CMS-10891 Application for Medicare Savings Programs (MSP) (Russian

Инструкции по подаче заявления на участие в программе Medicare
Savings Program (MSP)
Используйте это заявление, чтобы узнать, имеете ли вы или вы и ваш супруг/супруга право на то, чтобы штат
оплачивал ваши страховые взносы и/или долю в распределении затрат по программе Medicare. Данное
заявление НЕ является заявлением на получение других льгот, таких как долгосрочные услуги и поддержка.
Если вы хотите подать заявление на покрытие других услуг по программе Medicaid или вам нужна помощь в
заполнении какой-либо части этой формы, обратитесь в местный офис программы Medicaid —
www.medicaid.gov/about-us/beneficiary-resources/index.html#statemenu
Существует три типа программ Medicare Savings Program (MSP):
Соответствующий требованиям получатель льгот по программе Medicare (Qualified Medicare
Beneficiary, QMB): штат оплачивает ваши страховые взносы по Части A и/или Части B программы Medicare и
долю в распределении затрат (франшизы, совместное страхование и доплаты). Если вы соответствуете
требованиям программы QMB, вы автоматически получаете право на участие в программе Extra Help для
оплаты расходов на лекарственное покрытие по Части D программы Medicare.
Определенные получатели льгот по программе Medicare с низким уровнем дохода (Specified LowIncome Beneficiary, SLMB): штат оплачивает ваши страховые взносы по Части B программы Medicare, и вы
автоматически получаете право на участие в программе Extra Help для оплаты расходов на лекарственное
обеспечение по Части D программы Medicare.
Соответствующее требованиям физическое лицо (Qualifying Individual, QI): штат оплачивает ваши
страховые взносы по Части B программы Medicare, и вы автоматически получаете право на участие в
программе Extra Help для оплаты расходов на лекарственное обеспечение по Части D программы Medicare.
Решение о том, соответствуете ли вы требованиям (и соответствует ли им ваш супруг(-а), если ваш супруг(-а)
тоже подает заявление), принимает штат. Если ваша кандидатура будет одобрена на участие в программе
MSP, ваши страховые взносы по Части B больше не будут вычитаться из ваших пенсионных пособий по
социальному обеспечению, пенсионных пособий для работников железнодорожного транспорта или
гражданских служащих, и вы автоматически будете зарегистрированы в программе Extra Help для оплаты
страховых взносов по Части D программы Medicare и доли в распределении затрат на покрываемые
рецептурные препараты. Обратитесь в офис программы Medicaid, если вы не зарегистрированы в программе
Extra Help.
Возмещение за счет имущества не распространяется на помощь, которую вы получаете для оплаты страховых
взносов или доли распределения затрат по программе Medicare. Это означает, что вам НЕ потребуется
возвращать средства, полученные в рамках программы Medicare Savings Program.

Документы, необходимые для подачи заявления
Для подтверждения некоторых сведений вам может потребоваться предоставить копии документов, в том
числе:
• Подтверждение дохода (например, пенсионное пособие или пособие по нетрудоспособности или
справка о заработной плате)
• Подтверждение наличия активов (например, выписки с банковского счета или полисы страхования
жизни)
• Подтверждение участия в программе Medicare

•

•

Для иностранных граждан — подтверждение соответствующего требованиям иммиграционного
статуса [например, грин-карта, паспорт или другие документы из Министерства национальной
безопасности (Department of Homeland Security)]
Подтверждение места вашего проживания (например, квитанция об оплате аренды, счет за
коммунальные услуги или удостоверение личности, выданное штатом)

Если вам требуется больше места для записей, приложите дополнительные страницы.

Способы подачи заявления
•
•
•
•
•

Заполните заявление онлайн на сайте ___________________
Отправьте это заявление на бумажном носителе по почте на адрес ____________
Отправьте это заявление по факсу на номер ____________
Посетите офис [state agency] по адресу ____________
Позвоните в [state agency] для получения помощи по телефону ____________

Сохраните копию заявления для себя.

Что будет дальше?
Ваше агентство по программе Medicaid рассмотрит ваше заявление. Вы должны получить ответ относительно
вашего права на участие в программе в течение 45 дней. Если вы не получите ответ в течение 45 дней,
свяжитесь с агентством по программе Medicaid.

