CMS-10891 Application for Medicare Savings Programs (MSP) (Polish)

Instrukcje dotyczące składania wniosków w ramach programu Medicare
Savings Program (MSP)
Skorzystaj z tej aplikacji, aby sprawdzić, czy Ty lub Ty i Twój współmałżonek kwalifikujecie się do opłacania przez
państwo składek Medicare i/lub udziału w kosztach. Niniejszy wniosek NIE dotyczy innych świadczeń, takich jak
usługi i wsparcie długoterminowe. Jeśli chcesz ubiegać się o inne ubezpieczenie Medicaid lub potrzebujesz pomocy w
wypełnieniu dowolnej części tego formularza, skontaktuj się z lokalnym biurem Medicaid www.medicaid.gov/about-us/beneficiary-resources/index.html#statemenu
Istnieją trzy rodzaje programów opieki zdrowotnej Medicare Savings Programs (MSPs):
Kwalifikowany beneficjent opieki medycznej(QMB): państwo opłaca składki Medicare część A i/lub część B oraz
udział w kosztach (odliczenia, współubezpieczenie i współpłacenie). Jeśli kwalifikujesz się do QMB, automatycznie
kwalifikujesz się do dodatkowej pomocy w pokryciu kosztów leków Medicare Part D.
Beneficjent Medicare o określonych niskich dochodach (SLMB): stan opłaca składki Medicare część B, a ty
automatycznie kwalifikujesz się do dodatkowej pomocy w pokryciu kosztów leków Medicare część D.
Kwalifikująca się osoba fizyczna (QI): stan opłaca składki Medicare część B, a ty automatycznie kwalifikujesz się
do dodatkowej pomocy w pokryciu kosztów leków Medicare część D.
Stan decyduje o tym, czy kwalifikujesz się (a jeśli kwalifikuje się Twój współmałżonek, jeśli Twój współmałżonek
również się o to ubiega). Jeśli otrzymasz zgodę na MSP, Twoja składka na część B nie będzie już potrącana z Twoich
świadczeń emerytalnych Social Security, Railroad lub Civil Service, a Ty zostaniesz automatycznie zapisany/a do
programu Extra Help w celu opłacenia składek Medicare Part D i udziału w kosztach leków na receptę objętych
ubezpieczeniem. Skontaktuj się z biurem Medicaid, jeśli nie jesteś zarejestrowany/a w programie dodatkowej
pomocy.
Odzyskiwanie nieruchomości nie ma zastosowania do jakiejkolwiek pomocy w opłacaniu składek Medicare lub
udziału w kosztach. Oznacza to, że NIE będziesz musiał/a zwracać żadnej pomocy otrzymanej w ramach programu
opieki medycznej Medicare Savings Program.

Co może być potrzebne do złożenia wniosku
Może być konieczne dostarczenie kopii dokumentów w celu potwierdzenia niektórych informacji, w tym:
• Dowód dochodu (np. świadczenia emerytalne, rentowe lub odcinki wypłat)
• Dowód aktywów (np. wyciągi bankowe lub polisy ubezpieczeniowe na życie)
• Dowód posiadania ubezpieczenia Medicare
• W przypadku osób niebędących obywatelami, dowód kwalifikującego się statusu imigracyjnego (np. zielona
karta, paszport lub inna dokumentacja z Departamentu Bezpieczeństwa Wewnętrznego).
• Dowód miejsca zamieszkania (np. rachunek za czynsz, rachunek za media lub dowód osobisty wydany przez
państwo)
Jeśli potrzebujesz więcej miejsca do pisania, dołącz dodatkowe strony.

Sposoby składania wniosków
•
•
•

Wypełnij wniosek online na stronie: ___________________
Wyślij ten wniosek w formie papierowej na adres: ____________
Wyślij wniosek faksem pod numer: ____________

•
•

Odwiedź biuro [agencja stanowa]] pod adresem: ____________
Skontaktuj się z [agencja stanowa]] w celu uzyskania pomocy pod adresem: ____________

Zachowaj kopię wniosku do swojej dokumentacji.

Co dalej?
Wniosek zostanie rozpatrzony przez agencję Medicaid. Powinieneś/powinnaś otrzymać odpowiedź w ciągu 45 dni.
Jeśli nie otrzymasz odpowiedzi w ciągu 45 dni, skontaktuj się z agencją Medicaid.

Skorzystaj z pomocy w przypadku pytań dotyczących programów oszczędnościowych
Medicare
W przypadku pytań dotyczących programów opieki zdrowotnej Medicare Savings Programs lub świadczeń Medicare,
należy skontaktować się z lokalnym stanowym programem pomocy w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych (SHIP).
Informacje kontaktowe można znaleźć, dzwoniąc pod numer: 877-839-2675 lub odwiedzając stronę:
www.shiphelp.org/.

