CMS-10891 Application for Medicare Savings Programs (MSP) (Italian

Istruzioni per la domanda di partecipazione al Medicare Savings
Program (MSP)
Utilizzi questo modulo di domanda per verificare se è idoneo/idonea a ricevere il pagamento dei premi di Medicare
e/o costi parziali. Questa NON è una richiesta per altri benefici quali servizi e supporti a lungo termine. Se desidera
far domanda di ulteriore copertura di Medicaid o ha bisogno di assistenza per completare parte di questo modulo,
contatti l‘ufficio locale di Medicaid - www.medicaid.gov/about-us/beneficiary-resources/index.html#statemenu
Vi sono tre tipi di programmi Medicare Savings Program (MSP)
Qualified Medicare Beneficiary (QMB): lo stato paga i premi di Medicare Parte A e/o Parte B e i costi parziali
(franchigia, coassicurazione e le quote a carico del paziente). Se è idoneo/idonea per il QMB è automaticamente
idoneo/idonea per l’Extra Help (ulteriore assistenza) per coprire i costi della copertura delle medicine di Medicare
Parte D.
Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB): lo stato paga i premi di Medicare Parte B e Lei è
automaticamente idoneo/idonea per l’Extra Help per coprire i costi della copertura delle medicine di Medicare
Parte D.
Qualifying Individual (QI): lo stato paga i premi di Medicare Parte B e Lei è automaticamente idoneo/idonea per
l’Extra Help per coprire i costi della copertura delle medicine di Medicare Parte D.
Lo stato decide se Lei è idoneo/idonea (e se la/il coniuge è idonea/idoneo qualora facesse domanda anche lei/lui). In
caso di approvazione al programma MSP, il Suo premio della Parte B non sarà più dedotto dal Suo Social Security,
dai benefit del piano pensionistico Railroad or Civil Service e Lei sarà automaticamente iscritto all’Extra Help per il
pagamento dei premi di Medicare Parte D e delle spese condivise per le medicine coperte. In caso non sia
iscritto/iscritta al benefit Extra Help contatti l’ufficio Medicaid.
Il recupero dei beni non viene utilizzato per contribuire al pagamento dei premi di Medicare o la condivisione dei
costi. Ciò significa che NON dovrà rimborsare alcun aiuto ricevuto tramite il Medicare Savings Program.

Possibili documenti da presentare
Per confermare alcune informazioni è possibile che Lei debba fornire copie di alcuni documenti, tra cui:
• Prova degli introiti (as esempio benefit pensionistici o di disabilità o buste paga)
• Prova dei beni (ad esempio estratti conto bancari o polizze sulla vita)
• Prova di Medicare
• Per i non cittadini, prova di aver diritto allo stato di immigrazione (come la green card, passaporto o altri
documenti rilasciati dal Department of Homeland Security)
• Prova di dove risiede (ad esempio ricevuta di affitto, delle utenze o un documento di identificazione ID)
In caso abbia bisogno di maggior spazio, alleghi ulteriori pagine.

Modi in cui far domanda
•
•
•
•
•

Compilare una domanda online al ___________________
Spedire questa domanda per posta a ____________
Mandare questa domanda via fax a ____________
Recarsi di persona all’ufficio [agenzia statale] ____________
Chiamare [agenzia statale] per assistenza al ____________

Conservare una copia della domanda.

Cosa succede in seguito?
L’agenzia di Medicaid esaminerà la Sua domanda. Lei riceverà una risposta sulla Sua idoneità entro 45 giorni. Se non
riceve una risposta entro 45 giorni, contatti l’agenzia locale di Medicaid.

Assistenza per le domande sui programmi di Medicare Savings
Per domande sui Medicare Savings Programs o i benefit di Medicare contatti lo State Health Insurance Assistance
Program (SHIP) locale. Per informazioni sui contatti chiami il numero 877-839-2675 o consulti il sito
www.shiphelp.org/.

Domanda per i programmi Medicare Savings Programs
Informazioni personali

Richiedente – Nome come appare sulla Medicare card
Cognome

Nome

Secondo nome

Indirizzo di dove si abita

Città

Stato

CAP

Indirizzo postale (se diverso)

Città

Stato

CAP

Numero di telefono principale:

Ulteriore numero di telefono (opzionale):

Indirizzo di email (opzionale)

Stato civile: Non coniugato/coniugata
(nubile/divorziato/divorziata/vedovo/vedova) □
Coniugato/Coniugata in coabitazione con il coniuge □
Coniugato/Coniugata ma separato/separata □

Stato di cittadinanza:
È cittadino/cittadina statunitense?

