CMS-10891 Application for Medicare Savings Programs (MSP) (Portugu

Instruções para inscrição no Programa de Poupança Medicare (Medicare
Savings Program, MSP)
Use este formulário de inscrição para verificar se você ou você e seu cônjuge se qualificam para que o estado pague
seus prêmios e/ou compartilhamento de custos do Medicare. Esta NÃO é uma solicitação de outros benefícios, como
serviços e suportes de longo prazo. Se você deseja solicitar outra cobertura do Medicaid ou precisa de ajuda para
preencher qualquer parte deste formulário, entre em contato com o escritório local do Medicaid –
www.medicaid.gov/about-us/beneficiary-resources/index.html#statemenu
Existem três tipos de Programas de Poupança Medicare (MSPs):
Beneficiário Qualificado do Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): o estado paga seus prêmios do
Medicare Parte A e/ou Parte B e o compartilhamento de custos (franquias, cosseguro e copagamentos). Se você se
qualificar como QMB, estará automaticamente qualificado para o Extra Help para pagar seus custos de cobertura de
medicamentos do Medicare Parte D.
Beneficiário Medicare de Baixa Renda Especificado (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): o
estado paga seus prêmios do Medicare Parte B, e você se qualifica automaticamente para o Extra Help para pagar seus
custos de cobertura de medicamentos do Medicare Parte D.
Indivíduo Qualificado (Qualifying Individual, QI): o estado paga seus prêmios do Medicare Parte B, e você se
qualifica automaticamente para o Extra Help para pagar seus custos de cobertura de medicamentos do Medicare Parte
D.
O estado decidirá se você se qualifica (e se o seu cônjuge se qualifica, se o seu cônjuge também estiver solicitando).
Se você for aprovado para um MSP, seu prêmio da Parte B não será mais deduzido dos seus benefícios de
aposentadoria do Seguro Social, Serviço Ferroviário ou Serviço Público, e você será automaticamente inscrito no
Extra Help para pagar seus prêmios do Medicare Parte D e o compartilhamento de custos para medicamentos de
prescrição cobertos. Entre em contato com seu escritório do Medicaid se você não estiver inscrito no benefício Extra
Help.
A recuperação do espólio (estate recovery) não se aplica a nenhuma ajuda que você receba para pagamento de
prêmios ou compartilhamento de custos do Medicare. Isso significa que você NÃO precisará reembolsar nenhuma
ajuda recebida por meio de um Programa de Poupança Medicare.

O que você pode precisar fornecer para solicitar
Pode ser necessário fornecer cópias de documentos para confirmar algumas informações, incluindo:
• Comprovante de renda (como benefícios de aposentadoria ou invalidez ou recibos de pagamento)
• Comprovante de bens (como extratos bancários ou apólices de seguro de vida)
• Comprovante do Medicare
• Para não cidadãos, comprovante de status de imigração qualificado (como green card, passaporte ou outra
documentação do Departamento de Segurança Interna)
• Comprovante de onde você mora (como recibo de aluguel, conta de serviços públicos ou carteira de identidade
emitida pelo estado)
Se precisar de mais espaço para escrever, anexe páginas adicionais.

Formas de solicitar
•
•
•
•
•

Preencha um formulário de inscrição on-line em ___________________
Envie este formulário de inscrição impresso para ____________
Envie este formulário de inscrição por fax para ____________
Visite o escritório da sua [agência estadual] em ____________
Ligue para a sua [agência estadual] para obter assistência em ____________

Guarde uma cópia do formulário de inscrição para seus registros.

O que acontece depois?
A agência do Medicaid analisará sua solicitação. Você deverá receber uma resposta sobre sua qualificação dentro de
45 dias. Se você não receber uma resposta dentro de 45 dias, entre em contato com a agência do Medicaid.

Obtenha ajuda para perguntas sobre os Programas de Poupança Medicare
Para perguntas sobre os Programas de Poupança Medicare ou seus benefícios do Medicare, entre em contato com o
Programa Estadual de Assistência para Seguro Saúde (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) local. Para
encontrar as informações de contato do SHIP, ligue para 877-839-2675 ou acesse www.shiphelp.org/.

Inscrição em Programas de Poupança Medicare
Informações pessoais

Solicitante – Liste seu nome como aparece no seu cartão Medicare
Sobrenome

Nome

Nome do meio

Endereço residencial

Cidade

Estado

CEP

Endereço postal (se diferente)

Cidade

Estado

CEP

Telefone principal:

Telefone alternativo (opcional):

Endereço de e-mail (opcional)

Estado civil: Não casado (solteiro/divorciado/viúvo) □
Casado, morando com o cônjuge □
Casado, mas separado do cônjuge □

Cidadania:
Você é cidadão americano?

