﺤﺪد وﯾُﺸﺎر إﻟﯿﮫ
ً
ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ،Medicareوأﻧﺖ ﻣﺆھﻞ ﺗﻠﻘﺎﺋﯿﺎ ً ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪات اﻹﺿﺎﻓﯿﺔ ) (Extra Helpﻟﺪﻓﻊ ﺗﻜﺎﻟﯿﻒ ﺗﻐﻄﯿﺔ اﻷدوﯾﺔ ﻓﻲ اﻟﻘﺴﻢ Dﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ
.Medicare
اﺧﺘﺼﺎرا ) :(QIﺗﺪﻓﻊ اﻟﻮﻻﯾﺔ أﻗﺴﺎطﻚ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ ﻟﻠﻘﺴﻢ Bﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ،Medicareوأﻧﺖ ﻣﺆھﻞ ﺗﻠﻘﺎﺋﯿﺎ ً ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ
ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻔﺮد اﻟﻤﺆھﻞ ﯾُﺸﺎر إﻟﯿﮫ
ً
اﻟﻤﺴﺎﻋﺪات اﻹﺿﺎﻓﯿﺔ ) (Extra Helpﻟﺪﻓﻊ ﺗﻜﺎﻟﯿﻒ ﺗﻐﻄﯿﺔ اﻷدوﯾﺔ ﻓﻲ اﻟﻘﺴﻢ Dﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ .Medicare
ﺳﺘﻘﺮر اﻟﻮﻻﯾﺔ ﻣﺎ إذا ﻛﻨﺖ ﻣﺆھﻼً )وﻣﺎ إذا ﻛﺎن زوﺟﻚ ﻣﺆھﻼً ،وﻣﺎ إذا ﻛﺎن زوﺟﻚ ﺳﯿﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ أﯾﻀًﺎ( .إذا ﺗﻤﺖ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ اﺷﺘﺮاﻛﻚ ﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ،MSP
ﻓﻠﻦ ﯾﺘﻢ ﺧﺼﻢ ﻗﺴﻄﻚ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﻲ ﻟﻠﻘﺴﻢ Bﻣﻦ اﺳﺘﺤﻘﺎﻗﺎت اﻟﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ أو اﺳﺘﺤﻘﺎﻗﺎت اﻟﺘﻘﺎﻋﺪ ﻣﻦ ﺧﺪﻣﺔ اﻟﺴﻜﻚ اﻟﺤﺪﯾﺪﯾﺔ أو اﺳﺘﺤﻘﺎﻗﺎت اﻟﺨﺪﻣﺔ اﻟﻤﺪﻧﯿﺔ ﺑﻌﺪ
اﻵن ،وﺳﯿﺘﻢ ﺗﺴﺠﯿﻠﻚ ﺗﻠﻘﺎﺋﯿﺎ ً ﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪات اﻹﺿﺎﻓﯿﺔ ) (Extra Helpﻟﺪﻓﻊ أﻗﺴﺎطﻚ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ ﻟﻠﻘﺴﻢ Dﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicareوﺣﺼﺔ ﻣﺸﺎرﻛﺔ ﺗﻜﻠﻔﺔ
اﻷدوﯾﺔ اﻟﻤﻮﺻﻮﻓﺔ ﺑﻮﺻﻔﺔ طﺒﯿﺔ اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻠﺘﻐﻄﯿﺔ .اﺗﺼﻞ ﺑﻤﻜﺘﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicaidﻟﺪﯾﻜﻢ إذا ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ﻣﺴﺠﻼً ﻓﻲ ﻣﺰاﯾﺎ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪات اﻹﺿﺎﻓﯿﺔ
).(Extra Help
ﻻ ﯾﺴﺮي اﺳﺘﺮداد ﺗﻜﻠﻔﺔ اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ ﻣﻦ اﻟﺘﺮﻛﺔ ﻋﻠﻰ أي ﻣﺴﺎﻋﺪة ﺗﺤﺼﻞ ﻋﻠﯿﮭﺎ ﻟﺴﺪاد أﻗﺴﺎطﻚ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ ﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicareأو ﺗﻘﺎﺳﻢ اﻟﺘﻜﺎﻟﯿﻒ .ﯾﻌﻨﻲ ھﺬا أﻧﻚ
ﻟﻦ ﺗﻜﻮن ﻣﻄﺎﻟﺒًﺎ ﺑﺈﻋﺎدة أي ﻣﺴﺎﻋﺪة ﺗﺘﻠﻘﺎھﺎ ﻣﻦ ﺧﻼل ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ﺗﻮﻓﯿﺮ Medicareاﻟﻤﻌﺮوف ﺑﺎﺳﻢ .Medicare Savings Program
ﻣﺎ اﻟﺬي ﺗﺤﺘﺎﺟﮫ ﻟﻠﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ
ﻗﺪ ﺗﺤﺘﺎج إﻟﻰ ﺗﻘﺪﯾﻢ ﻧﺴﺦ ﻣﻦ اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات ﻟﺘﺄﻛﯿﺪ ﺑﻌﺾ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ،ﯾﺸﻤﻞ ذﻟﻚ:
• إﺛﺒﺎت اﻟﺪﺧﻞ )ﻣﺜﻞ اﺳﺘﺤﻘﺎﻗﺎت اﻟﺘﻘﺎﻋﺪ أو اﻹﻋﺎﻗﺔ أو ﻛﺸﻮف اﻟﻤﺮﺗﺒﺎت(
• إﺛﺒﺎت اﻷﺻﻮل )ﻣﺜﻞ ﻛﺸﻮف اﻟﺤﺴﺎﺑﺎت اﻟﻤﺼﺮﻓﯿﺔ أو وﺛﺎﺋﻖ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ ﻋﻠﻰ اﻟﺤﯿﺎة(
• إﺛﺒﺎت اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ ﻣﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare
• ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻐﯿﺮ اﻟﻤﻮاطﻨﯿﻦ ،إﺛﺒﺎت ﺣﺎﻟﺔ اﻟﮭﺠﺮة اﻟﻤﺆھﻠﺔ )ﻣﺜﻞ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺨﻀﺮاء أو ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ أو أي وﺛﺎﺋﻖ أﺧﺮى ﻣﻦ وزارة اﻷﻣﻦ اﻟﺪاﺧﻠﻲ(
• إﺛﺒﺎت ﻣﻜﺎن إﻗﺎﻣﺘﻚ )ﻣﺜﻞ إﯾﺼﺎل اﻹﯾﺠﺎر أو ﻓﺎﺗﻮرة ﺧﺪﻣﺎت أو ﺑﻄﺎﻗﺔ ھﻮﯾﺔ ﺻﺎدرة ﻋﻦ اﻟﻮﻻﯾﺔ(
أرﻓﻖ ﺻﻔﺤﺎت إﺿﺎﻓﯿﺔ ،إذا ﻛﻨﺖ ﺑﺤﺎﺟﺔ إﻟﻰ ﻣﺴﺎﺣﺔ أﻛﺒﺮ ﻟﻠﻜﺘﺎﺑﺔ.
