CMS-10891 Application for Medicare Savings Programs (MSP) (German)

Medicare Savings Programm (MSP) – Anleitung zur Antragsstellung
Verwenden Sie diesen Antrag, um herauszufinden, ob Sie oder Ihr Ehepartner Anspruch auf die Zahlung Ihrer
Medicare-Prämien und/oder Kostenbeteiligung durch den Staat haben. Dies ist KEIN Antrag auf andere Leistungen
wie etwa langfristige Dienstleistungen und Unterstützung. Wenn Sie eine andere Medicaid-Deckung beantragen
möchten oder Hilfe beim Ausfüllen dieses Formulars benötigen, wenden Sie sich bitte an Ihr örtliches Medicaid-Büro
– www.medicaid.gov/about-us/beneficiary-resources/index.html#statemenu.
Es gibt drei Arten von Medicare Savings Programmen (MSP):
Qualified Medicare Beneficiary (QMB): Der Staat zahlt Ihre Prämien für Medicare Part A und/oder Part B sowie
die Kostenbeteiligung (Selbstbehalte, Mitversicherung und Zuzahlungen). Wenn Sie für QMB berechtigt sind, haben
Sie automatisch Anspruch auf Extra Help zur Zahlung Ihrer Medicare Part D Arzneimittelversicherungskosten.
Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB): Der Staat zahlt Ihre Prämien für Medicare Part B und Sie
haben automatisch Anspruch auf Extra Help zur Zahlung Ihrer Medicare Part D Arzneimittelversicherungskosten.
Qualifying Individual (QI): Der Staat zahlt Ihre Prämien für Medicare Part B und Sie haben automatisch Anspruch
auf Extra Help zur Zahlung Ihrer Medicare Part D Arzneimittelversicherungskosten.
Der Staat entscheidet, ob Sie berechtigt sind (und ob Ihr Ehepartner berechtigt ist, wenn dieser ebenfalls einen Antrag
stellt). Wenn Sie für ein MSP genehmigt werden, wird Ihre Part-B-Prämie nicht mehr von Ihren Rentenleistungen der
Sozialversicherung, der Eisenbahn oder des öffentlichen Dienstes abgezogen und Sie werden automatisch bei
Extra Help zur Zahlung Ihrer Medicare Part-D-Prämien und Kostenbeteiligung für versicherte
verschreibungspflichtige Medikamente angemeldet. Wenden Sie sich an Ihr Medicaid-Büro, wenn Sie nicht für die
Extra-Help-Leistung angemeldet sind.
Die Nachlassrückgewinnung gilt nicht für Hilfen, die Sie für die Zahlung von Medicare-Prämien oder
Kostenbeteiligungen erhalten. Das bedeutet, dass Sie die Hilfe, die Sie im Rahmen eines Medicare Savings
Programms erhalten, NICHT zurückzahlen müssen.

Was Sie zur Antragstellung benötigen
Möglicherweise müssen Sie Kopien von Dokumenten vorlegen, um einige Informationen nachzuweisen, darunter:
• Einkommensnachweise (z. B. Alters- oder Invaliditätsleistungen oder Gehaltsabrechnungen)
• Vermögensnachweise (z. B. Kontoauszüge oder Lebensversicherungspolicen)
• Medicare-Nachweis
• Für Nichtstaatsangehörige: Nachweis des berechtigten Einwanderungsstatus (z. B. Green Card, Reisepass oder
andere Dokumente des Department of Homeland Security)
• Nachweis Ihres Wohnortes (z. B. Beleg über die Mietzahlung, Stromrechnung oder staatlich ausgestellter
Personalausweis)
Wenn Sie mehr Platz zum Schreiben benötigen, fügen Sie zusätzliche Seiten hinzu.

Wie Sie den Antrag stellen können
•
•
•
•

Füllen Sie den Online-Antrag aus unter ___________________
Senden Sie diesen schriftlichen Antrag per Post an ____________
Senden Sie diesen Antrag per Fax an ____________
Besuchen Sie das Büro Ihrer [staatliche Behörde] hier: ____________

•

Rufen Sie Ihre [staatliche Behörde] an, um Hilfe zu erhalten unter ____________

Bewahren Sie eine Kopie des Antrags für Ihre Unterlagen auf.

Was geschieht als Nächstes?
Ihre Medicaid-Agentur wird Ihren Antrag prüfen. Sie sollten innerhalb von 45 Tagen eine Antwort zu Ihrer
Berechtigung erhalten. Wenn Sie innerhalb von 45 Tagen keine Antwort erhalten, wenden Sie sich an Ihre MedicaidAgentur.

