CMS-10891 Application for Medicare Savings Programs (MSP) (French

Enstriksyon yo pou Aplikasyon pou Pwogram Ekonomi sou Asirans
Medicare (MSP) yo
Itilize demand sa a pou w konnen si ou oubyen konjwen ou an kalifye pou benefisye èd leta a pou peye prim Medicare
w yo ak/oswa patisipasyon w nan frè yo. Sa a se PA yon demand pou lòt prestasyon tankou sèvis ak sipò alontèm. Si
w ta renmen aplike pou yon lòt asirans Medicaid oswa ou bezwen èd pou w ranpli yon pati nan fòmilè sa a, kontakte
biwo Medicaid ki nan rejyon ou an - www.medicaid.gov/about-us/beneficiary-resources/index.html#statemenu
Gen twa kalite Pwogram Ekonomi sou Asirans Medicare (MSPs):
Qualified Medicare Beneficiary (QMB): leta a peye prim Pati A ak/oswa Pati B Medicare la ak pati frè ou ta dwe
responsab pou w peye yo (franchiz yo, ko-asirans ak kopeman yo). Si ou kalifye pou QMB, ou otomatikman kalifye
pou w resevwa Anplis pou peye frè pou medikaman Pati D Medicare la.
Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB): leta a peye prim Pati B Medicare yo, epi ou otomatikman
kalifye pou w resevwa yon Èd Anplis pou ede w peye frè medikaman Pati D Medicare la.
Qualifying Individual (QI): leta a peye prim Pati B Medicare yo, epi ou otomatikman kalifye pou w resevwa yon Èd
Anplis pou ede w peye frè medikaman Pati D Medicare la.
Leta ap deside si ou kalifye (e si mari w oswa madanm ou kalifye, si mari oswa madanm ou ap aplike tou). Si yo
apwouve demand MSP ou, yo p ap retire prim Pati B ou a nan avantaj retrèt Sekirite Sosyal, Travay Chemendfè oswa
Fonksyon Piblik ou a ankò, epi w ap otomatikman enskri nan Èd Anplis pou ede w peye prim Pati D Medicare yo ak
patisipasyon nan frè yo pou medikaman sou preskripsyon ki kouvri yo. Kontakte biwo Medicaid la si w pa enskri nan
sibvansyon Èd Anplis la.
Rekiperasyon byen eritaj yo pa aplike pou èd ou jwenn pou peman prim oswa patisipasyon nan frè Medicare yo. Sa
vle di ou P AP bezwen ranbouse okenn èd ou resevwa pa mwayen yon Pwogram Ekonomi sou Asirans Medicare.

Kisa ou ka bezwen pou w ka aplike
Ou ka bezwen bay kopi dokiman pou konfime kèk enfòmasyon, tankou:
• Prèv revni (tankou prestasyon retrèt oswa andikap oswa fich peman)
• Prèv byen w genyen yo (tankou relve bankè oswa kontra asirans)
• Prèv Medicare
• Pou moun ki pa sitwayen Ameriken yo, prèv estati imigrasyon ki elijib (tankou kat rezidans, paspò oswa lòt
dokiman Ministè Sekirite Enteryè Etazini te bay)
• Prèv kote w abite (tankou yon fakti lwaye, bòdwo sèvis piblik (kouran, gaz), oswa kat idantite leta bay la)
Si ou bezwen plis espas pou w ekri, ajoute paj anplis.

Fason ou ka aplike
•
•
•
•
•

Ranpli yon aplikasyon anliy sou ___________________
Voye fòmilè aplikasyon sa a pa lapòs bay ____________
Voye aplikasyon sa a bay ____________
Ale nan biwo [ajans leta] w la nan ____________
Rele [ajans leta] w la pou mande èd nan ____________

Kenbe yon kopi aplikasyon an pou sere nan dosye w yo.

Kisa k ap pase aprè?
Ajans Medicaid ou a pral egzamine aplikasyon w lan. Ou ta dwe jwenn yon repons konsènan kalifikasyon ou an nan
45 jou oplita. Si ou pa jwenn yon repons nan 45 jou oplita, kontakte ajans Medicaid ou a.