□ Sim □ Não

Se não é, você tem status de imigração qualificado? □ Sim (preencha as informações abaixo) □ Não
Número do cartão de residente
Data em que o status foi Data em que você País de origem
estrangeiro, número I-94 ou número de concedido
entrou nos EUA
identificação do documento e tipo de
documento
Você, seu cônjuge ou seus pais são veteranos ou membros da ativa das forças armadas dos EUA? □ Sim □ Não
Seu cônjuge é cidadão americano (se ele também estiver solicitando benefícios de um MSP)? □ Sim □ Não
Se não é, ele tem status de imigração qualificado? □ Sim (Preencha as informações abaixo) □ Não

Número do cartão de residente
estrangeiro, número I-94 ou número de
identificação do documento e tipo de
documento

Data em que o status foi Data em que você
concedido
entrou nos EUA

País de origem

Membros da família

Inclua seu cônjuge que mora na mesma casa. Inclua parentes que moram na mesma casa e que dependem de você ou de seu
cônjuge para pelo menos metade do sustento financeiro. Se precisar de mais espaço para escrever, anexe páginas adicionais.
Nome (sobrenome, nome,
nome do meio)

Parentesco

Data de
nascimento

Você
mesmo

Sim □

Não □

Cônjuge

Sim □

Não □

Outra
opção
(especificar)
Outra
opção
(especificar)

Número do Seguro Social
(se estiver solicitando MSPs)

Solicitando benefícios
do MSP?
`

Opcional

N/A
Opcional

N/A

Informações sobre a cobertura do Medicare
Você tem Medicare?
Você
mesmo

Sim □ Não □

Cônjuge

Sim □ Não □

Tipo de cobertura
Parte A
Parte B
Parte A
Parte B

Número Medicare

□
□
□
□

Outras informações sobre seguro saúde
(como benefícios de saúde de empregador, Medigap, Tricare, VA)

Segurado

Segurador

Tipo de seguro

Número da apólice

Renda
Indique qualquer renda que você ou seu cônjuge receba. Informe o valor da renda antes de quaisquer deduções, como
impostos ou prêmios de seguro. Os tipos de renda incluem, entre outros:

• Benefícios do Seguro Social
• Renda complementar do Seguro Social (SSI)
• Indenização por acidente ou doença do trabalho
• Benefícios para trabalhadores ferroviários
• Benefícios de aposentadoria do serviço público
Quem recebe essa renda?

• Assistência Pública
• Seguro desemprego
• Trabalho autônomo
• Benefícios para veteranos
• Pagamento de pensão alimentícia

Tipo de renda (por exemplo, de
empregador ou Seguro Social)

Qual é o valor?
$
$
$
$
$
$
$

• Salários de um emprego
• Renda de comissões
• Dividendos e juros
• Renda de aluguel
Com que frequência é
recebida? (semanalmente,
quinzenalmente,
mensalmente)

Ativos
Se você ou seu cônjuge tem bens, indique o tipo de bem, quem é o proprietário do bem e se o bem é propriedade
individual ou conjunta. Os ativos incluem, entre outros:
• Dinheiro
• Fundos mútuos
• Contas Individuais de Aposentadoria
• Conta corrente
• Títulos de poupança
(Individual Retirement Accounts, IRAs)
• Fundos funerários
• Conta poupança
• Ações
• Casas ou terrenos que você possui • Contas do mercado monetário
• Certificados de Depósito
(excluindo a residência principal)
(Certificates of Deposit, CD)
Tipo de ativo

Nome do(s) proprietário(s)

Propriedade
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta

Valor atual

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□

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Você ou seu cônjuge possui algum veículo (carro, caminhão, barco, motor home, motocicleta, camper e/ou trailer)?
Se a resposta for sim, liste abaixo e indique qual é seu veículo principal:
Nome do(s) proprietário(s)

Propriedade
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta

□
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□
□
□
□
□
□

Tipo de
veículo

Ano

Marca/Modelo

Valor

Valor devido

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$

$

$

$

$

Você e/ou seu cônjuge têm apólices de seguro vitalício com valor nominal combinado acima de US$ 1.500? Se a resposta for
sim, indique abaixo:
Precisa de ajuda
Valor
Pessoa segurada
Valor em dinheiro
Nome da seguradora/número da apólice para encontrar o
nominal
valor da apólice?
Sim □ Não □