При возникновении вопросов о программах Medicare Savings Program
По всем вопросам о программах Medicare Savings Program или ваших льготах по программе Medicare
обращайтесь в местную программу помощи по медицинскому страхованию штата (State Health Insurance
Assistance Program, SHIP). Информацию о них можно узнать, позвонив по телефону 877-839-2675 или посетив
веб-сайт www.shiphelp.org/.

Заявление на участие в программах
Medicare Savings Program
Личная информация

Заявитель — (укажите полное имя в соответствии с вашей картой Medicare)
Фамилия

Имя

Второе имя

Адрес проживания

Город

Штат

Почтовый
индекс

Почтовый адрес (если
отличается от адреса
проживания)

Город

Штат

Почтовый
индекс

Основной телефон:

Альтернативный телефон (необязательно):

Адрес эл. почты
(необязательно)

Семейное положение: Не женат/не замужем (холост/разведен
(-а)/вдовец (вдова)) □
Женат/замужем, живу с супругом(-ой) □
Женат/замужем, но живем отдельно друг
от друга □

Статус гражданства:
Вы гражданин(-ка) США?

□ Да □ Нет

Если «Нет», есть ли у вас соответствующий иммиграционный статус? □ Да (укажите ниже) □ Нет
Номер иностранца, номер I-94 или
Дата предоставления Дата вашего
Гражданином какой страны вы
идентификационный номер
статуса
въезда в США
являетесь?
документа и тип документа
Являетесь ли вы, ваш(-а) супруг(-а) или родитель(-ца) ветераном или действующим военнослужащим США? □ Да
□ Нет
Ваш супруг(-а) — гражданин(-ка) США (если ваш(-а) супруг(-а) также подает заявление на участие в MSP)? □ Да
□ Нет
Если «Нет», имеется ли соответствующий иммиграционный статус? □ Да (укажите ниже) □ Нет
Номер иностранца, номер I-94 или
Дата предоставления Дата вашего
Гражданином какой страны вы
идентификационный номер
статуса
въезда в США
являетесь?
документа и тип документа

Члены семьи

Включите своего(-ю) супруга(-у), проживающего(-ую) с вами в одном доме. Укажите родственников, живущих с
вами в одном доме и зависящих от вас или вашего(-й) супруга(-и) не менее чем на половину от его/ее финансового
обеспечения. Если вам требуется больше места для записей, приложите дополнительные страницы.
Кем
Подаете заявление на Номер социального страхования
Дата
Имя (фамилия, имя, второе имя) приходится
получение льгот по (при подаче заявления на участие
рождения
вам
в MSP)
программе MSP?
`
Вы
Да □
Нет □
Супруг(-а)
Другое
(укажите)

Да □

Нет □
Необязательно

Н/Д

Необязательно

Другое
(укажите)

Н/Д

Информация о покрытии по программе Medicare
У вас есть покрытие по
программе Medicare?
Вы

Да

□

Нет □

Супруг(а)

Да

□

Нет □

Тип покрытия
Часть А
Часть B
Часть А
Часть B

Номер Medicare

□
□
□
□

Другая информация о медицинском страховании
(например, работодатель, Medigap, Tricare, медицинское страхование по делам ветеранов)

Держатель полиса

Страховщик

Вид страхования

Номер полиса

Доход
Укажите все доходы, которые получаете вы или ваш(-а) супруг(-а). Укажите сумму дохода до удержания любых
вычетов, таких как налоги или страховые взносы. Виды доходов включают, в частности:

• Пособия по социальному обеспечению
• Дополнительное обеспечение (SSI)
• Компенсация работникам
• Льготы ветеранам
• Пенсионные пособия для
гражданских служащих

Кто получает этот доход?