Erhalten Sie Hilfe bei Fragen zu Medicare Savings Programmen
Bei Fragen zu Medicare Savings Programmen oder Ihren Medicare-Leistungen wenden Sie sich an Ihr lokales State
Health Insurance Assistance Program (SHIP). Für Kontaktinformationen wenden Sie sich telefonisch an
877-839-2675 oder besuchen Sie www.shiphelp.org/.

Antrag für Medicare Savings Programme
Personenbezogene Informationen

Antragsteller – Geben Sie Ihren Namen so an, wie er auf Ihrer Medicare-Karte erscheint
Nachname

Vorname

Wohnanschrift

Ort

Bundesland

Postleitzahl

Postadresse (falls abweichend)

Ort

Bundesland

Postleitzahl

Telefonnummer:

Alternative Telefonnummer (optional):

E-Mail-Adresse (optional)

Staatsbügerschaftsstatus:
Sind Sie ein US-Staatsbürger?

Zweiter Vorname

Familienstand: Nicht verheiratet
(alleinstehend/geschieden/verwitwet) □
Verheiratet, zusammenlebend □
Verheiratet, aber getrenntlebend □

□ Ja □ Nein

Wenn nicht, haben Sie einen berechtigten Einwanderungsstatus? □ Ja (Bitte vervollständigen Sie die folgenden

Informationen.) □ Nein
Ausländernummer, I-94-Nummer oder
Datum, an dem der
Dokument-ID-Nummer und Dokument- Status gewährt wurde
Typ

Datum der Einreise Ursprungsland
in die USA

Sind Sie, Ihr Ehepartner oder Elternteil ein Veteran oder aktives Mitglied des US-Militärs? □ Ja □ Nein
Ist Ihr Ehepartner ein US-Staatsbürger (wenn Ihr Ehepartner ebenfalls einen Antrag für MSP stellt)? □ Ja □ Nein
Wenn nicht, hat er einen berechtigten Einwanderungsstatus? □ Ja (Bitte vervollständigen Sie die folgenden Informationen.)
□ Nein
Ausländernummer, I-94-Nummer oder
Datum, an dem der
Datum der Einreise Ursprungsland
Dokument-ID-Nummer und Dokument- Status gewährt wurde
in die USA
Typ

Haushaltsmitglieder

Beziehen Sie auch Ihren im gleichen Haushalt lebenden Ehepartner mit ein. Beziehen Sie auch die im gleichen Haushalt
lebenden Verwandten ein, die mindestens zur Hälfte von Ihnen oder Ihrem Ehepartner finanziell abhängig sind. Wenn Sie
mehr Platz zum Schreiben benötigen, fügen Sie zusätzliche Seiten hinzu.
Name (Nachname, Vorname,
zweiter Vorname)

Beziehung Geburtsdat Sie stellen einen Antrag
zu Ihnen
um
für MSP-Leistungen?
Selbst

Ja □

Nein □

Ehepartner

Ja □

Nein □

Sonstiges
(bitte näher
erläutern)

Sozialversicherungsnummer
(bei Antrag für MSP)
`

Optional

N/A

Optional

Sonstiges
(bitte näher
erläutern)

N/A

Informationen zur Medicare-Deckung
Haben Sie Medicare?
Selbst

Ja □ Nein □

Ehepartner

Ja □ Nein □

Art der Deckung

Medicare-Nummer

Part A □
Part B □
Part A □
Part B □

Weitere Informationen zur Krankenversicherung
(z. B. Arbeitgeber-, Medigap-, Tricare-, VA-Krankenversicherungsleistungen)

Versicherungsnehmer

Versicherer

Versicherungsart

Versicherungsnummer

Einkommen
Listen Sie alle Einkünfte auf, die Sie oder Ihr Ehepartner erhalten. Geben Sie die Höhe der Einkünfte vor etwaiger Abzüge
wie Steuern oder Versicherungsprämien an. Zu den Einkommensarten gehören unter anderem:

• Sozialversicherungsleistungen
• Zusätzliche Versicherungsleistungen (SSI)
• Arbeitnehmerentschädigung
• Leistungen für Veteranen
• Unterhaltszahlungen
Wer erhält dieses Einkommen?