Wniosek o udział w programach opieki zdrowotnej Medicare
Dane osobowe:

Wnioskodawca – Podaj imię i nazwisko w formacie widniejącym na karcie Medicare.
Nazwisko:

Imię:

Drugie imię:

Adres zamieszkania:

Miasto:

Stan:

Kod pocztowy:

Adres do korespondencji (jeśli
jest inny):

Miasto:

Stan:

Kod pocztowy:

Główny numer telefonu:

Telefon zastępczy (opcjonalnie):

Adres e-mail (opcjonalnie):

Stan cywilny: Osoba niezamężna (kawaler/panna/
wdowiec/wdowa) □
Osoba zamężna, mieszkająca z małżonkiem □
W związku małżeńskim, ale w separacji z
małżonkiem □

Status obywatelstwa:
Czy posiadasz obywatelstwo USA?

□ Tak □ Nie

Jeśli nie, czy masz kwalifikujący się status imigracyjny? □ Tak (Uzupełnij poniższe informacje) □ Nie
Numer imigracyjny, numer I-94 lub
Data przyznania
Data wjazdu na
Kraj pochodzenia:
numer identyfikacyjny dokumentu i typ statusu:
terytorium USA:
dokumentu
Czy Ty, Twój współmałżonek lub rodzic jesteście weteranami lub członkami czynnej służby wojskowej USA? □ Tak □ Nie
Czy Twój współmałżonek jest obywatelem USA? (jeśli współmałżonek również ubiega się o MSP)? □ Tak □ Nie
Jeśli nie, to czy mają kwalifikujący się status imigracyjny? □ Tak (Uzupełnij poniższe informacje) □ Nie

Numer imigracyjny, numer I-94 lub
numer identyfikacyjny dokumentu i typ
dokumentu

Data przyznania
statusu:

Data wjazdu na
terytorium USA:

Kraj pochodzenia:

Członkowie rodziny:

Uwzględnij współmałżonka mieszkającego w tym samym gospodarstwie domowym. Uwzględnij krewnych mieszkających w
tym samym gospodarstwie domowym, którzy są zależni od Ciebie lub Twojego współmałżonka w co najmniej połowie ich
wsparcia finansowego. Jeśli potrzebujesz więcej miejsca do pisania, dołącz dodatkowe strony.
Numer ubezpieczenia społecznego
Powiązanie
Data
Czy ubiegasz się o
Imię (nazwisko, imię, drugie imię):
(w przypadku ubiegania się o MSP)
z Tobą:
urodzin:
świadczenia MSP?
W imieniu
własnym:

Tak □

Nie □

Małżonek/
małżonka

Tak □

Nie □

Inne
(wyszczeg
ólnij)

`

Opcjonalnie

Nie dotyczy

Opcjonalnie

Inne
(wyszczeg
ólnij)

Nie dotyczy

Informacje o pokryciu Medicare
Czy posiadasz ubezpieczenie
Medicare?
W imieniu
Tak □ Nie □
własnym
Małżonek/
małżonka

Tak □ Nie □

Rodzaj ubezpieczenia:
Część A
Część B
Część A
Część B

Numer ubezpieczenia Medicare:

□
□
□
□

Inne informacje dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego
(takie jak świadczenia pracodawcy, Medigap, Tricare, VA)

Posiadacz polisy

Ubezpieczający

Rodzaj ubezpieczenia

Numer polisy

Dochód:
Wymień wszelkie dochody otrzymywane przez Ciebie lub Twojego współmałżonka. Podaj kwotę dochodu przed
odliczeniem wszelkich potrąceń, takich jak podatki lub składki ubezpieczeniowe. Rodzaje dochodów obejmują między
innymi:

• Świadczenia z ubezpieczenia społecznego
• Dodatkowe zabezpieczenie (SSI)
• Odszkodowania dla pracowników
• Świadczenia dla weteranów
• Świadczenia emerytalne w
służbie cywilnej

Kto otrzymuje ten dochód?