•
•
•
•
•

Государственная помощь
Страхование по безработице
Самостоятельная занятость
Дивиденды и проценты
Выплата алиментов

Тип дохода (например, от
работодателя или
социального обеспечения)

• Заработная плата на работе
• Комиссионный доход
• Пособия для работников

Какая сумма?
$
$
$
$
$
$
$

железнодорожного транспорта

• Доход от аренды

Как часто получаете
доход? (еженедельно,
раз в две недели,
ежемесячно)

Активы
Если у вас или вашего(-й) супруга(-и) есть активы, укажите тип актива, кому он принадлежит и является ли он
индивидуальной или совместной собственностью. Активы включают, в частности:
• Наличные средства
• Паевые инвестиционные фонды
• Индивидуальные пенсионные счета (IRA)
• Расчетный счет
• Сберегательные облигации
• Средства на погребение
• Сберегательный счет • Акции
• Дома или земли, которыми вы владеете
• Счета денежного рынка • Депозитные сертификаты (CD)
(за исключением основного жилья)
Тип актива

Имя(-ена) владельца(-ев)

Собственность
Индивидуальная
Совместная
Индивидуальная
Совместная
Индивидуальная
Совместная
Индивидуальная
Совместная
Индивидуальная
Совместная
Индивидуальная
Совместная
Индивидуальная
Совместная
Индивидуальная
Совместная

Текущая стоимость
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

$
$
$
$
$
$
$
$

Есть ли у вас или вашего(-й) супруга(-и) какие-либо транспортные средства (автомобиль, грузовик, лодка, дом на
колесах, мотоцикл, автодом и/или прицеп)? Если «Да», заполните форму ниже и укажите, какое транспортное
средство является вашим основным:
Имя(-ена) владельца
(-ев)

Собственность
Индивидуальная
Совместная
Индивидуальная
Совместная
Индивидуальная
Совместная
Индивидуальная
Совместная

□
□
□
□
□
□
□
□

Тип
транспортно
го средства

Год

Марка/модель

Стоимость

Сумма
задолженности

$

$

$

$

$

$

$

$

Есть ли у вас и/или вашего(-й) супруга(-и) полис(-ы) пожизненного страхования на случай смерти номинальной
стоимостью более $1,500? Если «Да», укажите ниже:
Нужна помощь в
Название страховой компании/номер
Номинальна Фактическая
Застрахованное лицо
определении
я стоимость
стоимость
полиса
стоимости полиса?
Да □

Нет □

$

$

Да □

Нет □

$

$

Внимательно прочитайте перед подписанием
Я понимаю, что:
• Я должен(-на) немедленно сообщать агентству по программе Medicaid о любых изменениях в моей
ситуации. Несвоевременное сообщение может привести к получению неправильно оформленных
льгот.
• Мое положение подлежит проверке агентством по программе Medicaid или другими государственными
или федеральными органами.
• Агентство по программе Medicaid вправе попросить меня предъявить подтверждение соответствия
требованиям. Агентство по программе Medicaid может помочь мне получить подтверждение или
обратиться за его получением к другим лицам или агентствам.
• Подавая это заявление, я уполномочиваю государственное агентство по программе Medicaid
связаться от моего имени с компанией по страхованию жизни.
• Подавая запрос и получая льготы на медицинское обслуживание, я передаю штату все права на любую
медицинскую помощь и на любые платежи третьих лиц за медицинское обслуживание.
• Если меня признают соответствующим требованиям программы Medicare Savings Program, на мое
имущество не будет обращено взыскание за помощь в оплате страховых взносов, франшиз или
совместного страхования по программе Medicare.
После обработки вашего заявления вы получите по почте уведомление о праве на участие в программе. Если
вы не согласны с тем, на что вы имеете право, вы вправе подать апелляцию. Изучите ваше уведомление о
праве на участие в программе, чтобы найти инструкции по подаче апелляции для каждого члена вашей
семьи, подавшего заявление на страховое покрытие, в том числе информацию о сроках подачи апелляции.
Ниже приведена важная информация, которую следует учитывать при подаче апелляции.
При желании вы вправе поручить другому лицу подавать апелляцию от вашего имени или участвовать в ее
рассмотрении. Это может быть друг, родственник, адвокат или другое лицо. Или вы можете подать
апелляцию и принять в ней участие самостоятельно.
Чтобы подать запрос на апелляцию, позвоните нам по телефону 1-800-XXX-XXXX (линия TTY:
1-800-XXX-XXXX). Или зайдите на сайт [medicaid.state.gov], чтобы получить форму для подачи апелляции.
Вы также можете написать заявление самостоятельно и отправить или принести его нам по адресу: State
Medicaid Agency, 321 Any Road, Any City, Any State 00100.
Заявление и подписи
Я прочитал(-а) и понял(-а) информацию, содержащуюся в данном заявлении. Я заявляю, будучи
предупреждённым(-ой) об уголовной ответственности за предоставление заведомо ложных сведений, что
информация, предоставленная мной в этом заявлении, является правдивой, правильной и полной в меру
моих знаний и убеждений.
Подпись заявителя/представителя:

Дата:

Подпись супруга(-и) (если применимо):

Дата:

Имя представителя:

Номер телефона
представителя:

Кем приходится
заявителю:

Почтовый адрес представителя:

Адрес эл. почты представителя:

Вы имеете право получать информацию в доступном для вас формате, например, набранную крупным
шрифтом, шрифтом Брайля или в аудиоформате. У вас также есть право подать жалобу, если вы
считаете, что подверглись дискриминации. Посетите сайт Medicare.gov/about-us/accessibilitynondiscrimination-notice или позвоните по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), чтобы
получить дополнительную информацию. Пользователи TTY могут позвонить по телефону
1-877-486-2048.

Необязательно: (Предоставление этой информации не повлияет на право на участие в программе.)
ВЫ: отметьте все подходящие варианты
Если испаноязычная/латиноамериканская этническая принадлежность
□ Мексиканец(-ка) □ Мексиканский американец(-ка) □ Чикано/а □ Пуэрториканец(-ка)
□ Другое____________
Раса
□ Белые

□ Американские индейцы или □ Филиппинцы □ Вьетнамцы

коренные жители Аляски
□ Чернокожие или □ Азиатские индейцы
афроамериканцы
□ Китайцы
□ Коренные гавайцы
□ Другое________________

□ □ Кубинец(-ка)

□ Гуаманцы или чаморро

□ Японцы

□ Другие азиаты □ Самоанцы

□ Корейцы

□ Жители других островов Тихого океана

Выберите один ответ.
Пол, присвоенный при рождении (указан в свидетельстве о рождении)

□ Женский □ Мужской □ Другой______________ □ Не уверен(-а) □ Предпочитаю не отвечать

Текущий пол:

□ Женский □ Мужской □ Трансгендерная женщина □ Трансгендерный мужчина
□ Другое определение_________ □ Не уверен(-а) □ Предпочитаю не отвечать

Сексуальная ориентация:

□ Бисексуальная □ Лесбиянка или гей □ Натурал (не лесбиянка и не гей) □ Другое определение __________
□ Не уверен □ Предпочитаю не отвечать

Необязательно: (Предоставление этой информации не повлияет на право на участие в программе.)
СУПРУГ(-А): отметьте все подходящие варианты
Если испаноязычная/латиноамериканская этническая принадлежность
□ Мексиканец(-ка) □ Мексиканский американец(-ка) □ Чикано/а □ Пуэрториканец(-ка)
□ Другое____________
Раса
□ Белые

□ Американские индейцы или □ Филиппинцы □ Вьетнамцы
коренные жители Аляски

□ Чернокожие или □ Азиатские индейцы
афроамериканцы
□ Китайцы
□ Коренные гавайцы
□ Другое________________

□ Кубинец(-ка)

□ Гуаманцы или чаморро

□ Японцы

□ Другие азиаты □ Самоанцы

□ Корейцы

□ Жители других островов Тихого океана

Выберите один ответ.
Пол, присвоенный при рождении (указан в свидетельстве о рождении)

□ Женский □ Мужской □ Другой______________ □ Не уверен(-а) □ Предпочитаю не отвечать

Текущий пол:

□ Женский □ Мужской □ Трансгендерная женщина □ Трансгендерный мужчина
□ Другое определение_________ □ Не уверен(-а) □ Предпочитаю не отвечать

Сексуальная ориентация:

□ Бисексуальная □ Лесбиянка или гей □ Натурал (не лесбиянка и не гей) □ Другое определение __________
□ Не уверен □ Предпочитаю не отвечать