طﺮق اﻟﺘﻘﺪﯾﻢ ﻟﻠﻄﻠﺐ
•
•
•
•
•
أﻛﻤﻞ اﻟﻄﻠﺐ ﻋﺒﺮ اﻹﻧﺘﺮﻧﺖ ﻋﻠﻰ ___________________
أرﺳﻞ ھﺬا اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻮرﻗﻲ ﺑﺎﻟﺒﺮﯾﺪ إﻟﻰ ____________
أرﺳﻞ ھﺬا اﻟﻄﻠﺐ ﺑﺎﻟﻔﺎﻛﺲ إﻟﻰ ____________
ﻗﻢ ﺑﺰﯾﺎرة ﻣﻜﺘﺐ ]وﻛﺎﻟﺔ اﻟﻮﻻﯾﺔ[ ﻟﺪﯾﻜﻢ ﻓﻲ ____________
اﺗﺼﻞ ﻋﻠﻰ ]وﻛﺎﻟﺔ اﻟﻮﻻﯾﺔ[ ﻟﺪﯾﻜﻢ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻋﻠﻰ ____________
اﺣﺘﻔﻆ ﺑﻨﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﻄﻠﺐ ﺿﻤﻦ ﺳﺠﻼﺗﻚ.
ﻣﺎ اﻟﺬي ﺳﯿﺤﺪث ﺑﻌﺪ ذﻟﻚ؟
ﺳﺘﻘﻮم وﻛﺎﻟﺔ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicaidﻟﺪﯾﻜﻢ ﺑﻤﺮاﺟﻌﺔ طﻠﺒﻚ .ﯾﺠﺐ أن ﺗﺤﺼﻞ ﻋﻠﻰ رد ﺑﺨﺼﻮص أھﻠﯿﺘﻚ ﻓﻲ ﻏﻀﻮن 45ﯾﻮ ًﻣﺎ .إذا ﻟﻢ ﺗﺘﻠﻖ ردا ً ﺧﻼل 45ﯾﻮﻣﺎً،
ﻓﺎﺗﺼﻞ ﺑﻮﻛﺎﻟﺔ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicaidﻟﺪﯾﻜﻢ.
اﺣﺼﻞ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻟﻸﺳﺌﻠﺔ اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺒﺮاﻣﺞ ﺗﻮﻓﯿﺮ Medicare
ﻟﻼﺳﺘﻔﺴﺎرات ﺣﻮل Medicareﺑﺮاﻣﺞ ﺗﻮﻓﯿﺮ Medicareأو ﻣﺰاﯾﺎ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ،Medicareاﺗﺼﻞ ﺑﻤﻜﺘﺒﻜﻢ اﻟﻤﺤﻠﻲ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ﻣﺴﺎﻋﺪة اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ اﻟﺤﻜﻮﻣﻲ
) .(SHIPاﺑﺤﺚ ﻋﻦ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﮭﻢ ﻋﻦ طﺮﯾﻖ اﻻﺗﺼﺎل ﻋﻠﻰ 877-839-2675أو زﯾﺎرة اﻟﻤﻮﻗﻊ www.shiphelp.org/
طﻠﺐ ﺑﺮاﻣﺞ ﺗﻮﻓﯿﺮ Medicareاﻟﻤﻌﺮوﻓﺔ ﺑﺎﺳﻢ Medicare Savings Programs
ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ
اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ
الﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ
ادرج اﺳﻤﻚ ﻛﻤﺎ ﯾﻈﮭﺮ ﻋﻠﻰ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicareاﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻚاﻻﺳﻢ اﻷول
اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ
ﻋﻨﻮان ﺳﻜﻨﻚ
اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ
اﻟﻮﻻﯾﺔ
اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﯾﺪي
اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺒﺮﯾﺪي )إذا ﻛﺎن ﻣﺨﺘﻠﻔًﺎ(
اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ
اﻟﻮﻻﯾﺔ
اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﯾﺪي
اﻟﮭﺎﺗﻒ اﻷﺳﺎﺳﻲ:
اﻟﮭﺎﺗﻒ اﻟﺒﺪﯾﻞ )اﺧﺘﯿﺎري(:
ﻋﻨﻮان اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ )اﺧﺘﯿﺎري(
اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ:
ﻏﯿﺮ ﻣﺘﺰوج )أﻋﺰب/ﻣﻄﻠﻖ/أرﻣﻞ( □
ﻣﺘﺰوج/ة وأﻋﯿﺶ ﻣﻊ اﻟﺰوج/اﻟﺰوﺟﺔ □
ﻣﺘﺰوج/ة وﻟﻜﻦ ﻣﻨﻔﺼﻞ ﻋﻦ اﻟﺰوج/ة □
ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻤﻮاطﻨﺔ:
ھﻞ أﻧﺖ ﻣﻮاطﻦ أﻣﺮﯾﻜﻲ؟ □ ﻧﻌﻢ □
ﻻ
إذا ﻟﻢ ﯾﻜﻦ اﻷﻣﺮ ﻛﺬﻟﻚ ،ھﻞ ﻟﺪﯾﻚ إﺛﺒﺎت ﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﮭﺠﺮة اﻟﻤﺆھﻠﺔ؟ □ ﻧﻌﻢ )اﻟﺮﺟﺎء إﻛﻤﺎل اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت أدﻧﺎه( □ ﻻ
ﺗﺎرﯾﺦ دﺧﻮﻟﻚ إﻟﻰ
ﺗﺎرﯾﺦ ﻣﻨﺢ اﻟﺤﺎﻟﺔ
اﻟﺮﻗﻢ اﻟﺨﺎص ﺑﺎﻷﺟﺎﻧﺐ أو رﻗﻢ I-94أو رﻗﻢ ھﻮﯾﺔ
اﻟﻮﻻﯾﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة
اﻟﻤﺴﺘﻨﺪ وﻧﻮع اﻟﻤﺴﺘﻨﺪ
اﻟﺒﻠﺪ اﻷﺻﻞ
ھﻞ أﻧﺖ أو زوﺟﻚ أو أﺣﺪ واﻟﺪﯾﻚ ﻣﻦ ﻗﺪاﻣﻰ اﻟﻤﺤﺎرﺑﯿﻦ أو أﺣﺪ أﻓﺮاد اﻟﺨﺪﻣﺔ اﻟﻔﻌﻠﯿﺔ ﻓﻲ اﻟﺠﯿﺶ اﻷﻣﺮﯾﻜﻲ؟ □ ﻧﻌﻢ □ ﻻ
ھﻞ زوﺟﻚ ﻣﻮاطﻦ أﻣﺮﯾﻜﻲ )إذا ﻛﺎن زوﺟﻚ ﺗﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ أﯾﻀﺎ ً ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ (MSP؟ □ ﻧﻌﻢ □ ﻻ
إذا ﻟﻢ ﯾﻜﻦ اﻷﻣﺮ ﻛﺬﻟﻚ ،ھﻞ ﻟﺪﯾﮫ إﺛﺒﺎت ﺣﺎﻟﺔ اﻟﮭﺠﺮة اﻟﻤﺆھﻠﺔ؟ □ ﻧﻌﻢ )اﻟﺮﺟﺎء إﻛﻤﺎل اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت أدﻧﺎه( □ ﻻ
اﻟﺮﻗﻢ اﻟﺨﺎص ﺑﺎﻷﺟﺎﻧﺐ أو رﻗﻢ I-94أو رﻗﻢ ھﻮﯾﺔ
اﻟﻤﺴﺘﻨﺪ وﻧﻮع اﻟﻤﺴﺘﻨﺪ
ﺗﺎرﯾﺦ ﻣﻨﺢ اﻟﺤﺎﻟﺔ
اﻟﺒﻠﺪ اﻷﺻﻞ
ﺗﺎرﯾﺦ دﺧﻮﻟﻚ إﻟﻰ
اﻟﻮﻻﯾﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة
أﻓﺮاد اﻷﺳﺮة
ادرج زوﺟﻚ اﻟﺬي ﯾﻌﯿﺶ ﻓﻲ ﻧﻔﺲ اﻟﻤﻨﺰل .ادرج اﻷﻗﺎرب اﻟﺬﯾﻦ ﯾﻌﯿﺸﻮن ﻓﻲ ﻧﻔﺲ اﻟﻤﻨﺰل واﻟﺬﯾﻦ ﯾﻌﺘﻤﺪون ﻋﻠﯿﻚ أو ﻋﻠﻰ زوﺟﻚ ﻓﻲ ﻧﺼﻒ دﻋﻤﮭﻢ اﻟﻤﺎﻟﻲ ﻋﻠﻰ اﻷﻗﻞ.
أرﻓﻖ ﺻﻔﺤﺎت إﺿﺎﻓﯿﺔ ،إذا ﻛﻨﺖ ﺑﺤﺎﺟﺔ إﻟﻰ ﻣﺴﺎﺣﺔ أﻛﺒﺮ ﻟﻠﻜﺘﺎﺑﺔ.