Jwenn èd pou kesyon ou genyen yo sou Pwogram Ekonomi sou Asirans Medicare yo
Pou kesyon konsènan Pwogram Ekonomi sou Asirans Medicare yo oswa sou avantaj Medicare ou yo, kontakte
Pwogram Asirans Maladi Eta Finanse (SHIP) ki nan rejyon ou an. Rele 877-839-2675 oswa al sou www.shiphelp.org/
pou w jwenn enfòmasyon kontak yo.

Aplikasyon pou Pwogram Ekonomi sou
Asirans Medicare yo
Enfòmasyon pèsonèl

Aplikan - Ekri non w menm jan li ekri sou kat Medicare ou a
Siyati

Prenon

Adrès kay ou rete a

Vil

Eta

Kòd postal

Adrès postal (si diferan)

Vil

Eta

Kòd postal

Telefòn prensipal:

Dezyèm prenon

Lòt telefòn (ochwa):

Eta sivil: Pa marye (selibatè/divòse/vèf/vèv) □
Marye, ap viv ak konjwen □
Marye men separe ak mari oswa madanm □

Adrès imèl (ochwa)

Estati sitwayènte:

□ Wi □ Non
Si se non, èske ou gen estati imigran ki elijib? □ Wi (Tanpri ranpli enfòmasyon ki anba yo) □ Non
Èske w se yon sitwayen Ameriken?

Nimewo etranje, nimewo I-94 oswa
nimewo idantifikasyon dokiman ak
kalite dokiman

Dat yo te akòde estati a Dat ou te antre nan Peyi kote w soti
peyi Etazini

Èske ou menm, oswa mari w/madanm ou oswa paran ou, se yon ansyen konbatan oswa yon manm aktif nan lame amerikèn
lan? □ Wi □ Non
Èske mari oswa madanm ou se yon sitwayen ameriken (si mari oswa madanm ou ap aplike pou MSP tou)?
Si se non, èske yo gen estati imigran ki elijib? □ Wi (Tanpri ranpli enfòmasyon ki anba yo) □ Non
Nimewo etranje, nimewo I-94 oswa
nimewo idantifikasyon dokiman ak
kalite dokiman

□ Wi □ Non

Dat yo te akòde estati a Dat ou te antre nan Peyi kote w soti
peyi Etazini

Manm Fwaye yo

Konte mari oswa madanm ou k ap viv nan menm kay la. Konte fanmi k ap viv nan menm kay ki depann swa de oumenm
oswa de mari oswa madanm ou pou omwen mwatye nan sipò finansye nou. Si ou bezwen plis espas pou w ekri, ajoute paj
anplis.
Non (siyati, prenon,
dezyèm prenon)

Kisa l ye
pou ou

Dat nesans

Èske w ap aplike pou
avantaj MSP yo?

Pwòp tèt
ou

Wi □

Non □

Konjwen

Wi □

Non □

Lòt
(presize)

Nimewo Sekirite Sosyal
(si w ap aplike pou MSP)
`

Ochwa

N/A

Ochwa

Lòt
(presize)

N/A

Enfòmasyon sou Asirans Medicare
Èske w gen Medicare?
Pwòp
tèt ou

Wi □ Non □

Konjwen Wi □ Non □

Kalite kouvèti

Nimewo Medicare

Pati A □
Pati B □
Pati A □
Pati B □

Lòt Enfòmasyon sou Asirans Sante

(tankou anplwayè, Medigap, Tricare, avantaj sante VA yo)

Detantè politik la

Asirè

Tip asirans lan

Nimewo politik la

Revni
Endike tout revni ke ou menm oswa konjwen ou an resevwa. Endike montan revni an anvan tout dediksyon tankou taks oswa
prim asirans yo. Kalite revni yo enkli, men se pa sèlman:

• Prestasyon Sekirite Sosyal
• Sekirite Siplemantè (SSI)
• Dedomajman pou Travayè
• Prestasyon Ansyen Konbatan yo
• Peman Pansyon Alimantè
Kimoun ki touche revni sa a?

