CMS-10891 Application for Medicare Savings Programs (MSP) (French)

Instructions relatives à la demande pour le programme d'épargne
Medicare (MSP)
Utilisez cette application pour savoir si vous, ou vous et votre épouse, êtes admissibles pour que l’État paie vos primes
Medicare et/ou participe aux coûts. Ceci n'est PAS une demande pour d’autres prestations telles que des services et
des assistances à long terme. Si vous souhaiteriez demander une autre couverture Medicaid ou si vous avez besoin
d'aide pour remplir toute partie de ce formulaire, contactez votre bureau local Medicaid - www.medicaid.gov/aboutus/beneficiary-resources/index.html#statemenu
Il existe trois types de programmes d’épargne Medicare (MSP) :
Bénéficiaire qualifié de Medicare (QMB) : l'État paie vos primes Medicare de la partie A et/ou partie B et participe
au partage des coûts (franchises, coassurance et quotes-parts). Si vous êtes admissible QMB, vous êtes
automatiquement admissible à une aide supplémentaire pour payer vos frais de couverture des médicaments de la
partie D de Medicare.
Bénéficiaire spécifié de Medicare à faible revenu (SLMB) : l'État paie vos primes Medicare de la partie B et vous
êtes automatiquement admissible à une aide supplémentaire pour payer vos frais de couverture des médicaments de la
partie D de Medicare.
Individu admissible (QI) : l'État paie vos primes Medicare de la partie B et vous êtes automatiquement admissible à
une aide supplémentaire pour payer vos frais de couverture des médicaments de la partie D de Medicare.
L’État décidera si vous êtes admissible (et si votre conjoint l’est aussi, si votre conjoint fait également une demande).
Si votre demande pour le MSP est approuvée, votre prime de la partie B ne sera plus déduite de vos prestations de
retraite de la sécurité sociale, des cheminots ou de la fonction publique, et vous serez automatiquement inscrit à l’Aide
supplémentaire pour payer vos primes de la partie D de Medicare et le partage des coûts des médicaments sur
ordonnance couverts. Contactez votre bureau Medicaid si vous n’êtes pas inscrit à l’Aide supplémentaire.
Le recouvrement de dette ne s’applique pas à l’aide que vous recevez pour le paiement des primes Medicare ou le
partage des coûts. Cela signifie que vous n’aurez PAS besoin de rembourser l’aide que vous recevez dans le cadre
d’un programme d’épargne Medicare.

Ce dont vous pouvez avoir besoin pour postuler
Vous devrez peut-être fournir des copies de documents pour confirmer certaines informations, entre autre :
• Une attestation de revenu (telle que pour les prestations de retraite ou d’invalidité ou des bulletins de paie)
• Une attestation de patrimoine (comme des relevés bancaires ou des polices d’assurance-vie)
• Une attestation de Medicare
• Pour les non-citoyens, une attestation d'un statut d'immigration éligible (comme une carte verte, un passeport
ou un autre document du ministère de la Sécurité intérieure)
• Une attestation de votre lieu de résidence (comme une quittance de loyer, une facture de services publics ou
une carte d’identité délivrée par l’État)
S’il vous faut plus d’espace pour écrire, joignez des pages supplémentaires.

Les moyens de postuler
•
•

Remplissez la demande en ligne à ___________________
Envoyez cette demande manuscrite à ____________

•
•
•

Envoyez cette demande par Fax à ____________
Rendez-vous dans votre bureau [agence d'État] à l’adresse ____________
Appelez votre [agence d'État] pour une assistance au ____________

Conservez une copie de la demande pour vos registres.

Qu’est ce qui se passe ensuite ?
Votre agence Medicaid examinera votre demande. Vous recevrez une réponse concernant votre éligibilité dans les
45 jours. Si vous n'obtenez pas de réponse dans les 45 jours, contactez votre agence Medicaid.