□ Sì □ No

In caso negativo ha uno stato di immigrazione idoneo? □ Sì (Completi le informazioni sottostanti) □ No
Permesso di residenza, numero I-94 o
Data di rilascio
Data in cui è
Nazione d’origine
numero di identificazione e tipo di
arrivato/arrivata
documento
negli Stati Uniti
Lei, il Suo/la Sua coniuge o genitore siete reduci di guerra o militari in servizio degli Stati Uniti? □ Sì □ No

Il Suo/la Sua coniuge è cittadino/cittadina statunitense (se anche il coniuge/la coniuge fa domanda al MSP)? □ Sì □ No
In caso negativo hanno uno stato di immigrazione idoneo? □ Sì (Completi le informazioni sottostanti) □ No

Permesso di residenza, numero I-94 o
numero di identificazione e tipo di
documento

Data di rilascio

Data in cui è
arrivato/arrivata
negli Stati Uniti

Nazione d’origine

Membri della famiglia

Includa il/la coniuge che vive nella stessa abitazione. Includa i familiari che vivono nella stessa abitazione che sono Suoi
dipendenti o dipendenti del coniuge per almeno metà del supporto finanziario. Se ha bisogno di maggior spazio per scrivere
alleghi ulteriori pagine.
Tipo si
Nome
parentela nei Data di
Fa domanda di benefit
Numero di Social Security
(cognome, nome, secondo nome)
nascita
MSP?
(se fa domanda di MSPs)
Suoi
confronti
`
Se stessi
Sì □
No □
Coniuge
Altro
(specifichi)
Altro
(specifichi)

Sì □

No □
Opzionale

N/A
Opzionale

N/A

Informazioni sulla copertura di Medicare
Ha Medicare?
Se stessi

Sì □ No □

Coniuge

Sì □ No □

Tipo di copertura

Numero di Medicare

Parte A □
Parte B □
Parte A □
Parte B □

Altre informazioni sull'assicurazione sanitaria

(come datore di lavoro, Medigap, Tricare, benefici sanitari VA)

Titolare della polizza

Assicuratore

Tipo di assicurazione

Numero di polizza

Introiti
Elenchi gli introiti che ricevete Lei o il/la coniuge. Specifichi l’ammontare lordo degli introiti prima delle ritenute fiscali o
del pagamento dei premi di assicurazione. Segue un elenco non esaustivo di alcuni tipi di introiti:

• Benefit del Social Security
• Supplemento al Security (SSI)
• Compensazione per i lavoratori
• Benefit di reduce di guerra
• Pagamenti di mantenimento

Chi riceve questi introiti?

•
•
•
•
•

Assistenza pubblica
Assicurazione di disoccupazione
Libero professionista
Cedole e Interessi
Affitti

Tipo di introito (come un datore
di lavoro o Social Security)

•
•
•
•

Salari
Commissioni
Benefit dei ferrovieri
Benefit dei Servizio Civile

Ammontare?
$
$
$
$
$
$
$

Con quale frequenza lo
riceve? (settimanalmente,
ogni due settimane,
mensilmente)

Beni
Se Lei o il/la coniuge avete dei beni, specifichi il tipo, chi possiede i beni e se il bene è di proprietà individuale o in
comproprietà. Segue un elenco di beni ma solo a titolo esemplificativo:
• Contanti
• Investimenti
• Individual Retirement Accounts (IRAs)
• Conti correnti
• Obbligazioni
• Fondi per la sepoltura
• Conti di risparmio
• Azioni
• Case o terra che possiede (esclusa la residenza primaria)
• Conti nel mercato monetario (Money Market Accounts) • Certificati di deposito (CD)
Tipo di bene

Nome del proprietario

Titolarità
Individuale
In comune
Individuale
In comune
Individuale
In comune
Individuale
In comune
Individuale
In comune
Individuale
In comune
Individuale
In comune
Individuale
In comune

Valore attuale
□
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□
□
□
□
□
□
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□
□
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□
□

$
$
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$
$
$
$

Lei o il/la coniuge avete dei mezzi di trasporto (automobili, camion, barche, case mobili, motociclette, camper e/o
roulotte)? In caso affermativo faccia un elenco e indichi quale veicolo è il primario:
Nome del proprietario

Titolarità
Individuale
In comune
Individuale
In comune
Individuale
In comune
Individuale
In comune

□
□
□
□
□
□
□
□

Tipo di
veicolo

Anno

Marca/Modello

Ammontare
dovuto

Valore
$

$

$

$

$

$

$

$

Lei e/o il Suo coniuge avete polizze assicurative per l’intera vita con un valore nominale complessivo superiore a $ 1.500? In
caso affermativo, faccia un elenco qui sotto:
Ha bisogno di aiuto
Nome della compagnia di
Valore
Persona assicurata
Valore di riscatto
per trovare il valore
nominale
assicurazione/numero della polizza
della polizza?
Sì □