•
•
•
•
•

Öffentliche Sozialleistungen
Arbeitslosenversicherung
Selbstständigkeit
Dividenden und Zinsen
Mieteinnahmen

Art des Einkommens
(z. B. Arbeitgeber oder
Sozialversicherung)

•
•
•
•

Gehälter
Provisionseinkommen
Leistungen der Eisenbahn
Ruhestandsleistungen des
öffentlichen Dienstes

Welche Summe?
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$
$
$
$
$
$

Wie oft wird es erhalten?
(wöchentlich, alle zwei
Wochen, monatlich)

Vermögenswerte
Wenn Sie oder Ihr Ehepartner über Vermögenswerte verfügen, geben Sie die Art des Vermögenswerts an, wem der
Vermögenswert gehört und ob der Vermögenswert individuelles oder Gemeinschaftseigentum ist. Vermögenswerte
beinhalten unter anderem:
• Bargeld
• Investmentfonds
• Individuelle Rentenkonten (IRA)
• Bankkonto
• Sparbriefe
• Bestattungsfonds
• Sparkonto
• Aktien
• Immobilien- oder Landeigentum
• Geldmarktkonten
• Einlagenzertifikate (CD)
(ohne Hauptwohnsitz)
Art des Vermögenswerts

Name des Eigentümers/der Eigentümer

Eigentümerschaft
Individuell
Gemeinschaftlich
Individuell
Gemeinschaftlich
Individuell
Gemeinschaftlich
Individuell
Gemeinschaftlich
Individuell
Gemeinschaftlich
Individuell
Gemeinschaftlich
Individuell
Gemeinschaftlich
Individuell
Gemeinschaftlich

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Aktueller Wert
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Besitzen Sie oder Ihr Ehepartner Fahrzeuge (Auto, Truck, Boot, Wohnmobil, Motorrad, Wohnwagen und/oder
Anhänger)? Wenn ja, führen Sie diese bitte nachfolgend auf und geben Sie an, welches Ihr Hauptfahrzeug ist:
Name des
Eigentümers/der
Eigentümer

Eigentümerschaft
Individuell
Gemeinschaftlich
Individuell
Gemeinschaftlich
Individuell
Gemeinschaftlich
Individuell
Gemeinschaftlich

Fahrzeugart

Jahr

Modell

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□

Geschuldeter
Betrag

Wert
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Besitzen Sie und/oder Ihr Ehepartner Lebensversicherungen mit einem Gesamtnennwert von über 1.500 US-Dollar? Wenn
ja, bitte nachfolgend aufführen:
Brauchen Sie Hilfe
Name der Versicherungsgesellschaft/
bei der Suche nach
Versicherte
Nennwert
Barwert
Person
Versicherungsnummer
dem Wert der
Versicherung?
Ja □

Nein □

$

$

Ja □

Nein □

$

$

Vor der Unterzeichnung sorgfältig lesen
Ich verstehe Folgendes:
• Ich muss alle Änderungen meiner Situation sofort der Medicaid-Behörde melden. Eine verspätete Meldung
kann zu inkorrekten Leistungen führen.
• Meine Situation unterliegt der Überprüfung durch die Medicaid-Behörde oder andere staatliche oder
bundesstaatliche Behörden.
• Die Medicaid-Behörde kann von mir die Vorlage eines Nachweises verlangen, wenn ich berechtigt bin. Die
Medicaid-Behörde kann mir helfen, den Nachweis zu erhalten, oder andere Personen oder Agenturen dafür
kontaktieren.
• Mit dem Einreichen dieses Antrags ermächtige ich die staatliche Medicaid-Behörde, in meinem Namen mit
meiner Lebensversicherungsgesellschaft Kontakt aufzunehmen.
• Mit der Beantragung und dem Erhalt von Leistungen für die medizinische Versorgung übertrage ich alle
Rechte auf etwaige medizinische Unterstützung und auf etwaige Zahlungen Dritter für die medizinische
Versorgung an den Staat.
• Wenn sich herausstellt, dass ich Anspruch auf ein Medicare Savings Programm habe, unterliege ich für die
Hilfe, die ich bei der Zahlung meiner Medicare-Prämien, Selbstbehalte oder Mitversicherung erhalte, keiner
Nachlassrückgewinnung.
Nachdem wir Ihren Antrag bearbeitet haben, erhalten Sie per Post eine Berechtigungsmitteilung. Wenn Sie mit dem,
wofür Sie berechtigt sind, nicht einverstanden sind, können Sie Einspruch einlegen. Sehen Sie sich Ihre
Berechtigungsmitteilung an, um spezifische Einspruchsanweisungen für jede Person in Ihrem Haushalt zu finden,
die Versicherungsschutz beantragt, einschließlich der Anzahl der Tage, die Ihnen für die Einlegung eines Einspruchs
zur Verfügung stehen. Hier sind wichtige Informationen, die Sie bei der Beantragung eines Einspruchs
berücksichtigen sollten:
Wenn Sie möchten, können Sie jemanden dazu veranlassen, einen Antrag zu stellen oder sich an Ihrem Einspruch zu
beteiligen. Diese Person kann ein Freund, ein Verwandter, ein Anwalt oder eine andere Person sein. Sie können aber
auch selbst einen Antrag stellen und an Ihrem Einspruch teilnehmen.
Um einen Einspruch zu erheben, kontaktieren Sie uns telefonisch unter 1-800-XXX-XXXX (TTY:
1-800-XXX-XXXX). Oder besuchen Sie [medicaid.state.gov], um ein Einspruchsformular zu erhalten. Oder Sie
können Ihren eigenen Brief schreiben und ihn per Post an die State Medicaid Agency, 321 Any Road, Any City,
Any State 00100 senden oder persönlich dort abgeben.
Erklärung und Unterschriften
Ich habe die Informationen in diesem Antrag gelesen und verstanden. Ich erkläre unter Strafe des Meineids, dass
die von mir in diesem Antrag gemachten Angaben nach meinem besten Wissen wahr, richtig und vollständig sind.
Unterschrift des Antragstellers/Vertreters:

Datum:

Unterschrift des Ehepartners (falls zutreffend):

Datum:

Name des Vertreters:

Telefonnummer des Vertreters:

Postadresse des Vertreters:

E-Mail-Adresse des Vertreters:

Beziehung zum
Antragsteller:

Sie haben das Recht, Ihre Informationen in einem barrierefreien Format zu erhalten, z. B. in Großschrift,
Blindenschrift oder Audio. Sie haben auch das Recht, eine Beschwerde einzureichen, wenn Sie das Gefühl
haben, diskriminiert worden zu sein. Mehr Informationen erhalten Sie unter Medicare.gov/aboutus/accessibility-nondiscrimination-notice oder telefonisch unter 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
TTY-Benutzer können 1-877-486-2048 anrufen.
Optional: (Die Bereitstellung dieser Informationen hat keinen Einfluss auf die Berechtigung.)
SELBST: Alle zutreffenden Optionen ankreuzen
Bei hispanischer/lateinamerikanischer Abstammung
□ Mexikanisch □ Mexikanisch-amerikanisch □ Chicano/a
□ Sonstiges____________
Race
□ Weiß
□ Guamisch oder Chamorro
□ Sonstiger Asiat
□ Ureinwohner Hawaiis

□ Puerto-ricanisch □ Kubanisch

□ Ureinwohner Amerikas oder Alaskas
□ Schwarz oder afro-amerikanisch
□ Samoaner
□ Sonstiger Pazifikinsulaner

□ Philippinisch
□ Vietnamesisch
□ Asiatisch-indisch □ Japanisch
□ Chinesisch
□ Koreanisch
□ Sonstiges________________

Bitte eine Antwort auswählen.
Bei der Geburt zugewiesenes Geschlecht (kann auf Ihrer Geburtsurkunde gefunden werden)

□ Weiblich □ Männlich □ Sonstiges______________ □ Nicht sicher □ Möchte lieber nicht antworten

Aktuelles Geschlecht:

□ Weiblich □ Männlich □ Transgender weiblich □ Transgender männlich □ Eine andere Bezeichnung __________
□ Nicht sicher □ Möchte lieber nicht antworten

Sexuelle Orientierung:

□ Bisexuell □ Lesbisch oder schwul □ Heterosexuell (nicht lesbisch oder schwul)
□ Eine andere Bezeichnung __________ □ Nicht sicher □ Möchte lieber nicht antworten

Optional: (Die Bereitstellung dieser Informationen hat keinen Einfluss auf die Berechtigung.)
EHEPARTNER: Alle zutreffenden Optionen ankreuzen
Bei hispanischer/lateinamerikanischer Abstammung
□ Mexikanisch □ Mexikanisch-amerikanisch □ Chicano/a □ Puerto-ricanisch □ Kubanisch □ Sonstiges____________
Race
□ Weiß
□ Guamisch oder Chamorro
□ Sonstiger Asiat
□ Ureinwohner Hawaiis

□ Ureinwohner Amerikas oder Alaskas
□ Schwarz oder afro-amerikanisch
□ Samoaner
□ Sonstiger Pazifikinsulaner

□ Philippinisch
□ Vietnamesisch
□ Asiatisch-indisch □ Japanisch
□ Chinesisch
□ Koreanisch
□ Sonstiges________________

Bitte eine Antwort auswählen.
Bei der Geburt zugewiesenes Geschlecht (kann auf Ihrer Geburtsurkunde gefunden werden)

□ Weiblich □ Männlich □ Sonstiges______________ □ Nicht sicher □ Möchte lieber nicht antworten

Aktuelles Geschlecht:

□ Weiblich □ Männlich □ Transgender weiblich □ Transgender männlich □ Eine andere Bezeichnung __________
□ Nicht sicher □ Möchte lieber nicht antworten

Sexuelle Orientierung:

□ Bisexuell □ Lesbisch oder schwul □ Heterosexuell (nicht lesbisch oder schwul)
□ Eine andere Bezeichnung __________ □ Nicht sicher □ Möchte lieber nicht antworten