اﻻﺳﻢ )اﻷﺧﯿﺮ ،اﻷول ،اﻷوﺳﻂ(
ﻋﻼﻗﺘﮫ ﺑﻚ
اﻟﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﺰاﯾﺎ رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ )ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ
ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻤﯿﻼد
ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ (MSPs
MSP؟
ﻟﻨﻔﺴﻲ
ﻧﻌﻢ □
ﻻ□
زوج
ﻧﻌﻢ □
ﻻ□
`
اﺧﺘﯿﺎري
آﺧﺮ
)ﺣﺪد(
ﻻ ﯾﻨﻄﺒﻖ
آﺧﺮ
)ﺣﺪد(
ﻻ ﯾﻨﻄﺒﻖ
اﺧﺘﯿﺎري
ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare
ھﻞ أﻧﺖ ﻣﺴﺠﻞ ﻓﻲ اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ ﻓﻲ
ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare؟
ﻟﻨﻔﺴﻲ
ﻧﻌﻢ
□ﻻ □
زوج
ﻧﻌﻢ
□ﻻ □
ﻧﻮع اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ
□
□
□
□
اﻟﻘﺴﻢ A
اﻟﻘﺴﻢ B
اﻟﻘﺴﻢ A
اﻟﻘﺴﻢ B
رﻗﻢ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare
ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت أﺧﺮى ﻋﻦ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﺼﺤﻲ
)ﻣﺜﻞ ﺗﺄﻣﯿﻦ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ ،Medigap ،Tricare ،ﻣﺰاﯾﺎ اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ (VA
ﺣﺎﻣﻞ اﻟﻮﺛﯿﻘﺔ
ﻧﻮع اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ
ﺷﺮﻛﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ
رﻗﻢ اﻟﻮﺛﯿﻘﺔ
اﻟﺪﺧﻞ
ادرج أي دﺧﻞ ﺗﺘﻠﻘﺎه أﻧﺖ أو زوﺟﻚ .ﺣﺪد ﻣﺒﻠﻎ اﻟﺪﺧﻞ ﻗﺒﻞ اﻗﺘﻄﺎع أي ﺧﺼﻮﻣﺎت ﻣﺜﻞ اﻟﻀﺮاﺋﺐ أو أﻗﺴﺎط اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ .ﺗﺸﻤﻞ أﻧﻮاع اﻟﺪﺧﻞ ،ﻋﻠﻰ ﺳﺒﯿﻞ اﻟﻤﺜﺎل ﻻ اﻟﺤﺼﺮ ،ﻣﺎ
ﯾﻠﻲ:
•
•
•
•
•
اﺳﺘﺤﻘﺎﻗﺎت اﻟﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
ﺿﻤﺎن إﺿﺎﻓﻲ )(SSI
ﺗﻌﻮﯾﻀﺎت اﻟﻌﻤﺎل
اﺳﺘﺤﻘﺎﻗﺎت اﻟﻤﺤﺎرﺑﯿﻦ اﻟﻘﺪاﻣﻰ
ﻣﺪﻓﻮﻋﺎت اﻟﻨﻔﻘﺔ
ﻣﻦ ﯾﺤﺼﻞ ﻋﻠﻰ ھﺬا اﻟﺪﺧﻞ؟
•
•
•
•
•
•
•
•
•
اﻟﻤﺴﺎﻋﺪات اﻟﻌﺎﻣﺔ
ﺗﺄﻣﯿﻦ اﻟﺒﻄﺎﻟﺔ
اﻟﻌﻤﻞ اﻟﺤﺮ
اﻷرﺑﺎح واﻟﻔﻮاﺋﺪ
دﺧﻞ ﻣﻦ اﻹﯾﺠﺎر
ﻧﻮع اﻟﺪﺧﻞ )ﻣﺜﻞ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﻤﻞ أو
اﻟﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ(
ﻛﻢ اﻟﻤﺒﻠﻎ؟
$
$
$
$
$
$
$
رواﺗﺐ ﻣﻦ وظﯿﻔﺔ
اﻟﺪﺧﻞ ﻣﻦ اﻟﻌﻤﻮﻻت
اﺳﺘﺤﻘﺎﻗﺎت ﻋﻤﻞ اﻟﺴﻜﻚ اﻟﺤﺪﯾﺪﯾﺔ
اﺳﺘﺤﻘﺎﻗﺎت اﻟﺘﻘﺎﻋﺪ ﻣﻦ اﻟﺨﺪﻣﺔ اﻟﻤﺪﻧﯿﺔ
ﻛﻢ ﻣﺮة ﯾﺘﻢ اﺳﺘﻼﻣﮫ؟ )أﺳﺒﻮﻋﯿﺎً ،ﻛﻞ
أﺳﺒﻮﻋﯿﻦ ،ﺷﮭﺮﯾﺎً(
اﻷﺻﻮل
إذا ﻛﺎن ﻟﺪﯾﻚ أو ﻟﺪى زوﺟﻚ أﺻﻮل ،ادرج ﻧﻮع اﻷﺻﻮل ،وﻣﻦ ﯾﻤﻠﻚ اﻷﺻﻮل ،وﻣﺎ إذا ﻛﺎﻧﺖ اﻷﺻﻮل ﻣﻤﻠﻮﻛﺔ ﺑﺸﻜﻞ ﻓﺮدي أو ﻣﺸﺘﺮك .ﺗﺸﻤﻞ اﻷﺻﻮل ،ﻋﻠﻰ