•
•
•
•
•

Pomoc społeczna
Ubezpieczenie na wypadek bezrobocia
Własna działalność gospodarcza
Dywidendy i odsetki
Wypłata alimentów

Rodzaj dochodu (np. pracodawca
lub ubezpieczenie społeczne)

Jaka to kwota?
$
$
$
$
$
$
$

• Wynagrodzenie za pracę
• Dochód z tytułu prowizji
• Świadczenia z tytułu
przewozów kolejowych

• Dochód z wynajmu

Jak często jest
otrzymywana? (co tydzień,
co dwa tygodnie, co
miesiąc)

Aktywa
Jeśli Ty lub Twój współmałżonek posiadacie aktywa, wymień rodzaj aktywów, kto jest ich właścicielem i czy aktywa są
własnością indywidualną czy wspólną. Aktywa obejmują między innymi:
• Gotówka
• Fundusze inwestycyjne
• Indywidualne konta emerytalne (IRA)
• Konto czekowe
• Obligacje oszczędnościowe • Fundusze pogrzebowe
• Konto oszczędnościowe
• Akcje
• Posiadane domy lub grunty
• Rachunki rynku pieniężnego
• Certyfikaty depozytowe (CD)
(z wyłączeniem głównego miejsca
zamieszkania)
Rodzaj aktywów

Imię i nazwisko właściciela (właścicieli)

Tytuł własności
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

Osobiste
Wspólne
Osobiste
Wspólne
Osobiste
Wspólne
Osobiste
Wspólne
Osobiste
Wspólne
Osobiste
Wspólne
Osobiste
Wspólne
Osobiste
Wspólne

Wartość bieżąca
$
$
$
$
$
$
$
$

Czy Ty lub Twój współmałżonek posiadacie jakieś pojazdy (samochód, ciężarówkę, łódź, samochód kempingowy,
motocykl, kamper i/lub przyczepę)? Jeśli tak, wymień poniżej i wskaż, który z nich jest Twoim głównym pojazdem:
Imię i nazwisko
właściciela (właścicieli)

Tytuł własności Typ pojazdu Rocznik
Osobiste
Wspólne
Osobiste
Wspólne
Osobiste
Wspólne
Osobiste
Wspólne

Marka/Model

□
□
□
□
□
□
□
□

Wartość

Należna kwota

$

$

$

$

$

$

$

$

Czy Ty i/lub Twój współmałżonek posiadacie polisy ubezpieczeniowe na życie o łącznej wartości nominalnej
przekraczającej 1500 USD? Jeśli tak, wymień poniżej:
Potrzebuję pomocy
Nazwa firmy
w znalezieniu
Wartość
Wartość
Osoba ubezpieczona
nominalna
pieniężna
ubezpieczeniowej/numer polisy
wartości
ubezpieczenia?
Tak □ Nie □

$

$

Tak □ Nie □

$

$

Przeczytaj uważnie przed podpisaniem umowy
Rozumiem, że:
• Muszę natychmiast zgłaszać wszelkie zmiany w mojej sytuacji do agencji Medicaid. Opóźnione zgłoszenie
może spowodować nieprawidłowe świadczenia.
• Moja sytuacja podlega weryfikacji przez agencję Medicaid lub inne agencje stanowe lub federalne.
• Agencja Medicaid może poprosić mnie o okazanie dowodu, że się kwalifikuję. Agencja Medicaid może
pomóc mi uzyskać dowód lub skontaktować się z innymi osobami lub agencjami.
• Składając niniejszy wniosek, upoważniam stanową agencję Medicaid do skontaktowania się w moim
imieniu z moją firmą ubezpieczeniową.
• Wnioskując o świadczenia opieki medycznej i otrzymując je, przenoszę na państwo wszelkie prawa do
wsparcia medycznego i wszelkich płatności stron trzecich za opiekę medyczną.
• Jeśli zostanę zakwalifikowany/a do Programu Medicare Savings, nie będę podlegał/a windykacji majątku za
jakąkolwiek pomoc, którą otrzymam w opłaceniu składek Medicare, odliczeń lub współubezpieczenia.
Po rozpatrzeniu wniosku otrzymasz pocztą powiadomienie o kwalifikowalności. Jeśli nie zgadzasz się z tym, do
czego się kwalifikujesz, możesz poprosić o odwołanie. Zapoznaj się z powiadomieniem o uprawnieniach, aby
znaleźć instrukcje dotyczące odwołań dla każdej osoby w gospodarstwie domowym, która ubiega się o
ubezpieczenie, w tym ile dni masz na złożenie wniosku o odwołanie. Oto ważne informacje, które należy wziąć pod
uwagę przy składaniu wniosku o odwołanie:
Jeśli chcesz, możesz poprosić kogoś o udział w odwołaniu. Może to być przyjaciel, krewny, prawnik lub inna osoba.
Możesz też samodzielnie złożyć wniosek o odwołanie i wziąć w nim udział.
Aby poprosić o odwołanie, zadzwoń do nas pod numer 1-800-XXX-XXXX (TTY: 1-800-XXX-XXXX). Możesz też
przejść na stronę [medicaid.state.gov]], aby znaleźć formularz odwołania. Można też napisać własny list i wysłać
lub przynieść go do nas na adres State Medicaid Agency, 321 Any Road, Any City, Any State 00100.
Oświadczenie i podpisy:
Przeczytałem/am i zrozumiałem/am informacje zawarte w niniejszym wniosku. Oświadczam, pod karą
krzywoprzysięstwa, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe, poprawne i kompletne
zgodnie z moją najlepszą wiedzą.
Podpis wnioskodawcy/przedstawiciela:

Data:

Podpis współmałżonka (jeśli dotyczy):

Data:

Imię i nazwisko przedstawiciela:

Numer telefonu przedstawiciela:

Adres korespondencyjny przedstawiciela:

Adres e-mail przedstawiciela:

Relacja z wnioskodawcą:

Masz prawo do uzyskania informacji w dostępnym formacie, takim jak duży druk, alfabet Braille'a lub audio.
Masz również prawo do złożenia skargi, jeśli uważasz, że jesteś dyskryminowany/a. Odweidź stronę:
Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice lub zadzwoń pod numer 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), aby uzyskać więcej informacji. Użytkownicy TTY mogą zadzwonić pod numer
1-877-486-2048.
Opcjonalnie: (Podanie tych informacji nie wpłynie na uprawnienia).
W imieniu własnym: zaznacz wszystkie, które dotyczą
Latynoskie pochodzenie etniczne:
□ Meksykanin □ Amerykanin meksykańskiego pochodzenia
□ Inne____________
Rasa:
□ Biała

□ Czarnoskóry lub
Afroamerykanin

□ Indianin amerykański lub

rdzenny mieszkaniec Alaski
□ Indianin azjatycki
□ Chińczyk □ Koreańczyk

□ Czikano/a □ Portorykańczyk □ Kubańczyk

□ Filipińczyk

□ Wietnamczyk □ Guamańczyk lub Chamorro

□ Japończyk □ Inni Azjaci
□ Samoańczyk
□ Rdzenny mieszkaniec Hawajów □ Inni mieszkańcy wysp Pacyfiku
□ Inni________________

Wybierz jedną odpowiedź.
Płeć przypisana przy urodzeniu (można znaleźć w akcie urodzenia)

□ Kobieta □ Mężczyzna □ Inne______________ □ Nie jestem pewien/pewna □ Wolę nie odpowiadać

Obecna płeć:

□ Kobieta □ Mężczyzna □ Transpłciowa kobieta □ Transpłciowy mężczyzna □ Inny termin_________
□ Nie jestem pewien/pewna □ Wolę nie odpowiadać

Orientacja seksualna:

□ Biseksualizm □ Lesbijka lub gej □ Osoba heteroseksualna (nie lesbijka ani gej) □ Inny termin __________
□ Nie jestem pewien/nie jestem pewna □ Wolę nie odpowiadać

Opcjonalnie: (Podanie tych informacji nie wpłynie na uprawnienia).
MAŁŻONEK: zaznacz wszystkie, które dotyczą
Latynoskie pochodzenie etniczne:
□ Meksykanin □ Amerykanin meksykańskiego pochodzenia
□ Inne____________
Rasa:
□ Biała

□ Czarnoskóry lub
Afroamerykanin

□ Indianin amerykański lub

rdzenny mieszkaniec Alaski
□ Indianin azjatycki
□ Chińczyk □ Koreańczyk

□ Czikano/a □ Portorykańczyk □ Kubańczyk

□ Filipińczyk

□ Wietnamczyk □ Guamańczyk lub Chamorro

□ Japończyk □ Inni Azjaci
□ Samoańczyk
□ Rdzenny mieszkaniec Hawajów □ Inni mieszkańcy wysp Pacyfiku
□ Inni________________

Wybierz jedną odpowiedź.
Płeć przypisana przy urodzeniu (można znaleźć w akcie urodzenia)

□ Kobieta □ Mężczyzna □ Inne______________ □ Nie jestem pewien/pewna □ Wolę nie odpowiadać

Obecna płeć:

□ Kobieta □ Mężczyzna □ Transpłciowa kobieta □ Transpłciowy mężczyzna □ Inny termin_________
□ Nie jestem pewien/pewna □ Wolę nie odpowiadać

Orientacja seksualna:

□ Biseksualizm □ Lesbijka lub gej □ Osoba heteroseksualna (nie lesbijka ani gej) □ Inny termin __________
□ Nie jestem pewien/nie jestem pewna □ Wolę nie odpowiadać