No □

$

$

Sì □

No □

$

$

Leggere attentamente prima di firmare
Sono consapevole che:
• Devo riferire immediatamente ogni cambiamento della mia situazione all’agenzia di Medicaid. Resoconti
presentati in ritardo possono causare benefit incorretti.
• La mia situazione è soggetta a verifica da parte dell’agenzia di Medicaid o di altre agenzie statali o federali.
• L’agenzia di Medicaid può chiedermi di provare che sono idoneo. Allo scopo l’agenzia di Medicaid può
aiutarmi a trovare la prova o a contattare altre persone o agenzie.
• Nel presentare questa domanda autorizzo l’agenzia di stato di Medicaid di contattare da parte mia la
compagnia di assicurazione.
• Nel richiedere e ricevere benefit per cure mediche, affido allo stato tutti i diritti relativi al supporto medico e
ai pagamenti a terzi per le cure mediche.
• Se sono idoneo per il programma Medicare Savings Program non sarò soggetto al recupero di beni per pagare
i premi, le franchigie o la coassicurazione di Medicare.
Dopo l’esame della Sua domanda riceverà un avviso di idoneità. Se non è d’accordo con quanto le viene
riconosciuto può fare appello. Per ottenere istruzioni sugli appelli specifiche per ciascuna persona della famiglia che
fa domanda di copertura, tra cui quanti giorni ha per richiedere un appello, faccia riferimento alla Eligibility Notice
(Avviso di idoneità). Seguono alcune importanti informazioni da considerare quando si richiede un appello:
Se desidera può far fare richiesta di appello o far partecipare all’appello un’altra persona. Tale persona può essere un
amico, parente, avvocato o un altro individuo. Oppure può richiedere e partecipare all’appello da solo/sola.
Per richiedere un appello chiami il numero 1-800-XXX-XXXX (TTY: 1-800-XXX-XXXX). Oppure vada al sito
[medicaid.state.gov] per trovare i moduli per l’appello. Oppure può scrivere una lettera personale e inviarla o
consegnarla a noi presso una State Medicaid Agency, 321 Any Road, Any City, Any State 00100.
Dichiarazione e Firme
Ho letto e compreso le informazioni contenute in questa domanda. Dichiaro, sotto pena di falsa testimonianza, che
le informazioni che ho fornito in questa domanda sono veritiere, corrette e complete per quanto ne so.
Firma dei richiedente/rappresentante:

Data:

Firma del/della coniuge (se applicabile):

Data:

Nome del rappresentante:

Numero di telefono del
rappresentante:

Indirizzo postale del rappresentante:

Indirizzo di email del rappresentante:

Relazione con il/la
richiedente:

Lei ha il diritto di ricevere informazioni in formato accessibile, ad esempio in caratteri ingranditi, Braille o
audio. Ha anche il diritto di fare appello qualora pensi di essere stato discriminato. Per ulteriori informazioni
visiti il sito Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice o chiami il numero
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Gli utenti di TTY possono chiamare il numero 1-877-486-2048.

Opzionale: (Queste informazioni non hanno impatto sull’idoneità.)
SE STESSI: contrassegni tutto ciò che è pertinente
Se di etnia ispana/latina
□ Messicana □ Messicana americana □ Cicana
Razza
□ Bianca
□ Guaman o Chamorro
□ Altro tipo di asiatico
□ Nativa hawaiana

□
□
□
□

□ Portoricana □ Cubana □ Altra____________

Americana Indiana o Nativa dell’Alaska
Nera o Americana africana
Samoa
Altra delle Isole del Pacifico

□
□
□
□

Filippina
□ Vietnamita
Indiana asiatica □ Giapponese
Cinese
□ Coreana
Altra________________

Scelga una risposta
Sesso assegnato alla nascita (si trova nel certificato di nascita)

□ Femminile □ Maschile □ Altro______________ □ Non sicuro □ Preferisco non rispondere

Genere attuale:

□ Femminile □ Maschile □ Femmina Transgender □ Maschio Transgender □ Un termine diverso_________
□ Non sono sicuro □ Preferisco non rispondere

Orientamento sessuale:

□ Bisessuale □ Lesbica o gay □ Eterosessuale (non lesbica o gay) □ Un termine diverso __________
□ Non sicuro □ Preferisco non rispondere

Opzionale: (Queste informazioni non hanno impatto sull’idoneità.)
SPOSO/SPOSA: contrassegni tutto ciò che è pertinente
Se di etnia ispana/latina
□ Messicana □ Messicana americana □ Cicana □ Portoricana
Razza
□ Bianca
□ Guaman o Chamorro
□ Altro tipo di asiatico
□ Nativa hawaiana

□
□
□
□

□ Cubana □ Altra____________

Americana Indiana o Nativa dell’Alaska
Nera o Americana africana
Samoa
Altra delle Isole del Pacifico

□
□
□
□

Filippina
□ Vietnamita
Indiana asiatica □ Giapponese
Cinese
□ Coreana
Altra________________

Selezioni una risposta
Sesso assegnato alla nascita (si trova nel certificato di nascita)

□ Femminile □ Maschile □ Altro______________ □ Non sicuro □ Preferisco non rispondere

Genere corrente:

□ Femminile
□ Maschile □ Femmina Transgender □ Maschio Transgender □ Un termine diverso_________
□ Non sono sicuro □ Preferisco non rispondere
Orientamento sessuale:

□ Bisessuale □ Lesbica o gay □ Eterosessuale (non lesbica o gay) □ Un termine diverso __________ □ Non sicuro
□ Preferisco non rispondere