ﺳﺒﯿﻞ اﻟﻤﺜﺎل ﻻ اﻟﺤﺼﺮ ،ﻣﺎ ﯾﻠﻲ:
• ﺣﺴﺎﺑﺎت اﻟﺘﻘﺎﻋﺪ اﻟﻔﺮدﯾﺔ )(IRAs
• ﺻﻨﺎدﯾﻖ اﻻﺳﺘﺜﻤﺎر اﻟﻤﺸﺘﺮﻛﺔ
• اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻨﻘﺪﯾﺔ
• ﺻﻨﺎدﯾﻖ اﻟﺪﻓﻦ
• ﺳﻨﺪات اﻹدﺧﺎر
• ﺣﺴﺎب ﺟﺎري
• اﻟﻤﻨﺎزل أو اﻷراﺿﻲ اﻟﺘﻲ ﺗﻤﻠﻜﮭﺎ
• اﻷﺳﮭﻢ
• ﺣﺴﺎب ﺗﻮﻓﯿﺮ
)ﺑﺎﺳﺘﺜﻨﺎء ﻣﺤﻞ اﻹﻗﺎﻣﺔ اﻟﺮﺋﯿﺴﻲ(
• ﺷﮭﺎدات اﻹﯾﺪاع )(CD
• ﺣﺴﺎﺑﺎت ﺳﻮق اﻟﻤﺎل
اﺳﻢ اﻟﻤﺎﻟﻚ )اﻟﻤﻼك(
ﻧﻮع اﻷﺻﻮل
اﻟﻘﯿﻤﺔ اﻟﺤﺎﻟﯿﺔ
اﻟﻤﻠﻜﯿﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
$
$
$
$
$
$
$
$
ھﻞ ﺗﻤﺘﻠﻚ أﻧﺖ أو زوﺟﻚ أي ﻣﺮﻛﺒﺎت )ﺳﯿﺎرة ،ﺷﺎﺣﻨﺔ ،ﻗﺎرب ،ﻣﻨﺰل ﻣﺘﻨﻘﻞ ،دراﺟﺔ ﻧﺎرﯾﺔ ،ﻋﺮﺑﺔ ﺳﻜﻦ ﻣﺘﻨﻘﻠﺔ ،و/أو ﻣﻘﻄﻮرة(؟
إذا ﻛﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺑﻨﻌﻢ ،ﯾُﺮﺟﻰ إدراﺟﮭﺎ أدﻧﺎه واﻹﺷﺎرة إﻟﻰ ﻣﺮﻛﺒﺘﻚ اﻷﺳﺎﺳﯿﺔ:
اﺳﻢ اﻟﻤﺎﻟﻚ )اﻟﻤﻼك(
اﻟﻤﻠﻜﯿﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
ﻓﺮدﯾﺔ،
ﻣﺸﺘﺮﻛﺔ
ﻧﻮع اﻟﻤﺮﻛﺒﺔ
اﻟﺴﻨﺔ
اﻟﻤﺎرﻛﺔ /اﻟﻤﻮدﯾﻞ
□
□
□
□
□
□
□
□
اﻟﻘﯿﻤﺔ
اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﺴﺘﺤﻖ
$
$
$
$
$
$
$
$
ھﻞ ﻟﺪﯾﻚ و/أو ﻟﺪى زوﺟﻚ وﺛﺎﺋﻖ ﺗﺄﻣﯿﻦ ﻣﺪى اﻟﺤﯿﺎة ﺑﻘﯿﻤﺔ اﺳﻤﯿﺔ إﺟﻤﺎﻟﯿﺔ ﺗﺰﯾﺪ ﻋﻦ 1500دوﻻر؟ إذا ﻛﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺑﻨﻌﻢ ،ﯾﺮﺟﻰ إدراج ﻣﺎ ﯾﻠﻲ:
اﻟﺸﺨﺺ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻋﻠﯿﮫ
اﺳﻢ ﺷﺮﻛﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ/رﻗﻢ اﻟﻮﺛﯿﻘﺔ
ھﻞ ﺗﺤﺘﺎج ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻓﻲ
اﻟﺒﺤﺚ
ﻋﻦ ﻗﯿﻤﺔ اﻟﻮﺛﯿﻘﺔ؟
اﻟﻘﯿﻤﺔ اﻟﻨﻘﺪﯾﺔ
اﻟﻘﯿﻤﺔ اﻹﺳﻤﯿﺔ
ﻧﻌﻢ □ ﻻ □
$
$
ﻧﻌﻢ □ ﻻ □
$
$
اﻗﺮأ ﺑﻌﻨﺎﯾﺔ ﻗﺒﻞ اﻟﺘﻮﻗﯿﻊ
أﻧﺎ أﻓﮭﻢ أن:
• ﯾﺠﺐ ﻋﻠﻲ اﻹﺑﻼغ ﻋﻦ أي ﺗﻐﯿﯿﺮات ﻓﻲ وﺿﻌﻲ إﻟﻰ وﻛﺎﻟﺔ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicaidﻋﻠﻰ اﻟﻔﻮر .ﻗﺪ ﯾﺆدي اﻟﺘﺄﺧﺮ ﻓﻲ اﻹﺑﻼغ إﻟﻰ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﺰاﯾﺎ
ﻏﯿﺮ ﺻﺤﯿﺤﺔ.
• ﯾﺨﻀﻊ وﺿﻌﻲ ﻟﻠﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ وﻛﺎﻟﺔ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicaidأو وﻛﺎﻻت اﻟﻮﻻﯾﺔ أو وﻛﺎﻻت ﻓﯿﺪراﻟﯿﺔ أﺧﺮى.
• ﻗﺪ ﺗﻄﻠﺐ ﻣﻨﻲ وﻛﺎﻟﺔ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicaidإظﮭﺎر دﻟﯿﻞ ﻋﻠﻰ أھﻠﯿﺘﻲ .ﻗﺪ ﺗﺴﺎﻋﺪﻧﻲ وﻛﺎﻟﺔ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicaidﻓﻲ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺪﻟﯿﻞ أو اﻻﺗﺼﺎل
ﺑﺄﺷﺨﺎص أو وﻛﺎﻻت أﺧﺮى ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﯿﮫ.