$

$

Sim □ Não □

$

$

Leia com atenção antes de assinar
Eu entendo que:
• Devo notificar imediatamente qualquer mudança na minha situação à agência do Medicaid. Notificações
tardias podem causar benefícios incorretos.
• Minha situação está sujeita à verificação pela agência do Medicaid ou outras agências estaduais ou federais.
• A agência do Medicaid pode me pedir para comprovar se estou qualificado. A agência do Medicaid pode me
ajudar a obter a prova ou entrar em contato com outras pessoas ou agências para obtê-la.
• Ao enviar este formulário de inscrição, estou autorizando a agência estadual do Medicaid a entrar em contato
com minha seguradora de vida em meu nome.
• Ao solicitar e receber benefícios de assistência médica, cedo ao estado todos os direitos a qualquer suporte
médico e a quaisquer pagamentos de terceiros por assistência médica.
• Se eu for considerado qualificado para um Programa de Poupança Medicare, não estarei sujeito à recuperação
do espólio (estate recovery) por qualquer ajuda que eu receber para pagar meus prêmios, franquias ou
cosseguro do Medicare.
Você receberá um Aviso de Qualificação pelo correio após o processamento da sua solicitação. Se você não
concordar com aquilo a que se qualifica, poderá pedir um recurso. Leia o Aviso de Qualificação para encontrar
instruções de recurso específicas para cada pessoa de sua casa que solicitar cobertura, incluindo quantos dias você
tem para solicitar um recurso. Estas são informações importantes a serem consideradas ao solicitar um recurso:
Você pode pedir que alguém solicite ou participe do seu recurso, se desejar. Essa pessoa pode ser um amigo,
parente, advogado ou outro indivíduo. Ou você pode solicitar e participar do seu recurso por conta própria.
Para solicitar um recurso, ligue para 1-800-XXX-XXXX (TTY: (1-800-XXX-XXXX). Ou acesse
[medicaid.state.gov] para obter um formulário de recurso. Ou você pode escrever sua própria carta e enviá-la ou
trazê-la para nós no seguinte endereço: State Medicaid Agency, 321 Any Road, Any City, Any State 00100.
Declaração e assinaturas
Li e compreendi as informações contidas neste formulário de inscrição. Declaro, sob pena de perjúrio, que, segundo
meu conhecimento, as informações fornecidas neste formulário de inscrição são verdadeiras, corretas e completas.
Assinatura do solicitante/representante:

Data:

Assinatura do cônjuge (se aplicável):

Data:

Nome do representante:

Número de telefone do
representante:

Endereço postal do representante:

Endereço de e-mail do representante:

Relação com o
solicitante:

Você tem o direito de obter suas informações em um formato acessível, como letras grandes, Braille ou áudio.
Você também tem o direito de apresentar uma reclamação se achar que foi discriminado. Acesse
Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice ou ligue para 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para obter mais informações. Usuários de TTY podem ligar para 1-877-486-2048.

Opcional: (O fornecimento dessas informações não afetará a qualificação.)
VOCÊ MESMO: marque todas as opções que se aplicam
Se etnia hispânica/latina
□ Mexicano □ Mexicano-americano □ Chicano □ Porto-riquenho
Raça
□ Branco
□ Índio americano ou nativo do Alasca
□ Negro ou afro-americano □ Asiático indiano
□ Chinês
□ Coreano
□ Outro habitante das Ilhas do Pacífico

□ Cubano □ Outra opção____________

□ Filipino □ Vietnamita □ Guamês ou chamorro
□ Japonês □ Outro asiático □ Samoano
□ Nativo havaiano
□ Outra opção________________

Escolha uma resposta.
Sexo atribuído ao nascer (pode ser encontrado na sua certidão de nascimento)

□ Feminino □ Masculino □ Outra opção______________ □ Não tenho certeza □ Prefiro não responder

Gênero atual:

□ Feminino □ Masculino □ Feminino transgênero □ Masculino transgênero □ Um termo diferente_________
□ Não tenho certeza □ Prefiro não responder

Orientação sexual:

□ Bissexual □ Lésbica ou gay □ Heterossexual (não lésbica ou gay) □ Um termo diferente __________
□ Não tenho certeza □ Prefiro não responder

Opcional: (O fornecimento dessas informações não afetará a qualificação.)
CÔNJUGE: marque todas as opções que se aplicam
Se etnia hispânica/latina
□ Mexicano □ Mexicano-americano □ Chicano

□ Porto-riquenho □ Cubano □ Outra opção____________

Raça
□ Branco
□ Índio americano ou nativo do Alasca
□ Negro ou afro-americano □ Asiático indiano
□ Chinês
□ Coreano
□ Outro habitante das Ilhas do Pacífico

□ Filipino □ Vietnamita □ Guamês ou chamorro
□ Japonês □ Outro asiático □ Samoano
□ Nativo havaiano
□ Outra opção________________

Escolha uma resposta.
Sexo atribuído ao nascer (pode ser encontrado na sua certidão de nascimento)

□ Feminino □ Masculino □ Outra opção______________ □ Não tenho certeza □ Prefiro não responder

Gênero atual:

□ Feminino □ Masculino □ Feminino transgênero □ Masculino transgênero □ Um termo diferente_________
□ Não tenho certeza □ Prefiro não responder

Orientação sexual:

□ Bissexual □ Lésbica ou gay □ Heterossexual (não lésbica ou gay) □ Um termo diferente __________
□ Não tenho certeza □ Prefiro não responder