•
•
•
•
•

•
•
•
•

Èd Piblik
Asirans Chomaj
Travay Endepandan
Dividand ak Enterè
Revni Lwaye

Kalite revni (tankou anplwayè
oswa Sekirite Sosyal)

Salè nan yon travay
Revni Komisyon
Prestasyon Travay Chemendfè
Prestasyon Retrèt Fonksyon Piblik

Ki kantite lajan?
$
$
$
$
$
$
$

Konbyen fwa yo resevwa
li? (chak semèn, chak de
semèn, chak mwa)

Byen yo
Si oumenm oswa konjwen ou gen byen, endike ki kalite byen, kimoun ki posede byen an epi si se yon sèl nan nou ki
posede byen an oswa nou toude posede l ansanm. Byen yo enkli, men yo pa limite a:
• Lajan Kach
• Fon plasman komen
• Kont Retrèt Endividyèl (IRAs)
• Kont chèk
• Obligasyon epay yo
• Fon pou antèman
• Kont Epay
• Aksyon
• Kay oswa tè ou posede
• Kont Mache Monetè
• Sètifika Depo (CD)
(eksepte rezidans prensipal)
Kalite byen an

Non pwopriyetè a (yo)

Valè li vo
aktyèlman la

Pwopriyete
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

Endividyèl
Ansanm
Endividyèl
Ansanm
Endividyèl
Ansanm
Endividyèl
Ansanm
Endividyèl
Ansanm
Endividyèl
Ansanm
Endividyèl
Ansanm
Endividyèl
Ansanm

$
$
$
$
$
$
$
$

Èske oumenm oswa konjwen ou posede yon machin (machin, kamyon, bato, motorhome, motosiklèt, karavàn, ak/oswa
trelè)? Si se wi, tanpri ajoute ekri yo nan yon lis pi ba a epi endike kiyès ki se machin prensipal ou:
Non pwopriyetè a (yo)

Pwopriyete
Endividyèl
Ansanm
Endividyèl
Ansanm
Endividyèl
Ansanm
Endividyèl
Ansanm

□
□
□
□
□
□
□
□

Kalite
machin

Ane

Mak/Modèl

Kantite lajan
ki dwe

Valè
$

$

$

$

$

$

$

$

Èske ou menm ak/oswa konjwen ou an gen kontra asirans vi antye ak yon valè nominal konbine pi wo pase $1,500? Si wi,
tanpri endike li anba a:
Ou bezwen èd
Moun ki Asire a
Valè nominal Valè lajan kach
pou w jwenn
Non konpayi asirans/nimewo kontra a
valè politik la?
Wi □ Non □

$

$

Wi □ Non □

$

$

Li ak anpil atansyon anvan ou siyen
Mwen konprann ke:
• Mwen dwe fè ajans Medicaid la konnen tout chanjman ki fèt nan sitiyasyon mwen touswit. Yon deklarasyon
ki fèt anreta ka lakòz prestasyon ki pa kòrèk.
• Ajans Medicaid la oswa lòt ajans leta oswa federal la ka verifye sitiyasyon mwen.
• Ajans Medicaid la ka mande m pou m montre prèv si mwen kalifye. Ajans Medicaid la ka ede m jwenn prèv
la oswa kontakte lòt moun oswa lòt ajans pou sa.
• Lè mwen soumèt aplikasyon sa a, mwen otorize ajans Medicaid eta a pou yo kontakte konpayi asirans vi
mwen an onon mwen.
• Lè mwen mande ak resevwa prestasyon swen medikal, mwen bay leta a tout dwa pou sipò medikal ak nenpòt
peman yon tyès pati fè pou swen medikal.
• Si yo jije ke mwen elijib pou yon Pwogram Ekonomi sou Asirans Medicare, mwen p ap sibi rekiperasyon
byen eritaj pou èd ke mwen jwenn pou peye prim, franchiz, oswa koasirans Medicare mwen yo.
W ap resevwa yon Avi Elijiblite pa lapòs aprè nou fin trete aplikasyon w lan. Si ou pa dakò ak sa ou kalifye pou yo
a, ou ka fè yon kotestasyon. Konsilte Avi Elijiblite w la pou w ka jwenn enstriksyon presi pou fè kontestasyon pou
chak moun lakay ou ki aplike pou asirans lan, ki gen ladan l nan konbyen jou pou w fè kontestasyon an. Men
enfòmasyon enpòtan pou w konsidere lè w ap fè yon kontestasyon:
Ou ka fè yon moun mande oswa patisipe nan kontestasyon ou an si ou vle. Moun sa a kapab yon zanmi, yon fanmi,
yon avoka, oswa yon lòt moun. Oswa, ou ka mande epi patisipe nan kontestasyon an poukont ou.
Pou w fè yon kontestasyon, rele nou nan 1-800-XXX-XXXX (TTY: 1-800-XXX-XXXX). Oswa, ale nan
[medicaid.state.gov] pou jwenn yon fòmilè kontestasyon. Oswa, ou ka ekri pwòp lèt ou epi voye oswa pote l ba nou
nan State Medicaid Agency, 321 Any Road, Any City, Any State 00100.
Deklarasyon ak Siyati
Mwen te li epi m konprann enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a. Mwen deklare, anba penalite pou fo temwayaj,
enfòmasyon mwen bay nan aplikasyon sa a vrè, kòrèk, epi konplè daprè sa mwen konnen.
Aplikan/reprezantan siyen la:

Dat:

Konjwen an siyen la (si sa aplikab):

Dat:

Non reprezantan:

Nimewo telefòn reprezantan:

Adrès postal reprezantan an:

Adrès imel reprezantan:

Kisa l ye pou aplikan an:

Ou gen dwa pou w jwenn enfòmasyon w yo nan yon fòma aksesib, tankou an gwo lèt, an Bray, oswa odyo. Ou
gen dwa tou pou depoze yon plent si ou santi yo te fè diskriminasyon kont ou. Al sou Medicare.gov/aboutus/accessibility-nondiscrimination-notice, oswa rele 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) pou w jwenn plis
enfòmasyon. Itilizatè TTY yo ka rele 1-877-486-2048.
Ochwa: (Lè w bay enfòmasyon sa yo, sa pa p afekte kalifikasyon w.)
PWÒP TÈT OU: tcheke tout sa ki aplike yo
Si w se etnisite panyòl/latino
□ Meksiken □ Meksiken Ameriken □ Chikano/a
Ras
□ Blan
□ Gwameyen oswa Chamowo
□ Lòt Moun Azyatik
□ Endijèn Awayiyen

□ Pòtoriken □ Kiben □ Lòt____________

□ Amerendyen oswa Endijèn Alaska
□ Nwa oswa Afwo-Ameriken
□ Samoan
□ Lòt Moun Zile Pasifik yo

□ Filipino
□ Vyetnamyen
□ Endyen Azyatik □ Japonè
□ Chinwa
□ Koreyen
□ Lòt________________

Chwazi yon repons.
Sèks yo ba w lè w fèt (yo ka jwenn li nan akdenesans ou)

□ Fi □ Gason □ Lòt______ □ Pa sèten □ Prefere pa reponn

Jennda ou ye aktyèlman la:

□ Fi □ Gason □ Fi transjan □ Gason transjan □ Yon tèm diferan _________ □ Pa sèten □ prefere pa reponn

Oryantasyon seksyèl:

□ Biseksyèl □ Lesbyèn oswa masisi □ Etewo (pa lesbyèn oswa pa masisi) □ Yon tèm diferan __________
□ Pa sèten □ Prefere pa reponn

Ochwa: (Lè w bay enfòmasyon sa yo, sa pa p afekte kalifikasyon w.)
Konjwen: tcheke tout sa ki aplike yo
Si w se etnisite panyòl/latino
□ Meksiken □ Meksiken Ameriken
Ras
□ Blan
□ Gwameyen oswa Chamowo
□ Lòt Moun Azyatik
□ Endijèn Awayiyen

□ Chikano/a □ Pòtoriken □ Kiben □ Lòt____________

□ Amerendyen oswa Endijèn Alaska
□ Nwa oswa Afwo-Ameriken
□ Samoan
□ Lòt Moun Zile Pasifik yo

□ Filipino
□ Vyetnamyen
□ Endyen Azyatik □ Japonè
□ Chinwa
□ Koreyen
□ Lòt________________

Chwazi yon repons.
Sèks yo ba w lè w fèt (yo ka jwenn li nan akdenesans ou)

□ Fi □ Gason □ Lòt______ □ Pa sèten □ Prefere pa reponn

Jennda ou ye aktyèlman la:

□ Fi □ Gason □ Fi transjan □ Gason transjan □ Yon tèm diferan _________ □ Pa sèten □ prefere pa reponn

Oryantasyon seksyèl:

□ Biseksyèl □ Lesbyèn oswa masisi □ Etewo (pa lesbyèn oswa pa masisi) □ Yon tèm diferan __________
□ Pa sèten □ Prefere pa reponn