• ﻣﻦ ﺧﻼل ﺗﻘﺪﯾﻢ ھﺬا اﻟﻄﻠﺐ ،ﻓﺈﻧﻨﻲ أﺳﻤﺢ ﻟﻮﻛﺎﻟﺔ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicaidﻓﻲ اﻟﻮﻻﯾﺔ ﺑﺎﻻﺗﺼﺎل ﺑﺸﺮﻛﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ ﻋﻠﻰ ﺣﯿﺎﺗﻲ ﻧﯿﺎﺑﺔ ﻋﻨﻲ.
• ﻣﻦ ﺧﻼل طﻠﺐ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﺰاﯾﺎ اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﻄﺒﯿﺔ ﻓﺈﻧﻨﻲ أﺗﻨﺎزل ﻟﻠﻮﻻﯾﺔ ﻋﻦ ﺟﻤﯿﻊ اﻟﺤﻘﻮق ﻓﻲ أي دﻋﻢ طﺒﻲ وأي دﻓﻌﺎت ﻣﻦ طﺮف ﺧﺎرﺟﻲ
ﻟﻠﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﻄﺒﯿﺔ.
• إذا ﺛﺒﺖ أﻧﻨﻲ ﻣﺆھﻞ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ ﺗﻮﻓﯿﺮ Medicareﻓﻠﻦ أﻛﻮن ﺧﺎﺿﻌﺎ ً ﻻﺳﺘﺮداد اﻟﺘﺮﻛﺔ ﻣﻘﺎﺑﻞ أي ﻣﺴﺎﻋﺪة أﺣﺼﻞ ﻋﻠﯿﮭﺎ ﻟﺪﻓﻊ أﻗﺴﺎطﻲ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ
Medicareأو اﻻﺳﺘﻘﻄﺎﻋﺎت أو اﻟﺘﺄﻣﯿﻦ اﻟﻤﺸﺘﺮك.
ﺳﻮف ﺗﺘﻠﻘﻰ إﺷﻌﺎرا ً ﺑﺎﻷھﻠﯿﺔ ﻓﻲ اﻟﺒﺮﯾﺪ ﺑﻌﺪ ﻗﯿﺎﻣﻨﺎ ﺑﻤﻌﺎﻟﺠﺔ طﻠﺒﻚ .إذا ﻛﻨﺖ ﻻ ﺗﻮاﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺗﺘﺄھﻞ ﻟﮫ ،ﯾﻤﻜﻨﻚ ﺗﻘﺪﯾﻢ طﻠﺐ طﻌﻦ .راﺟﻊ إﺷﻌﺎر اﻷھﻠﯿﺔ اﻟﺨﺎص
ﺑﻚ ﻟﻠﻌﺜﻮر ﻋﻠﻰ ﺗﻌﻠﯿﻤﺎت اﻟﻄﻌﻮن اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻜﻞ ﺷﺨﺺ ﻓﻲ أﺳﺮﺗﻚ ﯾﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﺘﺄﻣﯿﻨﯿﺔ ،ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ ﻋﺪد اﻷﯾﺎم اﻟﻤﺘﺎﺣﺔ ﻟﻚ ﻟﺘﻘﺪﯾﻢ
طﻠﺐ اﻟﻄﻌﻦ .ﻓﯿﻤﺎ ﯾﻠﻲ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﮭﻤﺔ ﯾﺠﺐ ﻣﺮاﻋﺎﺗﮭﺎ ﻋﻨﺪ طﻠﺐ اﻟﻄﻌﻦ:
ﺼﺎ ﻣﺎ ﯾﻄﻠﺐ أو ﯾﺸﺎرك ﻓﻲ اﻟﻄﻌﻦ اﻟﻤﻘﺪم ﻣﻨﻚ إذا رﻏﺒﺖ ﻓﻲ ذﻟﻚ .ﯾﻤﻜﻦ أن ﯾﻜﻮن ھﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﺻﺪﯾﻖ أو ﻗﺮﯾﺐ أو ﻣﺤﺎﻣﻲ أو ﺷﺨﺺ
ﯾﻤﻜﻨﻚ أن ﺗﺠﻌﻞ ﺷﺨ ً
آﺧﺮ .أو ﯾﻤﻜﻨﻚ طﻠﺐ اﻟﻄﻌﻦ واﻟﻤﺸﺎرﻛﺔ ﻓﯿﮫ ﺑﻨﻔﺴﻚ.
ﻟﻄﻠﺐ اﻟﻄﻌﻦ ،اﺗﺼﻞ ﺑﻨﺎ ﻋﻠﻰ ) .(1-800-XXX-XXXX (TTY: 1-800-XXX-XXXXأو ﻗﻢ ﺑﺰﯾﺎرة اﻟﻤﻮﻗﻊ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ
] [medicaid.state.govﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﺳﺘﻤﺎرة اﻟﻄﻌﻮن .أو ﯾﻤﻜﻨﻚ ﻛﺘﺎﺑﺔ ﺧﻄﺎﺑﻚ اﻟﺨﺎص وإرﺳﺎﻟﮫ أو ﺗﺴﻠﯿﻤﮫ إﻟﯿﻨﺎ ﻓﻲ State Medicaid Agency,
.321 Any Road, Any City, Any State 00100
اﻹﻗﺮارات واﻟﺘﻮﻗﯿﻌﺎت
ﻟﻘﺪ ﻗﺮأت وﻓﮭﻤﺖ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻮﺟﻮدة ﻓﻲ ھﺬا اﻟﻄﻠﺐ .أُﻗﺮ ﺗﺤﺖ طﺎﺋﻠﺔ ﻋﻘﻮﺑﺔ اﻟﺤﻨﺚ ﺑﺎﻟﯿﻤﯿﻦ ،ﺑﺄن اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﻗﺪﻣﺘﮭﺎ ﻓﻲ ھﺬا اﻟﻄﻠﺐ ﺣﻘﯿﻘﯿﺔ وﺻﺤﯿﺤﺔ
وﻛﺎﻣﻠﺔ ﻋﻠﻰ ﺣﺪ ﻋﻠﻤﻲ.