Obtenez de l'aide pour répondre à vos questions sur les programmes d'épargne Medicare
Pour toute question concernant les programmes d’épargne Medicare ou vos allocations Medicare, contactez votre
Programme Local d’Assistance à l’Assurance Maladie de l’État (SHIP). Trouvez leurs coordonnées en appelant
877-839-2675 ou en visitant www.shiphelp.org/.

Demande de participation aux programmes
d'épargne Medicare
Informations personnelles

Demandeur – Indiquez votre nom tel qu'il apparaît sur votre carte Medicare
Nom

Prénom

Adresse de votre domicile

Ville

État

Code postal

Adresse postale (si différente)

Ville

État

Code postal

Numéro de téléphone principal :

Deuxième prénom

Numéro de téléphone secondaire (facultatif) :

Statu matrimonial : Non marié(e) (célibataire/divorcé/veuf) □
Marié(e), vivant avec son/sa conjoint(e) □
Marié(e) mais séparé(e) de son/sa conjoint(e) □

Adresse e-mail (facultatif)

Statut de citoyenneté :
Êtes-vous citoyen(ne) des États-Unis ?

□ Oui □ Non

Si non, avez-vous le statut d’immigration admissible ? □ Oui (Veuillez compléter les informations ci-dessous) □ Non
Numéro d'identification d'étranger,
Date d’obtention du
Date d’entrée aux Pays de provenance
numéro I-94 ou numéro d'identification statut
États-Unis
du document et type de document
Êtes-vous, ou votre conjoint(e) ou parent, un vétéran ou un membre en service actif de l'armée des États-Unis ? □ Oui □
Non
Votre conjoint(e) est-il/elle citoyen(ne) des États-Unis (si votre conjoint(e) demande également un MSP) ? □ Oui □ Non
Si ce n’est pas le cas, a t-il(elle) un statut d’immigration éligible ? □ Oui (Veuillez compléter les informations ci-dessous)
□ Non
Numéro d'identification d'étranger,
Date d’obtention du
Date d’entrée aux Pays de provenance
numéro I-94 ou numéro d'identification statut
États-Unis
du document et type de document

Membres du foyer

Incluez votre conjoint vivant avec vous dans le même foyer. Incluez les membres de la famille vivant dans le même foyer qui
dépendent de vous ou de votre conjoint pour au moins la moitié de leur assistance financière. Si vous avez besoin de plus
d’espace pour écrire, ajoutez des pages supplémentaires.
Lien de
Nom (nom de famille, prénom,
Numéro de Sécurité sociale
parenté avec Date de Faites-vous une demande
deuxième prénom)
(si
vous postulez pour les MSP)
naissance
de prestations MSP ?
vous
`
Soi-même
Oui □ Non □
Conjoint
Autre
(spécifiez)
Autre
(spécifiez)

Oui □

Non □
Facultatif

N/A
Facultatif

N/A

Informations sur la couverture Medicare
Êtes-vous déjà couvert par
Medicare ?
SoiOui □ Non □
même
Conjoint

Oui □ Non □

Type de couverture
Partie A
Partie B
Partie A
Partie B

Numéro Medicare

□
□
□
□

Autres Informations sur l'Assurance maladie
(telles que l'employeur, Medigap, Tricare, les prestations de santé VA)

Titulaire de la police

Assureur

Type d'assurance

Numéro de la police

Revenus
Listez tous les revenus que vous ou votre conjoint recevez. Indiquez le montant des revenus avant toute déduction telle que
les impôts ou les primes d’assurance. Les types de revenus incluent, sans toutefois s’y limiter :

•
•
•
•
•

Allocation de Sécurité sociale
Sécurité supplémentaire (SSI)
Indemnisation des employés
Allocations pour les anciens combattants
Paiement de pension alimentaire

Qui perçoit ces revenus ?