ﺗﻮﻗﯿﻊ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ /اﻟﻤﻤﺜﻞ:
اﻟﺘﺎرﯾﺦ:
ﺗﻮﻗﯿﻊ اﻟﺰوج )إن وﺟﺪ(:
اﻟﺘﺎرﯾﺦ:
اﺳﻢ اﻟﻤﻤﺜﻞ:
رﻗﻢ ھﺎﺗﻒ اﻟﻤﻤﺜﻞ:
ﻋﻨﻮان ﺑﺮﯾﺪ اﻟﻤﻤﺜﻞ:
ﻋﻨﻮان اﻟﺒﺮﯾﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ:
اﻟﻌﻼﻗﺔ ﺑﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ:
ﻟﺪﯾﻚ اﻟﺤﻖ ﻓﻲ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻚ ﺑﺼﯿﻐﺔ ﯾﻤﻜﻦ اﻟﻮﺻﻮل إﻟﯿﮭﺎ ،ﻣﺜﻞ اﻟﻄﺒﺎﻋﺔ ﺑﺄﺣﺮف ﻛﺒﯿﺮة ،أو ﺑﻄﺮﯾﻘﺔ ﺑﺮاﯾﻞ ﻟﻠﻤﻜﻔﻮﻓﯿﻦ ،أو ﺗﺴﺠﯿﻞ ﺻﻮﺗﻲ.
ﻟﺪﯾﻚ أﯾﻀﺎ ً اﻟﺤﻖ ﻓﻲ ﺗﻘﺪﯾﻢ ﺷﻜﻮى إذا ﺷﻌﺮت أﻧﻚ ﺗﻌﺮﺿﺖ ﻟﻠﺘﻤﯿﯿﺰ .ﻟﻤﺰﯾﺪ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﯾُﺮﺟﻰ زﯾﺎرة Medicare.gov/about-
us/accessibility-nondiscrimination-noticeأو اﺗﺼﻞ ﻋﻠﻰ (-800-MEDICARE (1-800-633-42271ﯾﻤﻜﻦ ﻟﻤﺴﺘﺨﺪﻣﻲ :TTY
اﻻﺗﺼﺎل ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻗﻢ 1-877-486-2048
اﺧﺘﯿﺎري) :ﻟﻦ ﯾﺆﺛﺮ ﺗﻘﺪﯾﻢ ھﺬه اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻠﻰ اﻷھﻠﯿﺔ(.
ﻧﻔﺴﻲ :ﺣﺪد ﻛﻞ ﻣﺎ ﯾﻨﻄﺒﻖ
إذا ﻛﻨﺖ ﻣﻦ أﺻﻞ إﺳﺒﺎﻧﻲ/ﻻﺗﯿﻨﻲ
□ ﻣﻜﺴﯿﻜﻲ □ ﻣﻜﺴﯿﻜﻲ أﻣﺮﯾﻜﻲ
اﻟﻌﺮق
□ أﺑﯿﺾ
□ ﻏﻮاﻣﻲ أو ﺗﺸﺎﻣﻮرو
□ آﺳﯿﻮي آﺧﺮ
□ ﻣﻦ ﺳﻜﺎن ھﺎواي اﻷﺻﻠﯿﯿﻦ
□ ﺗﺸﯿﻜﺎﻧﻮ □ ﺑﻮرﺗﻮرﯾﻜﻲ □ ﻛﻮﺑﻲ
□
□ أﻣﺮﯾﻜﻲ ھﻨﺪي أو ﻣﻦ ﺳﻜﺎن أﻻﺳﻜﺎ اﻷﺻﻠﯿﯿﻦ
□ أﺳﻮد أو أﻣﺮﯾﻜﻲ ﻣﻦ أﺻﻞ أﻓﺮﯾﻘﻲ
□ ﺳﺎﻣﻮوي
□ ﻣﻮاطﻦ آﺧﺮ ﻣﻦ ﺟﺰر اﻟﻤﺤﯿﻂ اﻟﮭﺎدئ
آﺧﺮ____________
□ ﻓﯿﺘﻨﺎﻣﻲ
□ ﻓﻠﺒﯿﻨﻲ
□ ﯾﺎﺑﺎﻧﻲ
□ آﺳﯿﻮي ھﻨﺪي
□ ﻛﻮري
□ ﺻﯿﻨﻲ
□ آﺧﺮ________________
اﺧﺘﺮ إﺟﺎﺑﺔ واﺣﺪة.