•
•
•
•
•

Assistance publique
Assurance chômage
Auto-emploi
Dividendes et intérêts
Revenus locatifs

Type de revenus (comme
l'employeur ou la sécurité
sociale)

•
•
•
•

Salaire d'un emploi
Revenus de commissions
Allocations des cheminots
Allocation de retraite de la
fonction publique

Quel est le montant ?
$
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$
$
$

À quelle fréquence sont-ils
reçus ? (hebdomadaire,
toutes les deux semaines,
mensuel)

Actifs
Si vous ou votre conjoint possédez des biens, indiquez le type de biens, à qui appartiennent les biens et si les biens sont
détenus individuellement ou conjointement. Les actifs incluent, sans toutefois s'y limiter :
• Espèces
• Fonds communs de placement
• Compte de retraite individuels (IRA)
• Compte chèque
• Obligations d'épargne
• Fonds funéraires
• Compte d'épargne
• Actions
• Maisons ou terrains que vous possédez
• Comptes sur le Marché Monétaire • Certificats de dépôt (CD)
(hors résidence principale)
Type d'actifs

Nom du (des) propriétaire(s)

Propriété
Individuel
Conjoint
Individuel
Conjoint
Individuel
Conjoint
Individuel
Conjoint
Individuel
Conjoint
Individuel
Conjoint
Individuel
Conjoint
Individuel
Conjoint

Valeur actuelle
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Possédez-vous ou votre conjoint des véhicules (voiture, camion, bateau, camping-car, moto, caravane et/ou remorque) ?
Si oui, veuillez lister ci-dessous et indiquer quel est votre véhicule principal :
Nom du (des) propriétaire(s)

Propriété
Individuel
Conjoint
Individuel
Conjoint
Individuel
Conjoint
Individuel
Conjoint

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□

Type de
véhicule

Année

Marque/Modèle

Valeur

Montant dû

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Est-ce que vous et/ou votre conjoint(e) possédez des polices d’assurance décès vie entière dont la valeur nominale combinée
est supérieure à 1 500 $ ? Si oui, veuillez les lister ci-dessous :
Avez-vous besoin
Nom de la société d'assurance/numéro
Valeur
Personne assurée
Valeur en espèces
d'aide pour trouver la
nominale
de police
valeur de la police ?
Oui □ Non □

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$

Oui □ Non □

$

$

Veuillez lire attentivement avant de signer
Je comprends que :
• Je dois signaler immédiatement tout changement dans ma situation à l’agence Medicaid. Une déclaration
tardive peut entraîner des allocations incorrectes.
• Ma situation est sujette à vérification par l'agence Medicaid ou d'autres agences étatiques ou fédérales.
• L'agence Medicaid peut me demander de prouver que je suis éligible. L'agence Medicaid peut m'aider à
obtenir la preuve ou contacter d'autres personnes ou agences à cet effet.
• En soumettant cette demande, j'autorise l'agence Medicaid de l'État à contacter ma compagnie d'assurancevie en mon nom.
• En demandant et en recevant des allocations de soins médicaux, je cède à l’État tous les droits à toute
assistance médicale et à tout paiement à des tiers pour les soins médicaux.
• Si je suis déclaré admissible à un programme d'épargne Medicare, je ne serai pas soumis à un recouvrement
successoral pour toute aide que je reçois pour payer mes primes Medicare, mes franchises ou ma
coassurance.
Vous recevrez un avis d’admissibilité par courrier après avoir traité votre demande. Si vous n’êtes pas d’accord avec
ce à quoi vous avez droit, vous pouvez faire appel. Consultez votre avis d’admissibilité pour trouver les instructions
d’appel spécifiques à chaque personne de votre foyer qui demande une couverture, y compris le nombre de jours
dont vous disposez pour faire appel. Voici quelques informations importantes à prendre en compte lors d’une
demande en appel :
Vous pouvez solliciter quelqu’un pour demander ou participer à votre appel si vous le souhaitez. Cette personne peut
être un ami, un parent, un avocat ou tout autre individu. Ou bien, vous pouvez demander et participer à votre appel
vous-même.
Pour demander appel, appelez-nous au 1-800-XXX-XXXX (service ATS : (1-800-XXX-XXXX). Ou rendez-vous
sur notre site [medicaid.state.gov] pour obtenir un formulaire d’appel. Ou, vous pouvez écrire votre propre lettre et
nous l'envoyer ou l'apporter à l'Agence Medicaid de l'État, numéro, nom de rue, nom de ville, nom d'état, code
postal.
Déclarations et signatures
J'ai lu et compris les informations contenues dans la présente demande. Je déclare, sous peine de parjure, que les
informations que j'ai fournies dans cette demande sont véridiques, correctes et complètes au meilleur de mes
connaissances.
Signature du requérant/représentant :