اﻟﺠﻨﺲ اﻟﻤﺤﺪد ﻋﻨﺪ اﻟﻮﻻدة )ﻗﺪ ﯾﻮﺟﺪ ﻓﻲ ﺷﮭﺎدة ﻣﯿﻼدك(
□
أﻧﺜﻰ
□
ذﻛﺮ
□ آﺧﺮ______________ □ ﻏﯿﺮ ﻣﺘﺄﻛﺪ □ أﻓﻀﻞ ﻋﺪم اﻹﺟﺎﺑﺔ
اﻟﺠﻨﺲ اﻟﺤﺎﻟﻲ:
□ أﻧﺜﻰ □ ذﻛﺮ □ أﻧﺜﻰ ﻣﺘﺤﻮﻟﺔ ﺟﻨﺴﯿًﺎ □ ذﻛﺮ ﻣﺘﺤﻮل ﺟﻨﺴﯿًﺎ □ ﻣﺼﻄﻠﺢ ﻣﺨﺘﻠﻒ_________ □ ﻏﯿﺮ ﻣﺘﺄﻛﺪ □ أﻓﻀﻞ ﻋﺪم اﻹﺟﺎﺑﺔ
اﻟﺘﻮﺟﮫ اﻟﺠﻨﺴﻲ:
□ ﺛﻨﺎﺋﻲ اﻟﺠﻨﺲ □ ﻣﺜﻠﯿﺔ أو ﻣﺜﻠﻲ اﻟﺠﻨﺲ □ ﻣﺴﺘﻘﯿﻢ )ﻟﯿﺲ ﻣﺜﻠﻲ أو ﻣﺜﻠﯿﺔ( □ ﻣﺼﻄﻠﺢ ﻣﺨﺘﻠﻒ __________ □ ﻏﯿﺮ ﻣﺘﺄﻛﺪ □ أﻓﻀﻞ ﻋﺪم اﻹﺟﺎﺑﺔ
اﺧﺘﯿﺎري) :ﻟﻦ ﯾﺆﺛﺮ ﺗﻘﺪﯾﻢ ھﺬه اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻠﻰ اﻷھﻠﯿﺔ(.
زوج :ﺣﺪد ﻛﻞ ﻣﺎ ﯾﻨﻄﺒﻖ
إذا ﻛﻨﺖ ﻣﻦ أﺻﻞ إﺳﺒﺎﻧﻲ/ﻻﺗﯿﻨﻲ
□ ﻣﻜﺴﯿﻜﻲ □ ﻣﻜﺴﯿﻜﻲ أﻣﺮﯾﻜﻲ
□ ﺗﺸﯿﻜﺎﻧﻮ □ ﺑﻮرﺗﻮرﯾﻜﻲ □ ﻛﻮﺑﻲ
اﻟﻌﺮق
□ أﻣﺮﯾﻜﻲ ھﻨﺪي أو ﻣﻦ ﺳﻜﺎن أﻻﺳﻜﺎ اﻷﺻﻠﯿﯿﻦ
□ أﺑﯿﺾ
□ أﺳﻮد أو أﻣﺮﯾﻜﻲ ﻣﻦ أﺻﻞ أﻓﺮﯾﻘﻲ
□ ﻏﻮاﻣﻲ أو ﺗﺸﺎﻣﻮرو
□ ﺳﺎﻣﻮوي
□ آﺳﯿﻮي آﺧﺮ
□ ﻣﻦ ﺳﻜﺎن ھﺎواي اﻷﺻﻠﯿﯿﻦ □ ﻣﻮاطﻦ آﺧﺮ ﻣﻦ ﺟﺰر اﻟﻤﺤﯿﻂ اﻟﮭﺎدئ
□
آﺧﺮ____________
□ ﻓﯿﺘﻨﺎﻣﻲ
□ ﻓﻠﺒﯿﻨﻲ
□ ﯾﺎﺑﺎﻧﻲ
□ آﺳﯿﻮي ھﻨﺪي
□ ﻛﻮري
□ ﺻﯿﻨﻲ
□ آﺧﺮ________________
اﺧﺘﺮ إﺟﺎﺑﺔ واﺣﺪة.
اﻟﺠﻨﺲ اﻟﻤﺤﺪد ﻋﻨﺪ اﻟﻮﻻدة )ﻗﺪ ﯾﻮﺟﺪ ﻓﻲ ﺷﮭﺎدة ﻣﯿﻼدك(
□
أﻧﺜﻰ
□
ذﻛﺮ
□ آﺧﺮ______________ □ ﻏﯿﺮ ﻣﺘﺄﻛﺪ □ أﻓﻀﻞ ﻋﺪم اﻹﺟﺎﺑﺔ
اﻟﺠﻨﺲ اﻟﺤﺎﻟﻲ:
□ أﻧﺜﻰ □ ذﻛﺮ □ أﻧﺜﻰ ﻣﺘﺤﻮﻟﺔ ﺟﻨﺴﯿًﺎ □ ذﻛﺮ ﻣﺘﺤﻮل ﺟﻨﺴﯿًﺎ □ ﻣﺼﻄﻠﺢ ﻣﺨﺘﻠﻒ_________ □ ﻏﯿﺮ ﻣﺘﺄﻛﺪ □ أﻓﻀﻞ ﻋﺪم اﻹﺟﺎﺑﺔ
اﻟﺘﻮﺟﮫ اﻟﺠﻨﺴﻲ:
□ ﺛﻨﺎﺋﻲ اﻟﺠﻨﺲ □ ﻣﺜﻠﯿﺔ أو ﻣﺜﻠﻲ اﻟﺠﻨﺲ □ ﻣﺴﺘﻘﯿﻢ )ﻟﯿﺲ ﻣﺜﻠﻲ أو ﻣﺜﻠﯿﺔ( □ ﻣﺼﻄﻠﺢ ﻣﺨﺘﻠﻒ __________ □ ﻏﯿﺮ ﻣﺘﺄﻛﺪ □ أﻓﻀﻞ ﻋﺪم اﻹﺟﺎﺑﺔ
| File Type | application/pdf |
| File Title | CY 2026 MSP Application Template ARABIC |
| Subject | Medicare Savings Program |
| Author | CMS/MMCO |
| File Modified | 2024-11-27 |
| File Created | 2024-11-27 |