Date :

Signature du conjoint (s’il y a lieu) :

Date :

Nom du représentant :

Numéro de téléphone du
représentant :

Adresse postale du représentant :

Adresse e-mail du représentant :

Lien de parenté avec le
requérant :

Vous pouvez demander vos informations dans un format accessible, comme en gros caractères, en braille ou en
format audio. Vous avez également la possibilité de déposer une plainte si vous estimez avoir été victime de
discrimination. Visitez Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice, ou appelez le
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) pour plus d'informations. Les utilisateurs du service ATS peuvent
appeler le 1-877-486-2048.

Facultatif : (La fourniture de ces informations n'aura aucune incidence sur l'admissibilité.)
SOI : cochez toutes les réponses qui s'appliquent
Si l'origine est hispanique/latino
□ Mexicain(e) □ Mexicain(e)-Américain(e) □ Chicano/a
Ethnie
□ Blanc
□ Guamanien(ne) ou Chamorro
□ Autre asiatique
□ Hawaïen(ne) d'origine

□ Portoricain(e) □ Cubain(e) □ Autre ____________

□ Indien(ne) d'Amérique ou natif d'Alaska
□ Noir(e) ou Afro-Américain(ne)
□ Samoan
□ Autre insulaire du Pacifique

□ Philippin(ne)
□ Vietnamien(ne)
□ Indien(ne) asiatique □ Japonais(e)
□ Chinois(e)
□ Coréen(ne)
□ Autre________________

Choisissez une réponse.
Genre attribué à la naissance (peut être trouvé sur votre acte de naissance)

□ Femme □ Homme □ Autre ______________ □ Pas sûr □ Je préfère ne pas y répondre

Genre actuel :

□ Femme □ Homme □ Femme transgenre □ Homme transgenre □ Un terme différent _________
□ Pas sûr □ Je préfère ne pas y répondre

Orientation sexuelle :

□ Bisexuel □ Lesbienne ou gay □ Hétéro (ni lesbienne ni gay) □ Un terme différent __________
□ Pas sûr □ Je préfère ne y pas répondre

Facultatif : (La fourniture de ces informations n'aura aucune incidence sur l'admissibilité.)
CONJOINT : cochez toutes les réponses qui s'appliquent
Si l'origine est hispanique/latino
□ Mexicain(e) □ Mexicain(e)-Américain(e) □ Chicano/a □ Portoricain(e) □ Cubain(e) □ Autre ____________
Ethnie
□ Blanc
□ Guamanien(ne) ou Chamorro
□ Autre asiatique
□ Hawaïen(ne) d'origine

□ Indien(ne) d'Amérique ou natif d'Alaska
□ Noir(e) ou Afro-Américain(ne)
□ Samoan
□ Autre insulaire du Pacifique

□ Philippin(ne)
□ Vietnamien(ne)
□ Indien(ne) asiatique □ Japonais(e)
□ Chinois(e)
□ Coréen(ne)
□ Autre________________

Choisissez une réponse.
Genre attribué à la naissance (peut être trouvé sur votre acte de naissance)

□ Femme □ Homme □ Autre ______________ □ Pas sûr □ Je préfère ne pas y répondre

Genre actuel :

□ Femme □ Homme □ Femme transgenre □ Homme transgenre □ Un terme différent _________
□ Pas sûr □ Je préfère ne pas y répondre

Orientation sexuelle :

□ Bisexuel □ Lesbienne ou gay □ Hétéro (ni lesbienne ni gay) □ Un terme différent __________
□ Pas sûr □ Je préfère ne y pas répondre